臨床指引:青少女陰道不正常出血的評估與處置(二)981019

 

[病史]

.內科與外科病史

1.全身性疾病

2.貧血

3.流產和/或子宮擴括術(人工流產)病史

4.目當與近期的用藥:處方藥,成藥,草藥

5.之前的化學療法chemotherapy

.月經史

1.初經年齡

2.病人初經年齡較大者,較會有更長期的無排卵,不規則月經週期(Vihko & Apter, 1984)

3.月經週期長度可由在日曆上的記錄數據決定。

4.月經出血天數長久由日曆上的數據記錄決定。

5.病人經歷規則經期的次數,如果有過的話。

6.在24小時內使用衛生棉墊或衛生棉條的數量,及使用天數。

7.每天使用超過三個以上的浸泡棉墊或六個完全吸透的棉條,一連有三天以上者

即可能相當於大於80毫升的血液流失(Brown, 2005)。

8.詢問經血有否泛濫,血塊或漏泄的病史,尤其是在夜間,因為這可能與凝血異常有關(Brown, 2005)

9.病人第一次來經期的特點---「大量」的第一次來經期可能表明有出血素質,最常見的是血管性血友病von Willebrand disease(Claessens and Cowell, 1981, Brown, 2005)

.社會史和性史

1.性傳染病和懷孕的風險因素:

--初次性行為的年齡和至今的性伴侶數目

--最近性行為的日期和有否使用保護措施(保險套)

--病人和其性伴侶的性傳染病史

--性虐待(也可能伴隨創傷)

2.異常出血可能與飲食不正常和/或過度體力活動有關,因此應該問有關:

--飲食

--運動

3.壓力會伴隨無排卵及功能失調性子宮出血DUB,因此應該詢問有關:

--非法使用毒品

--心理的壓力刺激stressors

.家族史

1.其他女性親屬有否經期大量出血或有否分娩後因為出血切除子宮的病史(常見

 於血管性血友病)

2.其他家庭成員的凝血問題,如在包皮割禮後,拔牙或手術之後發生

3.自身免疫性疾病

4.內分泌失調

5.癌症

.身體系統評估

除了出血型式和出血流量,症狀檢查時發現的其他主訴可能會鑑定出潛在的病

因:

1.整體觀:疲勞;體重變化;盜汗,或潮熱

2.頭,眼,耳,鼻,喉:牙齦齒或鼻出血

3.心血管系統:心悸,心跳過速

4.呼吸:呼吸短促

5.胃腸道:腹瀉,便秘

6.泌尿生殖系統:排尿困難,陰道分泌物,性交疼痛,痛經

7.血液學:易出血或瘀傷

8.神經系統:頭痛,複視或視力喪失

9.皮膚:頭髮生長異常,痤瘡,脫髮

10.其他:乳頭分泌物

.身體檢查

在持續或大量出血的病人,應經常自生命體徵(健康狀況徵兆)Vital signs開始

評估。要集中注意在貧血的跡象,以及其他可能的潛在原因的線索。

1.生命體徵:病人血液動力學是否穩定,心跳過快,或低血壓?有否站立性變化?

2.整體觀:病人臉色是否蒼白,是否似乎顯得很累?是否有精神狀態的改變?是

 否肥胖,或者是病人過於削瘦?

3.頭,眼,耳,鼻,喉:結膜是否蒼白,鼻出血,或牙齦出血?

4.頸部:是否有明顯的淋巴腺結病lymphadenopathy或甲狀腺腫大?

5.乳房:是否有明顯的乳溢?如果是這樣,乳頭分泌物應該用顯微鏡評估是否含

 有脂肪球fat globules.。

6.心臟:是否出現血流雜音?

7.腹部:確定是否有肝脾腫大hepatosplenomegaly或下腹疼痛?

8.泌尿生殖系統:外部檢查,有否發現白帶分泌物,炎症,裂傷,或其他創的徵象?陰蒂大小是否正常?是否出血其實來自陰道?是否出現異物(如留滯的棉球)?子宮頸是否正常,搖動子宮頸或附屬器或子宮是否會造成疼痛?

--若病人不能容忍受鴨嘴或雙手內診,可能需要在麻醉下進行骨盆腔檢查。

9.皮膚:是否發現有明顯的瘀傷,紫斑,痤瘡,多毛症,黑棘皮病acanthosis nigricans,或皮紋?

10.神經學:是否有明顯的視野缺損visual field deficits?

.實驗室檢驗和其他研究

初步的病情檢查,應該包括以下內容:

1.尿妊娠試驗和/或血清妊娠指數定量試驗

2.全血液細胞計數與白血球分類和血小板計數

3.骨盆腔超音波也可以幫助診斷

如果出血嚴重或因為自身體檢查史懷疑有潛在的出血性異常疾病,就要醫囑下列檢驗(Brown, 2005):

1.凝血酶原時間Prothrombin time和部分凝血活酶時間

2.出血時間與血小板聚集

3.血友病專門研討von Willebrand panel(開始賀爾蒙治療之前完成)

4.血液疑固因子濃度與活性(取決於家族史和種族)

如果懷疑是由於內分泌失調時:

1.檢驗促甲狀腺激素以篩檢甲狀腺疾病

2.泌乳素(乳房檢查後會輕度升高,數值大於100 ng/mL,必須考慮腦下垂體腺瘤)

3.總睾酮testosterone及游離睾酮(通常多囊卵巢綜合症候群者都會升高)

4.硫酸脫氫表雄酮,Dehydroepiandrosterone sulfate以評估腎上腺腫瘤

5.黃體生成激素LH和濾泡刺激激素(可能有助於評估腦下垂體和卵巢功能)

對於有疑似傳染病病因的病人:

1.如果出血還不嚴重,可作白帶分泌物顯微鏡檢查

2.以尿液核酸擴增試驗nucleic amplification test檢驗淋病與披衣菌感染。

 

[Laura J. Benjamins 「Practice Guidelines: Evaluation and Management of Abnormal Vaginal Bleeding in Adolescents」From Journal of Pediatric Health Care,Medscape 表單的底部

Ob/Gyn & Women's Health, http://www.medscape.com/viewarticle/704152,Published: 07/13/2009]

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