鴨嘴大夫部落格

凡上網每第5000名網友，鴨嘴大夫要贈送鴨嘴大夫親筆簽名的鉅作「醫師私房話---醫師如何面對醫療糾紛」或「醫療糾紛與醫師風險管理」乙本，二選一。幸運網友請列印首頁並註明尊姓大名,來函或親自到鴨嘴大夫診所領取拍照留念，謝謝捧場，請大家告訴大家!

本站內容簡介

(Since 1996)

一.網主的話     二.What's Hot

一.網主的話（歷史回顧請到「網主語錄」）

一.  自燦爛回歸平靜,鴨嘴大夫博士想要回歸婦產科的醫療業務,把重心放在門診,加強服務。畢竟經濟不景氣之下,鴨嘴大夫的自費門診作業也受到不少波及,有的病人還坦率向鴨嘴大夫告白:「我明天起失業了,可能不能再來看診了」,令人無限唏噓.無言以對。

二.  沒有錢看不起病的自費門診,不是鴨嘴大夫自嗚清高,實在是用全民健保重重限制下的治療用藥方式,鴨嘴大夫保証基層醫療的病人,病不會好,為了至少留下一個最後轉圜餘地給舊識病人,中流抵柱,唐吉訶德的鴨嘴大夫仍要苦撐下去。

三.  可嘆的是全民健保局亂撒銀子也就算了,主管機關還要利用各種公權力壓縮自費門診醫師的空間與權益,不想想自費門診的基層醫師每年為危急存亡的健保財務省下多少千萬或上億的健保給付?看到衛生署的醫療傷害救濟法草案中居然還有這樣一條條款曰:「第五條:有下列各款情事之一者，不得申請救濟︰五、未加入全民健康保險特約之醫療機構。」,官僚心態畢露無餘,逼得全國基層醫師大家都要下海去分食健保總額,於公於私有何好處?

四.  鴨嘴大夫接到一通詐騙電話說是台大醫院總務科陳小姐,來電詢問有否委託某位李先生來申請住院証明云云,然後很熱心的說因為怕該歹徒再去別家醫院故重施故技,可能要假冒申請保險給付云云.所以主動要請駐警詢問詳情,替鴨嘴大夫解決問題。鴨嘴大夫婉拒後,自己打給台大醫院總機詢問,專線小姐馬上回應証實是詐騙電話,主要就是詐騙集團要問出您更多的個資,以繼續行騙。

五.  星期一上午台大醫院住院部小姐業務繁瑣,駐警日理萬機,誰會管您一個申請醫療証明的小事,所以鴨嘴大夫跳過問她們的確認電話號碼,直接打104問出台大醫院電話號碼,一通電話馬上水落石出,何況要用冒名申請保險醫療給付事件來騙一位醫學士+法學碩士+保險法博士,找錯人了吧!

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二.What's Hot
（歷史回顧請到「What's Cool」 ／相關文章請參閱婦女健康醫療網 或醫事法學教室）

1.您問我答集/Q: 血量多寡跟有沒有流產成功有無關係?

2.您問我答集/Q: 卵子老化造成受精卵品質不佳無法發育

3.您問我答集/Q: 妊娠第九週超音波仍聽不到心跳

4.您問我答集/Q: 為什麼會有咖啡色分泌物呢? 

5.您問我答集/Q: 請問受孕的機率大嗎？

1.您問我答集/Q: 血量多寡跟有沒有流產成功有無關係?

Q: 血量多寡跟有沒有流產成功有無關係?

醫生您好:久仰大名!有問題需要請您解惑,煩請您撥冗回答,謝謝.

醫生檢查我胚胎大約34天左右,6/16在診所吃第一次藥(1顆),6/18在家自行吃三顆藥,之後腹部疼痛,就用熱水袋熱敷,之後不痛了(以往若有經痛都用此方式,就不會痛),想請問:

一.  不知道這樣會不會影響藥劑的效用?醫生叫我直到6/30再複診即可,但是我出血量只有在吃完第二次藥的當天才較多,隔天血量就很少。

二.  不知道血量多寡跟有沒有流產成功有無關係?

三.  有看過文章說他們都有排出透明或圓圓的東西,請問醫生這個跟流產成功有無關係?因為我似乎沒有看到我有排出這樣的東西出來。

四.  請問醫生所謂子宮收縮劑是針對出血不止的人給的藥嗎?

五.  若要喝生化湯請問建議何時喝比較妥當呢?感謝醫生撥冗回答我的問題,謝謝您!

6/19

A:鴨嘴大夫回答:

您當時約妊娠第五週,使用藥物人工流產。6/16在診所吃第一次藥(1顆),6/18在家自行吃三顆藥,之後腹部疼痛,但熱敷之後不痛了。

一.  理論上熱敷是不會影響前列腺素藥劑的效用,所以應該仍有繼續出血及子宮收縮,妊娠物才會排空,若出血量只有在吃完第二次藥的當天才較多,隔天血量就很少,有懷疑「不完全流產」時,當然必須提早複診。

二.  出血量多寡跟有沒有流產成功,當然有關係。

三.  若看到排出透明或圓圓的東西的妊娠囊,當然可以確定流產成功,但若您不確定看到妊娠囊有否排出,安全起見,最好是提早回院複診,用超音波檢查妊娠囊是否已排除乾淨。

四.  所謂「子宮收縮劑」的作用是在促進子宮收縮,若因產後子宮復舊不全出血不止時,子宮收縮劑可以促進宮縮而止血,但對子宮收縮不好,惡露淤血在子宮腔內的人,子宮收縮劑則會使淤血排出。

五.  若是不完全流產的狀況, 喝生化湯也無助於殘留妊娠物排空,可能要考慮人工流產手術清空,至於生化湯,還是保留到一切流產程序都完成後才喝比較妥當。

鴨嘴大夫  2009/6/28

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2.您問我答集/Q: 卵子老化造成受精卵品質不佳無法發育

Q: 卵子老化造成受精卵品質不佳無法發育

請問鴨嘴大夫

我今年27歲，月經週期都準時在34天，於去年吃排卵藥懷孕二次，但皆在五、六週時開始出血，  八、九週仍看不到心跳而行人工流產。 吃排卵藥後的第14天卵子皆不夠成熟，有補打排卵針，也都大約在18、19天才夠大到打破卵針...。在準備懷孕前曾抽血驗過賀爾蒙等,指數皆正常，流產二次後本身也做過染色體檢查及子宮鏡檢查也都正常，丈夫方面尚未做過任何檢查。曾經有醫師告訴我會流產是因為我排卵太慢..卵子老化造成受精卵品質不佳無法發育，建議我除了排卵藥外配合降血糖藥物使用，目前我尚未嘗試第三次懷孕,想請問鴨嘴大大夫:

一.  我應該使用排卵藥配合血糖藥物再試第三次嗎？

二.  還是應請丈夫先做檢查？

A:鴨嘴大夫回答:

一.  您月經週期都準時34天，表示排卵較晚(約月經來的第20天排卵),去年吃排卵藥,也都大約在18、19天才夠大到打破卵針可証之。受孕能力正常,但懷孕二次都因為受精卵萎縮而行人工流產，確有可能是排卵太慢,卵子老化造成受精卵品質不佳無法發育，但也有可能只是黃體素不足而已,建議您仍先用傳統的刺激排卵方式受孕,並補足黃體素治療,不必第三次即採用排卵藥外配合降血糖藥物的積極作法。

二.  因為您並非不孕，丈夫精液檢查做不做都無妨，然所有「習慣性流產」(應指自然流產三次或以上)的檢查，如抽血檢驗賀爾蒙、染色體及子宮鏡檢查都做過了，獨漏最簡單的精液檢查也很奇怪。

鴨嘴大夫　2009/6/28

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3.您問我答集/Q: 妊娠第九週超音波仍聽不到心跳

Q: 妊娠第九週超音波仍聽不到心跳

Dear 鴨嘴大夫:您好,打擾了!

我最後一次mc是04/21, 05/25買了兩支驗孕棒顯示已懷孕。26日去長庚看婦產科,醫生照超音波什麼都沒有,用驗孕紙說我有懷孕,可是顏色很淡。問她要不要停止工作,她說不用。06/02回診總算照到胚胎了,16號回診聽不到心跳下(已八週),她再回去看上次照片說,上次應該才是胚囊而已,再等一禮拜看看,23號(已九週)回診仍聽不到心跳,並說我胚胎已萎縮馬上安排我27號作人工流產手術。可是我真的好難過.....,應該再等一兩個禮拜看看別的醫生嗎?

衷心謝謝您的回答,祝您身體永遠健康

bunny  6/24

A: 鴨嘴大夫To bunny:

您最後一次月經是04/21,05/25驗孕棒顯示懷孕反應。26日去看婦產科時應為妊娠第五週,但醫生照超音波沒有看妊娠囊,且驗孕紙陽性反應的試紙顏色很淡,有可能是受孕日延後。06/02回診時應為妊娠第六週,照到妊娠囊了,但16號回診應為妊娠第八週時, 超音波上卻看不到心跳。若醫師有比較之前的超音波照片,認為妊娠囊有繼續成長,當然可再觀察一禮拜看看,但若23號(已妊娠第九週)回診仍看不到心跳,且妊娠囊已有萎縮現象,就表示胚胎沒有繼續成長了,一般來說再觀察下去也沒什麼機會了,惟若您一時無法接受,再多觀察一週再追蹤超音波亦無妨,只是心裡上要先作最壞打算。

再度追蹤檢查時,最好不要換別的醫師,因為必須比較前幾次的超音波照片,才能確定胚胎有否繼續成長,若沒有成長,也不直一直拖延下去,造成過期流產的後遺症。蓋受精卵會萎縮就是因為胚胎的染色體有問題,不健全的胚胎多留無益,不如早日淘汰,趕緊作人工流產手術清除,下個月月經來過後,即可準備受孕了,何必太難過?

鴨嘴大夫  2009/6/28

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4.您問我答集/Q: 為什麼會有咖啡色分泌物呢?

Q: 為什麼會有咖啡色分泌物呢?

你好,醫生:

一.  我這個月有照排卵,排卵後有吃十四天的黃體素,吃到十二天時早上有咖啡色的分泌物一點點,今天吃的第十三天也是一樣一點點,請問醫生我是月經快來了嗎?吃黃體素會造成這樣嗎?

二.  今天用驗孕棒驗是沒懷孕,太早驗了嗎?

三.  還有不是吃黃體素那個不會來嗎?為什麼會有咖啡色分泌物呢？？

四.  因為之前檢查有巧克力囊腫,醫生有回答我非常謝謝你,醫生說我不易懷孕！！不過我每次來超順的,一點也不痛啊！！所以不一定是巧克力囊腫吧！

A:鴨嘴大夫回答:

一.  本月您有找排卵日,及服用黃體素。黃體素吃到十二,三天時出現一點點咖啡色的分泌物,表示您的黃體素分泌不足,即使補充黃體素了仍不夠,才會造成咖啡色少量出血。至於是否月經快來了,或是早期懷孕流產出血,端看您這次有否受孕而定。

二.  服用黃體素第十三天用驗孕棒檢驗沒懷孕,有可能真的沒有受孕,但也有可能是因本身黃體素分泌不足,影響胚胎發育與分泌妊娠指數β-HCG,才因而檢驗不出來,當然也要看您使用的那種品牌的驗孕棒品質如何而定。

三.  理論上吃黃體素期間,月經是不會來,但若原黃體素分泌不足的現象較嚴重時,補充不夠還是會有咖啡色的經前沾血現象。

四.  巧克力囊腫,因為是子宮內膜異位瘤,會有經痛,性交疼痛及不孕症的問題,但不會影響月經週期。因為您月經來時一點也不痛,應不是巧克力囊腫,所以也不至於不易懷孕。

鴨嘴大夫 2009/6/28

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5.您問我答集/Q: 請問受孕的機率大嗎？

 Q: 請問受孕的機率大嗎？

想要有小孩，但老公還不想要，都戴保險套避孕，所以我就在保險套端剪一小刀，在危險期有愛愛兩次，但姿勢都是女上男下，請問受孕的機率大嗎？

想當媽媽的人

A:鴨嘴大夫To想當媽媽的人

理論上,沒有避孕(在保險套端剪一小洞),又在危險期有愛愛兩次(最好間隔48小時),任何姿勢都可能有受孕的機會,最多待老公射精完,自己趕緊平躺下來,壂高臀部,以增加受孕機會。惟若一年以上仍未受孕,可能就要找醫師檢查看看了。

鴨嘴大夫 2009/6/28

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三.即時醫訊 （相關文章請參閱「婦女健康醫療網」 的「婦女醫藥新知」）

懷孕時診斷為子宮頸原位癌的臨床病程980629

[目標]

本文目標是要決定婦女在懷孕時診斷為子宮頸鱗狀細胞原位癌CIS者,沒治療下疾病的復原或進展regression or progression的頻率。.

[方法]

評估1987到1992年在愛荷華州大學陰道鏡Colposcopy門診,對診斷為懷孕期間子宮頸原位癌之婦女作一回顧式的病歷檢閱。共有34位婦女在懷孕時期被評估,其中有26位也同時作產後的評估。最初的抹片細胞學和切片檢查的全部病理報告,以及陰道鏡臆斷都加以回顧,並且與產後一樣的評估標準加以比較。.

[結果]

在同時作產前及產後評估的26名婦女中,僅有一位在懷孕期間接受過治療 (子宮頸圓錐切片),她有疑似顯微侵犯microinvasion疾病,但產後則完全沒病了。其餘25名中, 20名 (80%)持續有病, 2名 (8%) 產後為疾病診斷失誤missed disease或逐步進展progressive disease的情況,和3名 (12%) 在產後的評估則發現沒有治療下疾病已完全緩解。分娩途徑與疾病持續之間沒有顯著的統計上的意義 (P = 0.34),吸煙和疾病持續之間也沒有顯著的統計上的意義(P = 1.0)。有46% 最初細胞學抹片為是第一度或第二度子宮頸上皮內贅瘤CIN I或 II的婦女, 35%最初的陰道鏡檢查臆斷的實例中,發現低估了疾病的嚴重性,另外有2名婦女產後發現有侵犯性疾病。

[結論]

懷孕期間子宮頸原位癌有高比率的持續性。由於以細胞學檢查和陰道鏡臆斷兩者有相對高比例低估了疾病的嚴重性,建議在陰道鏡檢查時例行作子宮頸切片檢查。產後的評估有可能會發現侵犯性的疾病。

[摘錄自Coppola A, Sorosky J, Casper R, Anderson B, Buller RE.「The clinical course of cervical carcinoma in situ diagnosed during pregnancy」Gynecol Oncol. 1997 Nov;67(2):162-5。Department of Obstetrics and Gynecology, The University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, Iowa 52242, USA].

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四.診療室手記 （歷史回顧請到「診療室日誌」）

民事醫療糾紛案例研析--損害賠償的細目      高添富

(本文為980617政大法律系上課講義)

[授課大綱]

前言

壹 醫療糾紛民事賠償項目

一.醫療費與看護費用

二.增加生活上之需要

三.勞動力損失：喪失或減少勞動能力

四. 喪葬費

五法定扶養義務

六.精神慰撫金

貳 案例研析:

一.植物人民事賠償金額

二.未能診斷畸形兒妨礙婦女生育自主權的民事賠償---扶養畸形兒的費用

三.小兒科病人的平均餘命(簡易生命表)

參 醫療糾紛民事賠償的現實問題

一.杯水車薪賠償夠不夠—分期給付的必要性

二.植物人的壽命

三.腦性麻痺兒的命運

肆 討論

一. 衛生法庭health court與行政補償administeactive compensation

二.檢討衛生署布有關「無論過失醫療救濟補償辦法」的立法綱要

伍 結論---終局醫療糾紛的多元化途徑

自由討論

前言

一.民事責任的請求權基礎

(一).債務不履行

患者於就醫時與醫療院所間所訂立之醫療契約，由於醫療事件本身並無法對患者病情保證康復（即包醫），其性質並不認為是承攬，通說認為醫療契約屬委任或準委任契約，若是醫療機構有可歸責的過失而造成患者契約結果不如預期，則 可能會有債務不履行的損害賠償責任。

(二).侵權行為

醫療行為的過失亦可能侵犯到患者生命、身體、健康、自由等權利，亦有民法第 184 條第一項之侵權行為損害 賠償責任，若是違反醫療行政法規（如醫療法）尚可能依違反保護他人法律（民 法第 184 條第二項）的侵權行為責任。

(三)連帶損害賠償責任

在醫療糾紛的民事責任，常會以僱用人之連帶責任而使得醫療人員與醫療機構須連帶負責在醫療糾紛之民事求償責任中，都會要求對於該醫療人員與雇用之醫療機構，依民法第188條負起連帶損害賠償責任，而使得被害人可以得到較多的保障，不過僱 用人（即醫療機構）賠償損害之後，對於為該侵權行為人(即該醫療人員)仍有求償權利。

二.消保法之無過失爭議

馬偕肩難產所產生之無過失責任爭議，當時判決馬偕醫院（並非醫師）須賠償 100 萬元後（參照台北地院 84 年度自字 427 號判決），即造成醫界與法界的爭執，即使司法實務內部亦意見不一，然自新醫療法於民國 93 年 通過後，其第八十二第二項規定：「醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害 於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。」則其明文排除醫療行為適用為無過失責任。（若參照該條文之原修正草案：醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，除能證明其無故意或過失者外，應負損害賠償責任，不適 用消費者保護法之規定。則對其修正用意係排除消保法適用之用意即更加明顯）；此後司法實務上又有最高法院 93 年台上 2302 號判決指出：「另醫療行為經核並無消費者保護法之適用。從而，上訴人依民法侵權行為法律關係及消保法第七條第一項、第三項、及第五十一條規定，請求被上訴人連帶賠償損害及給付懲罰性賠償金，均無理由。」

又91年上字第215號判決曰：醫療行為適用消費者保護法無過失責任制度，反而不能達成消費者保護法第一條所明定之立法目的。是應以目的性限縮解釋之方式，將醫療行為排除於消費者保護法適用之範圍之列。蓋但就醫療行為，其醫療過程充滿危險性，治療結果充滿不確定性，醫師係以專業知識，就病患之病情及身體狀況等綜合考量，選擇最適宜之醫療方式進行醫療，若將無過失責任適用於醫療行為，醫師為降低危險行為量，將可能專以副作用之多寡與輕重，作為其選擇醫療方式之惟一或最重要之因素；但為治癒病患起見，有時醫師仍得選擇危險性較高之手術，今設若對醫療行為課以無過失責任，醫師為降低危險行為量，將傾向選擇較不具危險之藥物控制，而捨棄對某些病患較為適宜之手術，此一情形自不能達成消保法第一條第一項之立法目的甚明。另相較於種類及特性可能無限之消費商品，現代醫療行為就特定疾病之可能治療方式，其實相當有限，若藥物控制方式所存在之危險性，經評估仍然高於醫師所能承受者，而醫師無從選擇其他醫療方式時；或改用較不適宜但危險較小之醫療行為可能被認為有過失時，醫師將不免選擇降低危險行為量至其所能承受之程度，換言之，基於自保之正常心理，醫師將選擇性的對某些病患以各種手段不予治療且此選擇勢將先行排除社會上之弱者，而此類病患又恰為最須醫療保護者。此種選擇病患傾向之出現，即為「防禦性醫療」中最重要的類型，同樣不能達成消費者保護法第一條第一項所明定之立法目的。而醫師採取「防禦性醫療措施」，一般醫師為免於訴訟之煩，寧可採取任何消極的、安全的醫療措施，以爭取「百分之百」之安全，更盡其所能，採取防禦性醫療，以避免一時疏忽，因未使用全部可能之醫療方法，藉以免除無過失責任。醫療手段之採取，不再係為救治病人之生命及健康，而在於保護醫療人員安全，過渡採取醫療措施，將剝奪其他真正需要醫療服務病人之治療機會，延誤救治之時機，增加無謂醫療資源之浪費，誠非病患與社會之福。

全文請詳閱 診療室手記090629--民事醫療糾紛案例研析--損害賠償的細目

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