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一. 鴨嘴大夫9月4 日參加由陳忠純紀念促進醫病關係教育公益信託基金會、西園教學醫院主辦，月旦法學雜誌協辦的「九十九年度醫學倫理與法律的交錯與應用(六)─醫病糾紛的法律實務(一)訴訟法」研討會，報告「醫療鑑定與分級制度」。研討會請有幸到保險大師劉宗榮教授主持，並邀請台大、高大、交大的法學教授及地方法官主講及與談，尤其交大陳 誌雄教授為法界引進行政補償的概念，更彌足珍貴，可惜知音者寡；更可嘆的是私人財團法人為醫師舉辦的公益活動，捧場的醫師並不多，儘管鴨嘴大夫講得口沫橫飛，也不過只是孤芳自賞。 二. 智庫變成論壇，全聯會成立智庫的創意令人耳目一新，重用醫師法律人為醫界服務，學以致用，令人鼓舞歡欣，可惜最後卻又落入窟臼，外行領導內行了無新意。當年鴨嘴大夫曾提出先由小組(醫療立法、醫療糾紛、醫療保險)subspecialist中的一人專人提出研究報告，由小組成員先行通訊討論修訂，再由智庫委員會及法制委員會專家聯席就法律方面及實務方面討論，最後定案提到理事會，再加入大老們在行政方面，倫理方面，甚至政治運作方面的高見，最後自然面面俱到。可惜提議當場就被行政裁決掉，從此智庫委員會變成醫師論壇，機智問答，百花其鳴，結論又採多數決，置法理法學不顧，鴨嘴大夫英雄無用武之地，從此意興闌珊，不得不淡出江湖。 三. 法官的「防禦裁判」已逐漸發酵，如今法官判重叫好，判輕就會蒙上受賄、枉法等罪名，動不動就被載上「背離社會觀感、人民法感情」的大帽子，每個被告都不得不擇重判刑。如今「罪刑法定主義」已形同具文，公平正義總被嗤之以鼻，情況就像醫界的「防禦醫療」，自稱醫療改革者因一己遭遇，懷恨抹煞全部醫療體系的貢獻，以及眾多醫師良知良心的自省功夫，造成現代醫師只敢選擇沒有副作用，沒有風險性的「醫師安全」醫療行為，即使未必對病人是最好的醫療行為，也不敢用一生清譽打睹，只敢苟且偷安、苟延殘喘，病人安全就好，病治不好也無可奈何，甚至醫療生態丕變，今後的法院生態會如何劇變雖不得而知，但回到由人民丟石頭公審的時代不遠，恐亦非良民之福。 |
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二.What's Hot
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1.您問我答集/Q: 何時才知道尖頭濕疣病毒已經完全清除？ |
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Q: 何時才知道尖頭濕疣病毒已經完全清除？ 鴨嘴大夫您好，想麻煩您幾個問題，因為真的覺得相當困擾： 一. 上個月檢查發現外陰長尖頭濕疣，進一步做HPV基因定型晶片檢查，結果正常，那我是否以後再陸續追蹤外陰尖頭濕疣，長出電燒即可，不用再擔心子宮裡面的感染情形，因為病毒只潛伏在表潛層？ 二. 我想施打HPV疫苗，但是現在外陰出現尖頭濕疣，疫苗還可以預防6.11型病毒嗎？或者我該再電燒，等追蹤一段時間再施打？ 三. 上個月電燒後過兩週又有長出的情形，何時才知道已經病毒完全清除，需要追蹤多久？性行為時不使用保險套，是否會傳給另一半？ 非常感謝您的回答。 A:鴨嘴大夫回答: 一. HPV基因定型晶片檢查結果正常，是表示您目前沒有致癌的高危險HPV病毒（16.18型），與有無致尖頭濕疣低危險病毒（6.11型）無關。但定期子宮頸抹片檢查仍不可忽視，因為有致癌HPV病毒未必一定會長子宮頸癌，沒有致癌HPV病毒也未必就不會長子宮頸癌。至於外陰尖頭濕疣治療方式正如同您所述，無誤。 二. 建議待此次尖頭濕疣完全痊癒後再施打HPV疫苗，HPV疫苗雖可以預防6.11.16.18四型病毒，但對已發病尖頭濕疣無濟於事，照常可以復發，所以應如您所知的「該再電燒，等追蹤一段時間再施打」才對。 三. 臨床經驗發現若持續追蹤一個月以上沒有再發，就鮮少再有發作的機會，可能代表病毒已經完全清除，但注意治療白帶減少再發環境，以及發病期間使用保險套以避免乒乓球感染都很重要，若性行為時不使用保險套，一再感染病毒，當然病毒那有完全清除的可能，潛伏期一過不又再發了嗎？ 鴨嘴大夫 2010/9/6 |
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2.您問我答集/Q: 該如何判斷胎心音的正常與否？ |
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Q: 該如何判斷胎心音的正常與否？ 鴨嘴大夫您好: 一. 有關產婦待產時胎心音的變異性不好是要配合子宮收縮去看,但是學校老師及教科書均提到產婦宮縮時,正常的胎心音應當要有反應,如果遇到有產婦宮縮時,但胎心音如果有基準胎心音變異性小或差時,即有胎兒窘迫的可能性,但是臨床的學姊卻說有宮縮時但基準線的胎心音變異性不好是因為胎兒太大無法移動,或是臍帶壓迫導致胎兒血流不好,所以胎兒會自主的不動,因為可以減少氧氣的使用,且並不代表胎兒窘迫,但是臍帶壓迫不是會有胎兒缺氧的情況嗎? 二. 我在過去實習時也看過很多出生時臍帶繞頸的胎兒,雖沒有書上寫的變異性減速情形,但是均有胎心音基準線的變異性小或差的問題,到底我該如何判斷胎心音的正常與否？您可以建議有較容易幫助產房護士學習胎心音的書籍嗎? 產房新手! A:鴨嘴大夫To產房新手: 一. 應該說產婦待產時胎心音的變化，尤其是心跳減速必須配合子宮收縮去看，但是胎心音的變異性則與子宮收縮或胎動無關，變異性減少即可能代表缺氧和酸中毒，當然若再伴隨宮縮而出現期或不定型心跳減速，代表胎兒窘迫嚴重。所以學校老師所說的應解讀為平常就應該有胎心音變異性，子宮收縮時變異性應該更明顯，所以「如果遇到有產婦宮縮時，但胎心音如果仍有基準胎心音變異性小或差時,即有胎兒窘迫的可能性」。相對的您們臨床學姊的觀念不對，就是因為宮縮時會導致胎兒血流不好，胎兒自主神經才會調整心跳，以供應胎兒足夠氧氣，無法代償時，即顯示胎心音變異性小或差，當然代表胎兒窘迫，您的觀念是對的。 二. 您的實習經驗十分可貴，只要有胎心音基準線的變異性小或差的問題，應就要先讓產婦左側臥、供給氧氣，必要時馬上通知醫師處置，因為胎兒心率變異性是評估胎兒健康狀況很重要的指標。基準線變異性減少可能因為產婦服用安眠藥、止痛劑或副交感神經阻斷劑，也可能是1.胎兒熟睡 2.早產兒(<28w) 3.胎兒無腦畸形(無大腦皮質) 4.胎兒缺氧酸中毒 5.胎兒嚴重心博過速，不可等閒視之。總之，一位有警覺的助產人員要比空有學問，自作主張判讀的醫療輔助人員重要，不但無濟於事，危害生命出了醫療糾紛，更是証據確鑿。相關資訊網上俯拾皆是，不妨多上鴨嘴大夫網站，不時會翻譯一些最新的2010資訊，提供參考。 鴨嘴大夫 2010/9/6 備註：判讀標準 1.基準點（Baseline）：胎心音基準正常為每分鐘120-160跳。小於每分鐘120次稱為心搏過緩；大於每分鐘160次則是心搏過速。 2.變異性（Variability）：心跳的變異性每分鐘應在5-25次。 3.加速（Acceleration）：心跳加速，每分鐘應上升15次且持續15秒以上。 4.減速（Deceleration）：心跳減速，每分鐘若下降15次且持續15秒以上稱之。 (1).早期減速（Early deceleration）：減速的起始是在收縮起始的時候，心率在子宮收縮的尖峰逹到最低點。大都因胎頭受壓所致，通常只需改變母親姿勢。 (2).晚期減速（Late deceleration）：任何減速的最低點若發生在宮縮尖峰15秒之後就稱為晚期減速。導致胎盤血流減少的狀況都可能造成晚期減速，例如胎盤早期剝離、母親低血壓、子宮活性過高。晚期減速一定與顯著的胎兒缺氧相關。應改變母親姿勢，給予面部氧氣，增加靜脈輸液。 (3).不定型減速（Variable deceleration）：胎心音減速和子宮收縮的關係不一定。可能與子宮收縮期間暫時性臍帶壓迫、胎兒和母親周圍組織擠壓、或胎兒的一部分受壓迫的結果。可改變母親姿勢，給予面部氧氣，增加靜脈輸液、停止任何催產素滴注，並進行陰道檢查以排除臍帶脫垂的可能。 |
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胎心音變異性是什麼？990906
胎心音變異性是胎心率的正常不規則變化和波動性，在紀錄紙上顯示呈不規則的心跳而不非一平滑線條。基準胎心率每一分鐘時間應至少有10-15下的不同。這將導致紀錄上顯示為鋸齒狀，而不是一條平滑線條。變異性顯示為胎兒神經系統成熟且被視為是胎兒儲備能力fetal reserve的衡量。 短期的無變異性是危險不利的現象，而長期的無變異性化可能並無特別的意義，這兩個概念不要混淆。 l 胎心率基準線的短期變異性（心跳與心跳間），可能出現或不出現。 l 長期變異性為胎心率基準線的上下波動變化。在胎兒睡覺時可以看到長期變異性的減少，一般胎兒每20-40分週期會睡著。 長期變異性可以分為以下幾類： l 縮短變異性Decreased variability：最小變異性（心跳每分鐘0-5下變異）。 l 適度變異性Moderate variability：正常變異性（心跳每分鐘6-25 下變異）。 l 顯著變異性Marked variability:：跳躍式變異性（心跳每分鐘>25下變異）。
圖示：變異性減少（一段時間內心跳每分鐘變異性小於10下）
一個正常，健康的胎心音應具備平均或適度的變異性（即心跳每分鐘6-25下變異），變異性減少可能是壓力的一個指標的；變異性減少若伴隨持續「晚期性胎心音減速」或重複、嚴重且長時間的「不定型胎心音減速」時，則為特別危險的情況。 變異性減少可能發生在下列情況：缺氧和酸中毒，氧氣缺乏和酸性質集結在胎兒體內會抑制胎兒心臟和神經系統。 所有中樞神經系統抑製劑的藥物，包括毒品和麻醉劑都會抑制胎兒神經系統，通常情況下，隨著該藥物自嬰兒體內被排除，心跳變異性也會逐漸增加。 l 早產兒：早產兒的胎兒神經系統無法有效地控制心率。 l 胎兒睡覺（如上所述）。 胎心音變異性持續性的減少或沒有，被認為是一種不利的危險型式，胎兒需要立即分娩出來。
[摘譯自What Is Fetal Heart Rate Variability?/Fetal Monitoring and Fetal Heart Rate (FHR)Variations,CypressCollege,http://www.childbirths.com/cypress/fetalmonitoringetc.htm] |
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共襄盛舉，響應鴨嘴大夫愛心捐款
醫師鈞鑑： 日前承蒙 前輩醫師朋友介紹，您曾向高添富醫師電話諮詢有關醫療法律問題，希望此次諮詢對您多少有所助益，並預祝您早日解決問題，脫離困擾。 惟因您非本公司發行的「醫師風險管理電子報」醫師訂戶，依「使用者付費原則」，不能享有免費的法律諮詢或解釋，故僅此要請您共襄盛舉，響應本公司籌設的「見蘭愛心基金會」捐款運動，自由樂捐2000元，劃撥給本公司「愛心專戶」，並可由您指定受贈單位。隨函附上郵政劃撥單乙紙，本公司收到捐款後會開具發票証明寄回。 愛心基金專款專用，將由本公司依您指定，匯集後代轉捐給中山國小學童營養午餐，老人之家，創世紀植物人或流浪狗之家，定期並在鴨嘴大夫網站(www.drkao.com)公布收支明細，以示公聽。 在此 感謝您，發揮醫師愛心： -----共襄盛舉，回饋社會！ 達特高風險管理有限公司 董事長 高添富 醫師 敬上 年 月 日 附件一：達特高風險管理有限公司（見蘭愛心基金專戶）劃撥單乙張。 附件二：近期DRK醫師風險管理電子報乙份。 後記： 許多醫師精打細算，可惜沒有風險管理概念，鴨嘴大夫苦口婆心，精心打造了每月發行的「達特高醫師風險管理電子報」，只限醫師訂閱，以免教戰手冊流落市面，反而徒增醫師困擾。至今全國三萬九千名醫師中，幸好還有209名訂戶友誼支持，雖足夠應付印刷費及郵費，但仍不夠支出廣告宣傳品的開銷。其實鴨嘴大夫用意不僅在此，面對碰到醫療糾紛的醫師，身為第一個想到可以替他們指點迷津的不二人選，鴨嘴大夫可說是終日疲於奔命，應接不暇，但最令人擔憂的是「打電話服務就來」也沒什麼了不起，問題是不知對方來頭，若是病家假冒醫師來電諮詢，鴨嘴大夫也一五一十的據實回答，顯然不只是表錯情而已，所以鴨嘴大夫最痛恨的是出了醫療糾紛，竟叫護士小姐，或先生娘出面諮詢，還虧鴨嘴大夫好歹也是年輕的大老，還不是要放下門診病人親自回答？所以才規定只開放給電子報訂戶免費醫療法律諮詢，一來可以在電腦上建檔，資訊一目了然，不會有表錯情的尷尬，二來每次諮詢都有電腦記錄，有利追蹤，不需要醫師再從頭說起，節省時間，並明定建檔時間為一週，不開放給臨時報佛腳，出了醫療糾紛才要訂報，又馬上要即時諮詢者。 偏偏許多沒有風險管理觀念的醫師就是醫療糾紛特別多，不但要即時諮詢，甚至假日或半夜也用手機追蹤到鴨嘴大夫，要求急診諮詢。醫師本來就是婦人之仁，又是大老引見，不敢不應，更不能見死不救，問題是如此方便7-11，明年電子報一定會斷炊，面臨倒閉的命運，再加上根本無法驗証來電者的身份，鴨嘴大夫回答得每每實在戰戰競競，所以只好到郵局設一個愛心專戶，自即日起，凡非醫師訂戶已取得鴨嘴大夫電話諮詢回覆者，一律請他愛心捐款2000元給愛心專戶，專款專用，並由捐款者指定捐贈對象，包括：口學童營養午餐 口老人之家 口流浪狗之家 口創世紀基金會。收支將在鴨嘴大夫網站公佈明細，鴨嘴大夫並率先認捐72145元(2010/9/6上網訪客數)，以答謝十多年來上「鴨嘴大夫婦女健康醫療網」中的「流浪狗之家」之訪客，回應「愛心鈕---您按紐,我付錢」的愛狗網友的愛心支持。 所以自2010年9 月6 日起，凡非電子報醫師訂戶諮詢鴨嘴大夫者，一律都會收到本張愛心信函，並將朔及既往，將自電子報創刊(2010年1 月25日)以來曾諮詢過鴨嘴大夫有關醫療法律者，都將補寄一封愛心催告信給他。當然，只有已經訂閱者可以有豁免權，並希望很快就可以看到小小的愛心樂捐，能變成大愛之心，點點滴滴散佈在台灣的許多角落。 |
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