合併妊娠:一種應該經常要懷疑到的診斷

 

合併妊娠Heterotopic pregnancy定義為一多胎妊娠,一個在子宮腔,另一個在子宮外,多見於輸卵管少見於子宮頸或卵巢者。第一個案例報告是在1708年屍檢發現,在自然受孕週期,合併妊娠是一種罕見的事件,發生少於1/30000的妊娠,發生在所有妊娠中的約0.08%,但是隨著輔助生殖技術,發病率增加到1/1001/500之間,在試管嬰兒後懷孕成功者的5%會發生。自然的三胞合併妊娠triplet heterotopic也曾報導過,在一輸卵管看到兩個卵黃囊;在另一案件中,報導為同時在兩個輸卵管子宮外孕,與一個單一的子宮內妊娠。合併妊娠通常自妊娠第534週被診斷出來,Tal等報告,70%的合併妊娠在妊娠第58週時診斷出來,20%在910週之間診斷,只有10%在第11週後才被診斷出來。本文案例在第11週,當其異位妊娠ectopic pregnancy破裂時才診斷出來。

因為缺乏臨床症狀,早期診斷合併妊娠經常很困難。通常情況下,子宮外孕的徵象居主導地位,在文獻中明確指出,四個常見的徵象和症狀為腹痛,附屬器腫塊,腹膜疼痛感peritoneal irritation和子宮擴大。在合併妊娠中,據報告83%有腹痛,13%有低血容量休克hypovolemic shock和腹部壓痛,也是本文病人的情況。此外在其他文獻報告,一半的患者並沒有主訴陰道出血陰道出血可能發生,但是,由於子宮內懷孕的完整子宮內膜,出血可能自子宮外孕的輸卵管逆流retrograde而來

最近陰道超音波(TVS)的進步有助於合併妊娠的早期診斷。在美國,尤其是經陰道掃描,已被證明是一個診斷此情況的可貴工具。然而在懷孕第5-6週時,陰道超音波診斷合併妊娠的敏感性只有56%。子宮在陰道超音波下,合併妊娠的典型影象是有一個完整的子宮內懷孕,與含有胚胎的異位子宮角妊娠共存。

超音波影像進行回顧性研究發現,在輸卵管沒有破裂的子宮外孕中,68%會出現輸卵管環tubal ring(附屬器腫塊內有一同心圓的迴聲邊緣concentric echogenic rim妊娠囊組織,周圍為低迴聲的空中心)。如果懷孕小於6週,有出現心臟活動才能診斷,有時尤其是在卵巢過度刺激排卵時,甚至使用陰道超音波,附屬器的妊娠囊也可能會誤診為出血性黃體hemorrhagic corpus luteum或卵巢囊腫。

在子宮內懷孕存在時,一個合併懷孕會未被注意到。因此,如果β-HCG(人類絨毛膜促性腺激素human chorionic gonadotropin)濃度比子宮內懷孕的妊娠期間高,就必須檢查尋找共存的輸卵管妊娠。有時候,並沒有確鑿的附屬器所現,子宮外孕的診斷必須根據其他超音波的特徵,如腹內積血hematoperitoneum,輸卵管積血hematosalpinx和腹膜或骨盆腔,如道格拉斯袋pouch of Douglas內的自由液體。

在本文案例中,假腹膜炎peritonism和休克的症狀和徵象是繼發於破裂的異位輸卵管妊娠的內出血所導致。有時,確定子宮內妊娠,可能轉移同時存在異位妊娠的可能性之注意力。然而,即使我們懷疑異位妊娠的存在,一個大的腹腔積血存在下,通常識別鑑定更加困難,總之在子宮內妊娠而有急性下腹部疼痛的情況下,應考慮合併妊娠的可能性。

在自然週期,這種情況是非常罕見的,然而,隨著越來越多地輔助受孕技術的使用,醫師必須警覺,臨床上或用超音波分別證實了子宮內妊娠或子宮外孕,並不排除共存的子宮外孕或子宮內妊娠。經診斷,子宮外孕組件在破裂的情況下總是以手術治療,而子宮內妊娠則期望能正常繼續下去。及早發現尚未破裂的子宮外孕的情況下,治療選擇包括吸取及以氯化鉀或前列腺素注入妊娠囊的期望處置。儘管有些作者使用小劑量甲氨蝶呤滴注,由於毒性,全身性使用甲氨蝶呤methotrexateMTX),或局部注射甲氨蝶呤都不能在合併妊娠使用。腹腔鏡處置的方法,不會破壞子宮內懷孕的過程,對這些案例,技術上是可行的。

總之,醫生必須警惕,臨床上或超音波證實子宮內妊娠,並不能排除子宮外孕同時存在的事實,在懷孕期間任何婦女出現腹痛,失血性休克時必須有系統地懷疑子宮外孕。

[摘自Karim Ibn Majdoub Hassani, Abderrahim El Bouazzaoui,1 Mohammed Khatouf,1 and Khalid Mazaz,「Heterotopic pregnancy: A diagnosis we should suspect more often」,J Emerg Trauma Shock > v.3(3); Jul–Sep 2010Universitet Hospital Hassan II, Fes, Morocco.]

titles.gif (2030 bytes)
www.drkao.com
本站純為服務性質
本頁資料只供參考