二甲雙胍在多囊卵巢綜合徵和不孕症的使用

 

[背景]

多囊卵巢綜合症Polycystic ovary syndromePCOS)是排卵稀少oligo-anovulation的婦女最常見的內分泌問題。月經週期間隔通常超過35天,大多數患者會有一些臨床或實驗室的高雄性激素血症hyperandrogenism證據,超音波影像會出現多囊的卵巢,綜合徵的患者通常由於很少排卵的結果,往往不孕。

在大多數案例,經由規則排卵的恢復可以實現懷孕,但有些患者需要更先進的輔助生殖技術,這些案例卵巢並不總是很容易刺激。患者可能對刺激的反應比較遲鈍,如果病人沒有耐性,且不斷持續增加藥物的劑量,反而會提高造成「卵巢過度刺激綜合徵(OHSS)」的風險,其他從一開始刺激就有爆發性反應的病人,也會使她們發生卵巢過度刺激綜合徵的風險增高。

二甲雙胍Metformin通常處方在作為輔助生殖技術的輔佐治療,以改進正確的基本代謝問題。儘管一些報導認為二甲雙胍可能會改善對刺激的反應,然而,這種日常的實例並沒有證據支持。目前已經發現二甲雙胍可以減少「卵巢過度刺激綜合徵」的風險,因此可能會提高試管嬰兒的受孕結果,但是它可能會抑制促性腺激素gonadotropins反應,為一種低應答患者low-responder patients不想要的反應。這項研究的目的就是要評估二甲雙胍如何影響接受試管嬰兒的低應答的多囊卵巢綜合症婦女的刺激反應。

 

[研究摘要]

這是一項隨機,安慰劑-對照試驗研究,使用「鹿特丹公約」標準Rotterdam criteria來確定「多囊卵巢綜合症」的診斷。患者如果是超高的生育年齡(大於35歲)或是有上升的基線卵泡刺激素(FSH)濃度(>10 IU / L)則被鑑定為低應答者low responders88例患者因為在預定的過度期分析scheduled interim analysis中觀察到二甲雙胍的負面影響後,該試驗被提前終止。所有患者都遵循相同的治療程序,除了促性腺激素外,患者或服用二甲雙胍或服用外觀類似的安慰劑,基線特徵已作良好匹配well-matched

因為觀察到二甲雙胍組低應答(風險比hazard ratio [HR]1.5295%置信區間[CI]0.96-2.21),傾向許多週期被取消的趨勢。反應不佳的風險,在二甲雙胍組也較高(風險比,1.6395%置信區間,1.08-2.41)。在二甲雙胍組,使用的促性腺激素更多,被募集的卵泡較少,被收集的卵子也少,高峰期的雌激素濃度較低,但著床,妊娠和分娩率則是相似的。

 

[觀點]

多囊卵巢綜合徵往往伴隨著葡萄糖代謝紊亂,患糖尿病的危險增加數倍,許多多囊卵巢綜合徵婦女診斷出有葡萄糖耐受異常或胰島素抗力insulin resistance。大多數多囊卵巢綜合徵患者,基線和受激的胰島素濃度升高,在卵巢的胰島素濃度充當為一種生長因子,並增加卵泡膜細胞theca cell的雄激素合成。

卵泡膜細胞產生的雄激素可作為雌二醇estradio合成的前驅物precursor,但也會增加顆粒細胞granulosa cell卵泡刺激素 FSH的敏感性,並有局部的旁分泌作用 paracrine effects。雄激素局部濃度高會干擾正常的卵泡生成folliculogenesis過程,增加顆粒細胞對卵泡刺激素的敏感性,這可以解釋為什麼有些患者對刺激的過度反應。使用二甲雙胍,會伴隨胰島素分泌的減少和卵巢內旁分泌環境的正常化,可以解釋為什麼會因使用二甲雙胍,而降低因過度反應導致卵巢過度刺激症候群的風險。

有幾個研究對經歷受控的卵巢過度刺激的反應不良者,評估雄激素的益處。通過在刺激前使用硫酸脫氫表雄酮dehydroepiandrosterone sulfate或睾酮testosterone管理,或在受控的卵巢過度刺激開始時,使用促黃體激素luteinizing hormone或芳香酶抑製劑aromatase inhibitors,可達到一相同的雄激素效應。這些結果是令人鼓舞的,但仍期待進一步的研究以確認初步結果。然而,在低應答的多囊卵巢綜合徵患者,二甲雙胍可降低卵巢內雄激素到對刺激不利影響的濃度,這種效應可以解釋這個隨機試驗的結果。

多囊卵巢綜合徵患者需要測試代謝問題,如果發現葡萄糖代謝異常,應建議改變生活方式,如果這種改變無效就應使用二甲雙胍。但是,除非病人被認為有「卵巢過度刺激綜合徵」的高風險,不應該常規服用二甲雙胍以提高患者生育治療期間的受孕機會。

[摘譯自Peter Kovacs, Metformin in Polycystic Ovarian Syndrome and Infertility, From Medscape Ob/Gyn > Viewpoints ,  OB/GYN & Women's Health, http://www.medscape.com/viewarticle/755680?src=mp&spon=16 ,Posted: 12/22/2011]

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