鴨嘴大夫部落格

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一.網主的話     二.What's Hot

三.即時醫訊     四.診療室手記

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一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

一.    中秋節過了,果然不出鴨嘴大夫所料,如同這三四十年來的慣例,除了一位病人外,鴨嘴大夫一樣都沒有拿到過經常來看病的親友的一盒中秋月餅回饋。許多親友優惠到鴨嘴大夫用成本價,甚至分文未收侍候,還倒貼付現,代出病理檢驗費、特別護士費,有時量身訂作代購醫藥用品還要自負盈虧,但無論鴨嘴大夫怎樣的屈躬卑謙優惠招待,都無法使親友心存一絲感謝,甚至還嗆言兄弟姐妹之間,還斤斤計較什麼?三四十年來,鴨嘴大夫鞠躬盡瘁即使分文未取,居然連送一盒中秋月餅慰勞都不值。甚至還有親友在外揚言,訴說鴨嘴大夫收費昂貴為富不仁。鴨嘴大夫徒勞無功,真希望她永遠不要生病,讓鴨嘴大夫樂得清閒一點,至少血壓不會飆高。

二.    尤其近幾年藥價隨水電逐年飆漲,特別是因為健保不打針,號稱鴨嘴大夫診所特色的針劑,要嘛已經漲了好幾波,要嘛根本快要買不到了,必須要高價大量囤貨。內憂外患之下,鴨嘴大夫只知以不變應萬變,三四十年來都不敢調價,尤其親友之間更不敢不維持優惠舊價,因為實在是受不了親友們理直氣壯的興師問罪,結果使得鴨嘴大夫門診看一個賠一個。例如說,病人凡來催經者,藥費、診療費加掛號費才五百元,十多年來還有親友都一直打八折習以為常。原以為親友無感,五年前有次調整恢復五百元收費,馬上勃然大怒興師問罪,好像鴨嘴大夫是土匪一樣乘人之危,顯然又非無感,但何忍鴨嘴大夫一直賠本看病?那有診所看病三四十年不漲價的?更那有病人看病還要求醫生要打折的?

三.    反正就是鴨嘴大夫賠本有理,調價無情,但至少一年一度的中秋節也送鴨嘴大夫一盒三百元的中秋月餅,慰藉感謝一下也罷,偏偏親友個個精打細算,連買個當地肉圓或魷魚羹聊表心意也捨不得,遑論中秋月餅?鴨嘴大夫只能暗中祝福,希望她們永保安康月經規則,永遠不要來找鴨嘴大夫看病催經,催個經除了肌肉注射一針黃體素外,還要給五天的服黃體素綻,結果收費比教學醫院的掛號費還要便宜,親友打了折仍然嫌貴,不打折就要興師問罪,父子騎驢,真不知鴨嘴大夫要如何兩面討好?不想鴨嘴大夫要付兩名護士,一名藥師的薪資,還要月繳近萬元的水電費,最近勞動局還行文催繳一位資深護士舊制需提撥的37萬退休金。鴨嘴大夫捉襟見肘,看來還不如把診所出租出去,當包租公算了,何患沒有中秋月餅可耗姑?

四.    這次去英國觀光,晚上與兩位博士兒子開家族會議。鴨嘴大夫又哀聲嘆氣舊事重提,老大不忍,闢頭就埋怨說已聽鴨嘴大夫抱怨了近二十年了的老問題,為什麼至今還無法解決?建議乾脆有魄力一點,大幅調整收費,全部一律要打折就打折不就結了?不過優柔寡斷的鴨嘴大夫面對許多至今不離不棄,更不會要求打折的死忠病人,實在不忍心輕易漲價,即使像用拋棄式針筒及頭皮針頭的靜脈注射,自198210月開業開始每針就是150元,維持至今2016年了仍一樣是始終如一150元,反正夠本就好。尤其見到少數老病人,有時還會自動自發去買個魷魚羹或米粉,或情人節送盒巧克力來慰勞鴨嘴大夫及醫護人員,如此感心,教鴨嘴如何忍心大幅調整價錢?

五.    不過話說回來,自費巿場有限,生死存亡關頭,為了苟延殘喘的鴨嘴大夫診所能夠再永續經營下去,下個月十月一日起鴨嘴大夫真的要開始小幅調整三四十年前所訂的收費檟準了。鴨嘴大夫只能期望親友不要生病,生病時在櫃台看到帳單時請息怒,口下留情不要再興師問罪,逼問護士有沒有打折?打了幾折了?畢竟看病又不是週年慶,那裡有打折的?但看病倒真的有不要錢的(掛號費不算),就是台灣的全民健保,就請她們移駕去看免費吃到飽的健保特約診所或醫學中心,不要再讓鴨嘴大夫左右為難,賠了夫人又折兵了吧。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 為甚麼要求術前一定要先抽凝血酶原時間?

2.您問我答集/Q: 這樣是正常的嗎?

3.您問我答集/Q: 想請問關於人工受孕的問題

4.您問我答集/Q: 請問這樣會再次受孕嗎?

5.您問我答集/Q: 請問懷孕應該是哪次造成的呢?

1.您問我答集/Q: 為甚麼要求術前一定要先抽凝血酶原時間?

Q: 為甚麼要求術前一定要先抽凝血酶原時間?

脊椎麻醉穿刺部位出血量不大,而且造成硬膜上血腫機會也不高,為甚麼有些醫院會要求術前一定要先抽PT凝血酶原時間,數值正常才能手術呢?

A:鴨嘴大夫回答:

就像手術前常規檢查也包括出血時間及凝固時間,若數值正常才能手術。反之若病人發生血液凝固的併發症,發現術前沒有作過這些檢查,醫護人員沒有盡到應注意能注意的善良管理人的義務,就要負業務過失的法律責任。

鴨嘴大夫 2016/9/19

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2.您問我答集/Q: 這樣是正常的嗎?

Q: 這樣是正常的嗎?

大約四天前突然感染陰道炎(很癢)(疑似是念珠菌感染),因為當時遇到放假,所以診所幾乎沒開,只能自行前往藥局買藥。買了口服藥(吃完後小便變成橘色的)及卡黴素停Canesten;兩天後才去診所看診,診所醫師開了藥膏及塞劑,使用之後白色的豆腐渣變成綠色,且量增加(但是不會癢),這樣是正常的嗎?

A:鴨嘴大夫回答:

您陰道炎自行前往藥局買藥,不知口服藥藥名,但知卡黴素停Canesten是治療念珠菌感染的,問題是藥師怎麼會診斷?至於診所醫師開了藥膏及塞劑後就不會癢了,應是有對症下藥了,至於白帶量增加有可能是栓藥混合白帶一齊帶出來吧。

鴨嘴大夫 2016/9/18

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3.您問我答集/Q: 想請問關於人工受孕的問題

Q: 想請問關於人工受孕的問題

鴨嘴大夫您好~想請問您關於人工受孕的問題~

9/13做人工植入精子(D15),植入後,生殖中心人員跟我說,看起來我的卵泡還沒有排出(R't:25*14, 22*14, 19*17.... ;L't: 36*33 ,25*15 .....) ,建議我1.隔天再植入一次或2.等待一小時後再追蹤一次卵泡情況。等一小時後,他說卵泡看起有變小..,應該是排出了 (R't:24*12, 21*13, 19*17....;L't: 19*33, 19/18....),建議我9/14晚上在開始吃黃體素。在植入過程中,因為我子宮後傾(曾經做輸卵管攝影角度沒喬好顯影劑注不進去),這次精子植入的過程中,快結束的時候,聽到醫師叫了一聲,看到有幾滴水花噴出,整個心都涼了..

一.    請問卵泡變小 = 排出嗎?

二.    我在D12D13的時候有吃..Cataflam 25mg 1#,請問是不是有可能因為這樣,所以我排卵比較慢,甚至也可能沒排?

三.    請問我這樣子宮後傾是不是有點嚴重?

四.    這樣這次人工受孕不知道還沒有希望...。謝謝您。

A:鴨嘴大夫回答:

您於9/13做人工植入精子(D15),植入後等一小時後,卵泡看起有變小,建議您自9/14晚上在開始吃黃體素。

一.    卵泡變小 = 排出。

二.    您在D12D13排卵前吃的1#Cataflam 25mg,非類固醇類抗發炎劑,懷孕用藥級數C,與您排卵比較慢,甚至可能沒排都私毫無關。

三.    您的子宮後傾到做輸卵管攝影時顯影劑注不進去,是有點嚴重。

四.    這次人工受孕應該仍有希望。

鴨嘴大夫 2016/9/18

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4.您問我答集/Q: 請問這樣會再次受孕嗎?

Q: 請問這樣會再次受孕嗎?

鴨鴨大夫,你好

我和老婆因為套子破掉導致懷孕,目前沒有生孕打算。於9/10號吃下RU486第一劑,可是在9/11號行房,未採取防護措施。請問這樣會再次受孕嗎?請鴨鴨大夫幫忙解惑。謝大夫,祝你事事順心。

A:鴨嘴大夫回答:

您們同意接受藥物流產,老婆於9/10號吃下RU486第一劑,因為第一劑RU486本身是抗黃體素的作用,而且目前仍是在懷孕狀態,所以即使在9/11號未採取防護行房,也絕對不會再次受孕,惟仍需依照醫囑,繼續進行服用第二劑最重要。

鴨嘴大夫 2016/9/19

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5.您問我答集/Q: 請問懷孕應該是哪次造成的呢?

Q: 請問懷孕應該是哪次造成的呢?

你好,我想請問一下:

我最後一次月經在3/29日來,前幾次的經期是12/281/312/27,分別在4/54/94/15有發生關係,請問懷孕應該是哪次造成的呢?

A:鴨嘴大夫回答:

您的月經經期在26~33天之間,受孕期(危險期)是在月經來的第八天至第廿二天之間,依您最後一次月經是3/29日,所以4/5~4/19為受孕期,所以4/54/94/15這三次都有可能造成懷孕,不過確切的受孕日必須透過測量妊妊娠囊的大小來推算。

鴨嘴大夫 2016/9/19

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

大多數生育應用軟體誤判受孕窗口

[鴨嘴大夫眉批]

現在有很多不孕症婦女,不用量基礎體溫或找醫師找排卵日,只要自己用一些智慧手機的應用軟體就可來來計算她的排卵日和受孕日,有的還會使用試紙,檢測尿中黃體生成激素的濃度來作補助計算排卵日,但是與醫師用陰道超音波的檢查,找出成熟的濾泡,再用破卵針來決定受孕日的方式,還是有相當的誤差。尤其是有的婦女本身腦下垂體分泌的黃體生成激素就不夠的話,怎麼會有辦法透過找出濃度激增的高峰日來預測排卵日,令人懷疑?而所謂的生育應用軟體,只不過是從月經的規律性,來計算出月經週期中平均可能受孕的時間,若本身月經就不準,或甚至經常不排卵,當然是更不可能找出最有利的受孕窗口,不明自喻。

本文研究發現,網站和應用軟體計算出的受孕窗口期間也各不相同,最短給予4天的窗口,最長12天。在所有的網站和應用軟體中,只有第14天都被包含在每一個受孕窗口,然而,總計,由78.8%的應用軟體,以及75.0%的網站都誤把排卵後的日子也作為受孕窗口的一部分。

美國婦產科醫學會的首席執行官Hal C. Lawrence 醫師,在媒體聲明中說:「研究表明,網路和基用軟體旨在幫助夫婦確認受孕窗口,一般都是不準確的,」,讓婦女知道,光依賴這些數字平台對他們可能無法有效,是很重要的。

根據一項新的研究,生育網站Fertility websites和智慧型手機應用軟體smartphone apps在如何計算一個婦女的受孕窗口fertile window方法各異,並有許多弄錯了。例如,78.8%的應用軟體,以及75.0%的網站把排卵後的日子,即使在婦女週期這部分發生受孕的可能性不大,也都包含作為受孕窗口fertile window的一部分。

「雖然為這個研究,我們假設了一個『完美的週期perfect cycle』,可以意味著在實際週期的內在變化,預測的受孕窗口可能會更不準確,」紐約市Weill Cornell醫學院婦產科學系的Robert Setton醫師和同事,66日在網上發表published online7月發行的婦產科期刊Obstetrics & Gynecology.論文。

研究者選擇了同時在AndroidiOS平台(總計33個應用軟體)最頂端的流行免費應用軟體,以及排名前20位的網站,使用「排卵日曆ovulation calendar」或「受孕日曆fertility calendar」名詞來搜索。他們登錄一個自11日開始,28天週期的月經,研究者計算排卵應該在115日發生,而受孕窗口從110日至115日。這估計來自於他們所描述的計算出受孕窗口的「金標準gold standard」,金標準係由Allen Wilcox和他的同事於1995年在新英格蘭醫學雜誌New England Journal of Medicine所描述者。只有一個網站和三個應用軟體預言一樣的受孕窗口,有些則得到完全果斷不同的結果,甚至某些日曆生育窗口fertility window早在第4天開始和有些晚到第21天。

網站和應用軟體的受孕窗口期間也各不相同,最短給予4天的窗口,最長12天。在所有的網站和應用軟體,只有第14天都被包含在每一個受孕窗口。然而,總計,通過應用軟體預測75%的受孕日fertile days落在「金標準」gold standard受孕窗口,與由應用軟體所預測的74%受孕日一樣。

並非所有的日曆都能確定排卵的日子,但日曆表確定的通常是準確的:80.0%(95%可信區間[CI]0.44 - 0.98)的網站和86.9%(95CI0.66 - 0.97)的應用軟體都選擇了第15天,Setton博士和他的同事並沒有公佈被調查的網站或應用軟體的名稱。

「由Setton博士的研究表明,旨在幫助夫婦確認受孕窗口的網路和應用軟體基礎,一般都是不準確的,」美國婦產科醫學會American College of Obstetricians and Gynecologists的首席執行官Hal C. Lawrence 醫師,在媒體聲明中說:「雖然Setton博士沒有研究這樣的臨床意義,讓婦女知道依賴這些數字平台對他們可能無法有效,是很重要的。」

由於夫妻有時必必須在受孕窗口開始之前禁慾,一個應用程序太早開始可能無法幫助一對夫婦增加他們的受孕機會,Setton博士和同事寫道:「參與者應該知道,大多數這些[應用軟體和網站]會給患者不準確的信息,病人應該審慎地相應。」

作者宣稱沒有相關財務關係。

婦產科雜誌期刊Obstet Gynecol. 2016年,12858-63Abstract

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[摘譯自Beth Skwarecki,「Most Fertility Apps Miscalculate the Fertile Window」,Medscape Medical News June 13, 2016Medscape OB/GYN & Women's Healthhttp://www.medscape.com/viewarticle/864691?nlid=106530_2043&src=WNL_mdplsnews_160617_mscpedit_obgy&uac=64803EN&spon=16&impID=1130142&faf=1.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

停經後出血可不是青春再現

最近鴨嘴大夫在門診,跟一位53歲的病人光月經或停經問題,盧了老半天都一直理不清。婦科醫師最大的毛病就是對病人的最後一次月經非問個水落石出不可,否則就無以為繼,因為事關懷孕、流產、外孕,懷孕用藥、催經、調經錯綜複雜,偏偏病人一直語焉不詳,一下子說她102 12月就沒有來月經了,一下子又說她斷斷續續,有時半年,有時七八個月沒來後又會來一點,問她到底月經有沒有超過一年沒有來,病人也搞不清楚。

是不是停經有重大關係

但是鴨嘴大夫的頭腦不但很清楚而且鐵面無私,要是月經一整年都沒有來,定義上就是表示進入停經期了,若停經期後再有出血,不論是半年八個月都不再是月經,而是令人聞風喪膽的「停經後出血」,蓋停經後出血最怕的就是子宮內膜癌,所以就必須要病人考慮做子宮內膜切片檢查。但是如果月經只是很亂,久久才來一次,那只是停經前的亂經現象,相當司空見慣,但也不能置之度外,蓋有時久久不來,一但一來就是血崩,血流如注毫不客氣,當然令患者面白心悸,元氣大衰。

解決的辦法也很簡單,就是不要讓月經慢太久不來,至少在兩三個月沒來的時候就要去找醫師用黃體素調經一下,如果月經還會催來,表示子宮內膜還沒有萎縮,更需要讓月經正常排出,以免子宮內膜增生過度;反之如果連續用黃體素催兩次月經都不會來,間接證明子宮內膜已經萎縮,就可順其自然,準迎接更年期的到來了。道理就是這麼簡單,若子宮內膜沒有萎縮,只是因為沒有排卵無法產生黃體素,若任子宮內膜細胞在無對抗的雌激素刺激下持續增生,總有增生過度的時候,所以必須要用黃體素來打破持續無對抗雌激素刺激的危機,讓月經正常的排泄出來,才是自然防癌之道。

停經後出血要作子宮內膜切片檢查

這樣盧了半天,鴨嘴大夫終於與病患得到一個共識就是,確定病人尚未停經,這段時間的不正常出血只是停經前後的亂經而已。所以鴨嘴大夫就義正詞嚴衛教病人說,在沒有正式停經一年之前,若月經兩三個月不來就要來調經,或是不到21天就來的月經也是無排卵的亂經,也要來調整免得造成血崩。當然若月經不來,如果連續催經兩次月經都不會再來,有可能是子宮內膜已經開始萎縮了,就不管它不催經了,直到滿12個月後就正式進入停經期。但之後即使有一滴或滴滴答答的少量出血,都表示是不正常的停經後出血,就要找醫師看診,安排做門診的子宮內膜切片,因為經驗裡,鴨嘴大夫至少發現其中有十分之一的病人,病理檢查報告有子宮內膜癌的現象,或少數呈現良性的子宮內膜增生過度,而必須採用三個月的黃體素治療及定期陰道超音波的子宮內膜厚度追蹤。

子宮內膜癌有逐漸增加的趨勢

目前所知,子宮內膜癌是在西方世界中最常見的婦科惡性腫瘤,由於濫用雌激素的藥安問題嚴重,在台灣也有逐漸增加的趨勢,另外就是對不排卵或停經後亂經造成的子宮內膜增生症的漠視與誤解,因為子宮內膜增生症正是子宮內膜癌的前身。在英國,子宮內膜癌的8617新病例,在2012年登記子宮內膜增生的發生率估計為比子宮內膜癌高至少三倍,如果不進行治療它可以發展為癌症。子宮內膜增生最常見的表現是子宮異常出血,這包括月經出血,經間期出血,不規則出血,賀爾蒙替代療法和停經後出血不定期出血。[Royal College of Obstetricians and Gynaecologists ,「Endometrial Hyperplasia, Management of (Green-top Guideline No. 67)」,Published: 26/02/2016 https://goo.gl/QyjoCw ]

藥安問題比食安問題可怕

所以到底病人的月經怎麼來,來不來,都還是有很大的學問,不要以為月經沒來就是停經,要嘛順其不自然以為自然,造成子宮內膜增生過度或提早更年期老化,要嘛為了永保青春私下自購雌激素濫吃,或是誤吃了亂加雌激素的健康食品,更是造成子宮內膜癌症激增的原因,中年婦女不可不慎。

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