要求39週剖腹產:對肩難產,胎兒傷害,新生兒腦病變和子宮內胎兒死亡的影響

 

[目的]

本分析的目的是要確定,允許婦女在妊娠39週(估計妊娠週數EGA)採選擇剖腹生的產分娩,對新生兒罹病率和死亡率具體形式的影響。據國家生命統計報告National Vital Statistics Reports,美國每年有超過 70%都是在估計妊娠週數EGA >=39週分娩。在美國,每年估計有超過400萬的分娩,這將產生約300萬懷孕婦女在估計妊娠週數39週或開始陣痛時,選擇實施初次或再次的剖腹生產。

 

[方法]

利用跨越近10年來的奧維醫學文獻檢索系統 Ovid Medline,使用以下關鍵詞,進行搜索:胎兒傷害fetal trauma,肩難產shoulder dystocia,臂叢神經麻痺brachial plexus palsy,新生兒顱骨骨折neonatal skull fracture,產科傷害obstetrical trauma,傷害性分娩traumatic delivery,子宮內胎兒死亡intrauterine fetal demise,,死產stillbirth,胎兒死亡fetal demise,和新生兒腦病變neonatal encephalopathy。使用這種搜索技術確定了超過2100篇論文,進行摘要審查和把相關論文選來作進一步審議,確定的論文及其適用的參考書獲得列入檢討。除了古典或前衛的論文sentinel articles,優先採用2000年或之後出版,不考慮出版年限都要包括在內。

 

[結果]

對新生兒罹病率和死亡率四大類進行了討論:

一.肩難產Shoulder dystocia

已接受沒有一個方法可以成功預知或預防肩難產,問題就變成了「什麼是嬰兒分娩時將遭受永久性臂叢神經損傷的機會?」此外,剖腹生產是否在降低這種傷害的風險有明顯的保護作用?目前,陰道分娩發生臂叢神經麻痺的機率範圍從0.047%到0.6%,而剖腹生產發生率從0.0042%至0.095%。使用複合估計composite estimate陰道分娩的風險為 0.15%,並應用到300萬分娩估計妊娠週數>=39週,約有4500案件會發生臂叢神經麻痺。如果這些傷害只有15%是永久性的,每年會有675名發生永久性臂叢神經麻痺。如果依Chauhan報告,永久損傷的風險為1萬分之1,在美國每年將有300名發生永久性臂叢神經麻痺。永久性臂叢神經損傷可用要求剖腹生產來避免的範圍,似乎是在陰道分娩的5000分之1和1萬分之1之間。

二.胎兒傷害Fetal trauma

顯著產傷的發生率自每1000出生中0.212不同。接續使用儀器的順序,例如,真空吸引其次是產鉗或反之亦然,特別會伴隨著無法接受的高傷害率。單胎頭位,出生體重> 2500公克的胎兒發生產程有關的新生嬰兒死亡,繼發於真空或產鉗陰道輔助分娩致顱部外傷或頸椎損傷仍在發生。總體而言,胎兒損傷頻率在陰道分娩顯著比起在估計妊娠週數39週,沒有陣痛 nonlaboring,或近足月已經確立開始宮縮的婦女剖腹生產高,尤其是採取手術式陰道分娩operative vaginal delivery者。

三.新生兒腦病變Neonatal encephalopathy

中度至重度新生兒腦病變的發病率是3.8/1000足月活產,占新生兒死亡率 9.1%。4%至10%的病例,其病因似乎是純粹的產程中缺氧intrapartum hypoxia。根據一個群組研究,產程中缺氧疊加在產前危險因素,可能造成高達25%的中度至重度腦病變。一個悖論paradox中的數據是,迄今為止,沒有陣痛nonlaboring之婦女以剖腹生產分娩的嬰兒,減少了83%中度或重度腦病變的發生。

考慮中度或重度新生兒腦病變的盛行率為0.38%,和運用它到在美國每年300萬在估計妊娠週數>=39週分娩,總共會發生11400案件中度至重度腦病變。觀察用剖腹生產分娩的嬰兒腦病變發生率,會產生約1938案件。這個中度至重度腦病變淨差額net difference代表每年在美國有9462案件可以用選擇性剖腹生產來預防。雖然剖腹生產可以保護性新生兒腦病變的發展,迄今為止還沒有被證明可以保護不論有無智力低下和/或癲癇異常腦性麻痺形式的長期神經系統損傷。

四.子宮內胎兒死亡Intrauterine fetal demise

Copper報告,死產率從估計妊娠週數23起至40週,始終如一致的每個星期約 5%的死產發生。Yudkin報告從估計妊娠週數3339週發生率,每1000名活產嬰兒0.6;過了估計妊娠週數39週,死產率有顯著增加的報告(每1000名活產嬰兒1.9)。 Fretts胎兒死亡的報告,從 37週到41週妊娠週數,每個星期每1000名活產嬰兒,顯示發生率從1.34.6逐步上升。可以預計,在估計妊娠週數39週分娩,每1000活胎兒將防止2名胎兒死亡。這將轉化為在美國可預防多達6000名子宮內胎兒死亡,迄今遠遠超過實施任何其他減少死產策略的影響。

 

[結論]

告知孕婦上述各種類別的風險是合理的,除了讓她諮商當前和任何後續懷孕剖腹生產有關的潛在風險,臨床醫生的角色應該是對孕婦儘可能提供最好的證據為基礎的輔導,和在考慮分娩途徑時,尊重她的自主權和決策能力。

[摘譯自Hankins GD, Clark SM, Munn MB,Cesarean section on request at 39 weeks: impact on shoulder dystocia, fetal trauma, neonatal encephalopathy, and intrauterine fetal demise. Semin Perinatol. 2006 Oct;30(5):276-87. The University of Texas Medical Branch, Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Maternal Fetal Medicine, Galveston, TX 77555-0587, USA.]

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