減少罹患乳腺癌風險的藥物--最新指引

臨床背景

在美國,乳腺癌是婦女最常見的非皮膚nonskin癌症。根據目前指導方針的作者群指出,婦女一生乳腺癌的罹病率高達驚人的12.4%,診斷出時的年齡中位數為61歲。

與乳腺癌相關的年齡調整死亡率age-adjusted mortality rate為每年每10萬婦女中有23.0人死亡。然而,多種因素包括人種,都會影響乳腺癌相關的死亡率風險,美國非洲裔婦女是乳腺癌死亡率的特別高風險者。

使用它莫西芬tamoxifen或雷洛昔芬raloxifene的初級預防Primary prevention是針對乳腺癌具非常高風險的小部分婦女的一種選項。美國預防服務工作小組US Preventive Services Task ForceUSPSTF)在其目前的指引中,審慎地評估這種處置方法。

 

研究摘要及展望

美國預防服務工作小組USPSTF現已在九月24日的內科醫學年鑑Annals of Internal Medicine網上公佈的一份報告中,發佈了對乳腺癌的高風險婦女的化學預防之確定建議final recommendations

這個最終版本遵循這些建議的較早草案,即在四月時與對文獻進行系統回顧一同公佈,已發現對從未有過乳腺癌的婦女,預防性使用他莫昔芬或雷洛昔芬有「明顯利益 broad benefit」。

臨床試驗的數據表明,於5年期間,他莫昔芬與安慰劑相比,每1000名婦女減少7例浸潤性乳腺癌的發病率,那雷洛昔芬則減少9例發病率。這兩種藥物也降低了骨折發生率,但兩者都伴有不良反應事件,包括血栓栓塞事件,白內障和增加子宮內膜癌的風險。

美國預防服務工作小組建議臨床醫生「對增加乳癌風險的婦女,有關減少她們風險的藥物進行共享,與知情下作出決定。」

「對於乳腺癌風險增高,但對藥物不良影響風險低的婦女,臨床醫生應提供降低風險的藥物處方,如他莫昔芬或雷洛昔芬」:美國預防服務工作小組說明,這是一個B等級推薦grade B recommendation,意味著「高度確定性淨效益net benefit為中度,或中度確定性淨效益為中度至可觀者」。

然而,對不會增加罹患乳腺癌風險的婦女,並不推薦常規使用這些藥物。

最近,美國臨床腫瘤學會American Society of Clinical Oncology也發表乳腺癌化學預防chemoprevention指引,並建議他莫昔芬和雷洛昔芬「應當作為一個列入討論的選項。」

 

在英國也建議

對在英格蘭和威爾斯有乳腺癌高風險的之婦女,依國家衛生和卓越護理研究院National Institute for Health and Care Excellence最新指引,建議使用他莫昔芬和雷洛昔芬作為乳腺癌的化學預防Chemoprevention

把建議付諸實踐是另一回事,然而,到目前為止,很少使用化學預防乳腺癌,因為選擇採取這些藥物,很少有婦女因這種干預而受益。

 

研究選輯

    該建議適用於35歲或以上,之前沒有乳腺癌或乳腺原位癌史的無症狀之婦 女。

    婦女應進行乳腺癌的危險分層risk stratification,有幾種方法可用來評估這些風險。風險模型Risk models最好用在年齡大於60歲,每年接受乳房X光攝影的婦女執行,它們在預測雌激素受體陽性的乳腺癌estrogen receptor–positive breast cancer. 的風險上最有效

    5年期間乳腺癌案例風險為3%或以上時,被美國預防服務工作小組USPSTF 認為有足夠高的風險,必須考慮基本的預防性藥物治療preventive medical  therapy

    儘管如此,大多數乳腺癌的高風險婦女不會繼續患病,而且大多數的乳腺癌病 例並不是在高風險的患者發生。

    他莫昔芬和雷洛昔芬二者只會顯著降低雌激素受體陽性的乳腺癌的風險,治療5年間,每1000名婦女有減少79例侵襲性癌的效果。

    他莫昔芬比雷洛昔芬更有效。在5年治療期間,每1000名婦女減少5件相對 數量的侵襲性乳腺癌invasive breast cancer案例。

    既不是他莫昔芬,也不是雷洛昔芬,對減少非侵襲性乳腺癌的風險或總死亡率有效。

    然而,他莫昔芬和雷洛昔芬,於5年期間每千名女性會增加47件靜脈血栓栓塞venous thromboembolism案例的風險。他莫昔芬的靜脈血栓栓塞風險比雷洛昔芬更高。

    他莫昔芬會增加婦女子宮內膜癌的風險(治療5年以上每1000名婦女有4例以上),但雷洛昔芬不會。

    他莫昔芬與安慰劑比較,與很少的非脊椎骨折案例有關,而雷洛昔芬則降低了脊椎骨折的風險。

    他莫昔芬的常用劑量為每日20毫克,而雷洛昔芬的常用劑量為每日60毫克, 典型的治療期間為5年。

    他莫昔芬被批准用於預防35歲以上婦女的乳腺癌。雷洛昔芬的適應症為停經 後婦女。

    總體而言,美國預防服務工作小組USPSTF建議,乳腺癌高風險的婦女應共同參與有關使用藥物,以減少這種疾病風險的決定。這些婦女可能使用他莫昔芬,或使用雷洛昔芬(推薦方案B:高度確定性的淨效益net benefit是中等的,或中度確定性的淨效益為中度至有價值者substantial)來治療。

    乳腺癌低度或平均風險的婦女不應該接受基本的初級醫療預防治療primary  medical prevention therapy

 

臨床意義

    在美國,乳腺癌是女性最常見的非皮膚癌症,有12.4%的終生罹病率lifetime prevalence。年齡中位數在乳腺癌的診斷時間為61歲,非洲裔婦女有特別高風險的乳腺癌死亡率。

    美國預防服務工作小組USPSTF的建議是,對乳腺癌高風險的婦女,考慮使用雷洛昔芬或他莫昔芬作為初級預防治療。

[摘譯自Zosia Chustecka,Drugs to Reduce Breast Cancer Risk- Updated Guidelines,From Medscape Education Clinical Briefs, Medscape OB/GYN & Women's Health,http://www.medscape.org/viewarticle/812166?src=cmemp , Ann Intern Med. Published online September 24, 2013]

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