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一.網主的話     二.What's Hot

三.即時醫訊     四.診療室手記

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一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

[非法之見]自己看不懂也要告的民粹文化

一.    時報周刊2073期報導:「眼藥水標示不清,長庚衰遭烏龍,超過期10年拖累。」文中說有一位77歲建築師,對長庚醫院開給他的眼藥水的到期日標示Exp Dates 200704(如下左圖所示),認為已過期十年,十分不滿,所以請教律師如何處理,同時向報周刊爆料。經廠商解釋,Exp Dates200704是指到期日為20207 4 日,大家才恍然大悟。時報週刊記者為了印證,也到藥局買到一瓶到期日標示為200730(如下左圖所示),藥師內行人立馬告知,意指到期日是2020730日,簡單明瞭,那有什麼混淆之嫌?

               
        200704=2007
4月或200704?  200730=200730?

二.    經過溝通之後當事人應該了解只是自己解讀錯誤,虛驚一場哈哈大笑自我解嘲也就罷了。事實上堂堂一個建築師也應該知道Exp Dates200704Exp Dates是指過期日期(年月日),那就不可能是指20074 月,何況2007年更不可能會有04 日的吧,腦筋一轉自己就知道只是自己嚇自己,額手稱慶已足。畢竟隔行如隔山,不過是一場誤會,經過專家解釋後也應該釋然了,又沒有受了什麼實質傷害,但是這位張姓老人居然完全不能接受,還要到地檢署提告長庚業務組,追究業務相關疏失責任,甚至不排除一併提出民事求償。

三.    其實追根究底,根本只是當事人自己誤會,解讀錯誤讓長庚背黑鍋冤枉被爆料,無端形象受損的也只有長庚醫院,無妄之災還不夠衰嘛,已是情何以堪?溝通之後,當事人居然還堅持要控告長庚醫院業務過失,說這不是誣告,什麼是誣告?講來講去還不是為了看能不能夠趁機發一筆橫財,大概是受了驚希望長庚醫院拿一筆精神慰撫金來替他收驚吧!趁長庚今年流年不利,正好落井下石。

四.    自己搞不懂的事就要提告,不會開船嫌江彎,不過浪費司法資源而已,法律沒念通法條看不懂,就說恐龍法官在烏龍判決?台灣這種「通通都是別人的錯」的民粹文化,實在令醫界人士心驚肉跳,無所適從。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 我是子宮外孕嗎?

1.您問我答集/Q: 我是子宮外孕嗎?

Q: 我是子宮外孕嗎?

最後一次月經是97日,1011日自己驗孕証實懷孕,但18號下體出血到醫院求助,但照不到胚囊,大約一星期後就停止流血,一直也有檢查也照不到。三日前,醫院照陰超發現卵巢有陰影,隨即做腹腔手術,但發現只是水泡,醫生亦做了清宮,將組織化驗看自有沒有胚囊在內,17號才出結果,我想問問,那我是子宮外孕嗎?

11/13

A:鴨嘴大夫回答:

您最後一次月經是97日,1011日驗孕証實懷孕。18號出血,時為妊娠第五週又六天,但照不到胚囊,有可能是萎縮性受精卵或子宮外孕。但一直到11/10,時為妊娠第九週又一天,照陰超發現卵巢有陰影隨即做腹腔手術,但並沒有發現輸卵管或腹腔內有子宮外孕,推想應是萎縮性受精卵,胚胎沒有成長的可能性大,何況輸卵管妊娠(子宮外孕)也不可能到妊娠九週了輸卵管仍不破裂者。所以醫生做了清宮手術,就是要治療萎縮性受精卵的妊娠,不過最後確診還是要看病理組織化驗的結果,只要有胚囊組織在內,更可以確信不是子宮外孕。

鴨嘴大夫 2017/11/19

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

美國五個主要死亡原因:是否可以預防?

[鴨嘴大夫眉批]

2010年和2014年美國五個主要死亡的原因為心臟疾病,癌症,腦血管疾病,慢性下呼吸道疾病,意外傷害(意外)。

2016630日的國家生命統計報告代表了2014年美國死亡率的最終結論,每10萬人中724.6例死亡的總死亡率創下了創記錄的歷史最低記錄,自2013年以來,死亡率下降了1%,死亡的平均年齡是78.8歲,自2012年以來沒有改變,但是,黑人和西班牙裔男子和婦女的預期壽命有顯著的提高。死亡率也在很年輕和很老的人中下降,而年輕人和中年人的死亡率略有增加。

2010年至2014年期間,由三種主要死亡原因(心臟病,癌症和中風)引起的可預防死亡數量下降,而意外傷害造成的死亡數量有所增加,來自跌倒和處方和非法藥物同時過量的增加是造成意外傷害增加的主要原因,同時,來自哮喘,支氣管炎,肺氣腫和其他慢性下呼吸道疾病的潛在可預防的死亡,則保持穩定。

心臟病,癌症,慢性下呼吸道疾病,中風和非故意傷害的總死亡率從2010年到2014年增加,與人口增長相稱,但心臟病,癌症和中風的增長速度比人口增長慢。心臟病的死亡率增加為6%,癌症為4%,中風為4%,慢性肺和呼吸道疾病的死亡率增加為8%。因此,研究人員計算出,可預防的癌症死亡率下降了25%,中風患者的死亡率降低了11%,心臟病患者降低了4%。慢性下呼吸道疾病患者也下降1%,但無統計學意義,與此同時,意外傷害的死亡人數增加了23%。總而言之,所有這些原因導致的死亡佔2014年所有死亡的63%,比2010年減少2.3%。

作者將癌症死亡的下降歸因於預防,早期檢測和治療。 他們歸因於心臟病和中風的死亡率下降,改善了護理質量,降低了危險因素,包括增加對高血壓患者的血壓控制。然而,一些風險因素仍然普遍存在,例如肥胖症,其導致慢性下呼吸道疾病,心臟病,癌症和腦血管疾病。 此外,儘管吸煙和其他煙草使用的下降導致與煙草相關的死亡人數下降,但在201416.8%的美國成年人仍然吸煙。

目前的研究表明,一般來說,可預防的死亡正在下降,但仍有許多工作要做,特別是在預防藥物過量drug overdose和跌倒falls的死亡率方面。在這些領域的投資,將有助於降低美國早期死亡的總體風險。

臨床背景

當在忙碌的住院或門診醫療業務中看到病人時,肯定很容易錯過大局Big Picture,然而,全國趨勢確實對當地社區和個體患者有影響。Kochanek及其同事在2016630日的國家生命統計報告National Vital Statistics Reports中提供了關於美國國家死亡率統計數據的重點。

該報告代表了2014年美國死亡率的最終結論,每10萬人中724.6例死亡的總死亡率創下了創記錄的歷史最低記錄,自2013年以來,死亡率下降了1%。死亡的平均年齡是78.8歲,自2012年以來沒有改變,但是,黑人和西班牙裔男子和婦女的預期壽命有顯著的提高。死亡率也在很年輕和很老的人中下降,而年輕人和中年人的死亡率略有增加。

死亡的主要原因與前幾年相同。García和同事目前的研究評估,如果所有50個州都能夠複製全國五個主要死因最低死亡率,可以解救許多生命。

研究概要和觀點

研究人員在1118日發病率和死亡率週報Morbidity and Mortality Weekly Report.發表的一篇文章中報告說,2010年至2014年期間,由三種主要死亡原因(心臟病,癌症和中風)引起的可預防死亡數量下降,而意外傷害unintentional injuries造成的死亡數量有所增加。

來自跌倒和處方和非法藥物同時過量的增加是造成意外傷害增加的主要原因,同時,來自哮喘asthma,,支氣管炎,肺氣腫和其他慢性下呼吸道疾病的潛在可預防的死亡,保持穩定。

然而,這些原因中的每一種的死亡率在地理上不同,取決於健康的社會決定因素,衛生服務的獲取和使用以及公共衛生努力。來自所有五種主要原因的死亡,在美國東南部最高。

「公共衛生官員可以使用觀察到的減少作為改善人口健康的基準,同時使用觀察到的增加,直接針對性的努力,以減少可能可預防的死亡人數,」來自佐治亞州,亞特蘭大,疾病控制和預防中心的監測,流行病學和實驗室服務中心Center for Surveillance, Epidemiology and Laboratory Services的公共衛生博士Macarena C.García,和同事在報告中寫道。

「具體來說,鑑於從意外傷害而增加潛在可預防死亡的報告,這些研究結果可能有助於選擇和實施循證干預措施evidence-based interventions,以防止死亡,例如跌倒和藥物過量,基於流行病學負擔。」

García博士和同事分析了國家生命統計系統的死亡率數據,使用與2010年分析中使用的模型相同的模型進行比較。

心臟病,癌症,慢性下呼吸道疾病,中風和非故意傷害的總死亡率從2010年到2014年增加,與人口增長相稱,但心臟病,癌症和中風的增長速度比人口增長慢。

心臟病的死亡率增加為6%,癌症為4%,中風為4%,慢性肺和呼吸道疾病的死亡率增加為8%。作者寫道:「這些增加比人口增長所預期的增長要小,特別是在這一時期,老年人群的人口規模增長。」

因此,研究人員計算出,可預防的癌症死亡率下降了25%(從84,443降至63,209),中風患者的死亡率降低了11%(從16,973降至15,175),心臟病患者降低了4%(從91,757降至87,950)。慢性下呼吸道疾病患者也下降1%(從28,831例降至29,232例),但無統計學意義。與此同時,意外傷害的死亡人數增加了23%(從36,836人增加到45,331人)。

總而言之,所有這些原因導致的死亡佔2014年所有死亡的63%,比2010年減少2.3%。

作者將癌症死亡的下降歸因於預防,早期檢測和治療。他們歸因於心臟病和中風的死亡率下降,改善了護理質量,降低了危險因素,包括增加對高血壓患者的血壓控制。

然而,一些風險因素仍然普遍存在,例如肥胖症,其導致的慢性下呼吸道疾病,心臟病,癌症和腦血管疾病。 此外,儘管吸煙和其他煙草使用的下降導致與煙草相關的死亡人數下降,但在2014年,16.8%的美國成年人仍然吸煙。

「執行循證煙草控制干預措施evidence-based tobacco control interventions,包括提高煙草製品價格,實施和執行全面無菸法律comprehensive smoke-free laws,媒體宣傳活動,以及進入被證明了的資源(例如戒菸線路)以幫助人們戒菸。」作者報告。

「減少藥物過量的國家行動的例子,包括開發或加強處方藥物監測計劃prescription drug monitoring programs,採用臨床處方指南,增加獲得藥物輔助治療阿片類opioid使用障礙,和納洛酮naloxone逆轉阿片類藥物相關中毒。」作者補充。

本報告的限制性包括使用2010年數據的基準benchmark,這些數據依賴於每個條件下死亡率最低的州;如果一個人從一個「轉移」另一個原因類別cause category,可預防的死亡preventable deaths不一定是獨立的;以及事實上這些原因是複雜和多樣的,所以並非特定整體類別中的每個人都可能實際上有可預防的死亡。

疾病控制和預防中心Centers for Disease Control and Prevention資助了研究。作者沒有披露任何相關的財務關係。

發病率和死亡率週報Morb Mortal Wkly Rep2016; 651245-1255

研究亮點

研究人員使用美國人口普查US Census和疾病控制和預防中心Centers for Disease Control and Prevention數據庫來評估他們的研究問題。他們專注於80歲之前的成人死亡,導致死亡的五個主要原因。

2008年至2010年期間,來自三個州的平均死亡率平均為每個個體死亡原因的理想死亡率研究人員為這些疾病中的其餘各州創造了平均死亡率mean mortality rate,理想率ideal rate和較高的比率higher rate之間的差異,被認為是可預防死亡率the rate of preventable death

研究人員比較了2010年的可預防死亡率與2014年的死亡率:

2010年和2014年五個主要死亡的原因如下:心臟疾病,癌症,腦血管疾病,慢性下呼吸道疾病,意外傷害(意外)。

同時,2014年這五個死亡原因佔死亡病例的63%,與2010年相比下降了2.3%。2014年的其次五個最常見死亡原因中,死亡率僅佔所有死亡病例的12%。

由於整個人口老齡化,從2010年到2014年,死亡的最高死亡率的總死亡率overall rate of death增加,但年齡調整的死亡率,在同一時期,除了意外傷害unintentional injury以外的每個個別原因都下降。

2014年,心臟病的可預防死亡率為30%,癌症和意外傷害的死亡率分別為15%和43%,慢性下呼吸道疾病和腦血管疾病的可預防死亡率分別為36%和28%。

在比較2014年和2010年的數據時,可預防死亡下降了25%。這種差異的大部分是由於降低了肺癌死亡率的風險。

以類似的方式,在比較2014年和2010年的統計數據中,可預防死亡率分別下降了11%和4%。慢性下呼吸道疾病的可預防死亡率是穩定的,從意外傷害unintentional injury導致的死亡率增加,主要是由於藥物過量的比例較高,和由跌倒引起的死亡所致。

一般來說,美國東南部的可預防死亡率最高,而美國西北的可預防死亡率最低。

臨床意義

2014年美國每10萬人口的總死亡數為724.6例,創歷史最低記錄。死亡的平均年齡是78.8歲,自2012年以來沒有改變。然而,黑人和西班牙裔男子和婦女的預期壽命有顯著的提高。死亡率也在很年輕和非常老的人中下降。

García及其同事目前的研究表明,20102014年間大多數主要死亡原因的可預防死亡下降,但在此期間,由意外傷害的可預防死亡增加。

對醫療團隊的影響:目前的研究表明,一般來說,可預防的死亡正在下降,但仍有許多工作要做,特別是在預防藥物過量drug overdose和跌倒falls的死亡率方面。在這些領域的投資,將有助於降低美國早期死亡的總體風險。

[摘譯自Tara Haelle,「Five Leading Causes of Death: Are They Preventable? 」,CME Author: Charles P. Vega, MDMedscape Education Clinical BriefsTuesday, January 10, 2017http://www.medscape.org/viewarticle/873021?nlid=111793_2707&src=wnl_cmemp_170109_mscpedu_obgy&impID=1269378&faf=1.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

小病看小醫生大醫院不會治療陰道滴蟲感染

病人說她一整年都是在黴菌感染,都不會好,遍訪各大名醫都束手無策,鴨嘴大夫根本不信邪,先怪病人說一定是醫師有叫她回診,病人自己覺得不癢了就不再覆診,因而才沒有斷根。病人都抗議是醫師看過兩次,每次給了三天陰道塞劑,就說不必回診了…,鴨嘴大夫只好陪著笑說,大醫院大醫生是不看小病的!

白帶怎麼可能治不好

事實上不可能一整年白帶都是黴菌感染,病原菌形形色色:細菌、披衣菌、淋菌、黴菌、滴蟲,光細菌就有化膿菌,厭氣菌一大堆,怎麼可能只從一而終?何況冬天連香港腳都不藥而癒了,陰道還會長黴菌?更是絕無僅有,除非病人本身是孕婦或糖尿病患者,長期使用口服避孕藥,或最近感冒吃不少抗生素者,才會在冬天發生黴菌感染,其實病例少之又少。

而且自費治療白帶,鴨嘴大夫除堅持一個療程至少要塞足14天陰道片外,還規定治療期間,性行為時老公一定要戴保險套,而且月經來的時候病情會加重更需要繼續塞藥不可中斷,否則前功盡棄,月經過後從新起算…,如此精心對抗細心運作,白帶又不是絕症,怎麼可能治不好?

白帶就像感冒流鼻水

陰道發炎什麼時候才需要看醫師也有一套標準,必須病人白帶多到流出外面來,有味道,或是外陰會癢,甚至會痛才需要看醫生,不需要疑神疑鬼,捉風捕影,稍有不適就風聲鶴淚,有時先用外用藥膏自療,不痛不癢了就不必看醫生了。其實白帶就像感冒流鼻水一樣,跟自己的免疫力有關係,經常熬夜,工作太累的人,當然容易有白帶,不過好好的治療一個療程,無堅不摧無戰不克,白帶又不是癌症,怎麼可能會治不好呢?

問題是許多病人一有分泌物,都是先去藥房買藥,只要告知陰道搔癢,藥師直覺反應100%都是給抗黴菌的藥片塞塞看,真相是大概也只有三成的機會瞎貓碰到死老鼠治好了。所以七成的病人只好又跑到大醫院去看白帶,掛到一百號等了三小時,看不到三分鐘沒有回過神來,就被請出看診室去樓下領藥去了。

大醫師不看小白帶

其實病人有所不知,大醫院的大醫師每天開腹切子宮剖腹接生,開刀都開得血肉模糊不亦樂乎,那有閒情逸致去看這種小白帶,最多都是用肉眼目測白帶法,不必用顯微鏡濕片看白帶,更不必細菌培養就可以立馬診斷,雖不中亦不遠矣!反正白帶黃綠色像鼻涕一樣的就是細菌,像衛生紙片一樣一片片的塊狀白帶就是黴菌,泡沫狀惡臭的白帶就是滴蟲感染。

加上健保規定一大堆,朝令夕改鴨嘴大夫從來沒有搞懂過,什麼給口服藥吃就不能給太多陰道片,給了陰道片就不能給藥膏,大醫師心有餘也愛莫能助。問題是大醫師日理萬刀,要他耐心研判白帶,簡直是大材小用,給病人幾片塞劑對症下藥,忍耐看過兩次就叫病人以後不必來了,下次有癢再來就醫再說就是了。

大醫院不會治療滴蟲感染

白帶目測法在大醫師法眼中,診斷至少也是八九不離十,只是健保規定限制太多療程不夠,是治不全而不是治不好。只是依鴨嘴大夫的經驗,一個月偶而也會在用顯微鏡檢查白帶時,意外發現活潑亂竄索來索去的陰道鞭毛滴蟲,病人看了莫不毛骨悚然,其實是放大一百倍在嚇人,不過病人看了,教她打針吃藥塞藥擦藥膏不但都服服帖帖,連叫她老公配合治療以免乒乓球感染,也言聽計從不吭一聲。重點不是會動的滴蟲把病人嚇呆了,而是這次白帶在大醫院怎麼一直都看不好,原來就是這種不常見的陰道滴蟲感染在作崇,土法煉鋼的肉眼鑑定那敵一百倍顯微鏡的探索一目了然?難怪說大醫院的大醫師不會治療滴蟲感染,也是情有可原。

好漢不提當年勇

想當年1983年鴨嘴大夫在長庚主治醫師,號稱當紅炸子雞灸手可熱時,一個月醫師指定費PF可高逹四百萬(納入科內pooling。鴨嘴大夫只領十七萬,已用不完了),顯然比當時日本歸國的主任一百萬營業額高太多了,難怪一直被當作眼中釘一再被排擠,最後才不得不出來開業,也是騫翁失馬。話說當年最高記錄一個月可以接生100名,每個禮拜開刀日都要開五六台的剖腹生產,同時開放兩台開刀房輪流跳台,最高記錄有次廿四小時之內,破紀錄親手開了14台剖腹生產,至今仍有開刀記錄複印本留底,準備申請金氏記錄,信不信由您。

此外每天都在忙著開腹切子宮,開卵巢瘤,另外還專門負責先天性畸形的研究,曾經做過將近十個無陰道症的人工陰道手術,遠近聞名。當年還師承陳庵君老師最擅長的LV級的陰道大整形手術,讓婦女如入無人之境的陰道恢復回沒有生過時的原形,令老公三分鐘內兵敗如山倒,更是名燥一時。

分級診療,避免大材小用

可嘆1995年健保元年開始之後,鴨嘴大夫就開始沒有刀可開,沒生可接,慢慢轉而看白帶看亂經,當年都是大刀揮舞日進斗金,現在只能看白帶這種小病就像感冒一樣,由奢入儉難,其實是很挫折很委屈的。

更可笑的是鴨嘴大夫好不容易自我調適,已經可以接受小醫師看小病了,把白帶當成主業來專心治療,加強突破病人治療盲點,衛教病人給予心理建設。可嘆白帶的病人還要去大醫院騷擾心不在此的大醫師,結果是兩敗俱傷,徒浪費健保醫療資源,所以小病還是要看小診所的小醫師,至少可以對症下藥藥到病除,「分級轉診」並不是空口說白話的。

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