新準則-子宮內膜異位症婦女的處置

 

[背景]

在子宮外的位置發現子宮內膜組織,就可診斷是子宮內膜異位症。子宮內膜異位症可在總人口的10%-15%,並在多達三分之一的不孕症人口中發現。有各種學說試圖解釋其病因,有些案例可以用經血逆行來解釋,但組織轉化metaplasia,賀爾蒙,炎症過程和異常的細胞因子機能abnormal cytokine function似乎也佔有一些角色。

各種各樣的症狀可能會伴隨著子宮內膜異位症,有些婦女是無症狀的,而另一些則飽受痛經,經血過多,性交疼痛,慢性盆腔疼痛,泌尿系統和胃腸道症狀的影響,這些症狀通常會以週期循環方式復發,以及症狀在月經前後會出現加重。

基於症狀可以懷疑子宮內膜異位症,但只有從一個子宮外的位置獲得的組織活檢切片樣本,由組織學確認出為子宮內膜腺體和間質時,方可確診。

治療可能包括症狀處置,藥物治療以抑制子宮內膜異位症,和保守的或明確的手術療法。通常是基於症狀的嚴重程度,患者的年齡,她對將來生育的願望,和潛在對某些療法的禁忌等來作決定。

 

[指引]

這一方針是較早指引的更新,旨在解決有關子宮內膜異位症的所有重要的診斷和治療問題。

作者討論了各種不同的週期症狀和身體檢查結果,會懷疑有子宮內膜異位症的可能,但成立診斷的黃金標準是要在手術時取得組織樣本作的組織學分析。超音波檢查,核磁共振MRI和某些生物指標biomarkers也可用來引發懷疑,但不該單獨用於成立診斷。

使用止痛劑或口服避孕藥抑制療法(OCPs)的疼痛的經驗性治療Empirical treatment(未使用手術確認前)對年輕患者可能適合。使用口服避孕藥賀爾蒙治療,孕激素progestins,雄激素和促性腺激素釋放激素(GnRH)激動劑對子宮內膜異位症引起的疼痛的處置都是合適的。口服避孕藥,特別是持續使用時,適合處置痛經和性交疼痛。促性腺激素釋放激素激動劑附加或不附加荷爾蒙也可以提供疼痛症狀的處置。

手術和切除或消融ablation子宮內膜植入物,也會有效地處置子宮內膜異位症的相關週期性症狀,醫師會鼓勵在診斷出來時,即進行子宮內膜異位症病灶去除(一見即治see and treat)。卵巢上的子宮內膜異位囊腫應該可以經由囊腫切除術去除,而不是用引流與凝結coagulation方式,才能避免復發。深部浸潤型子宮內膜異位症應該由有經驗的外科醫生進行處理,因為併發症發生率很高。用賀爾蒙治療作為手術的輔助治療,沒有證明有什麼好處,但這種方法也沒有證明有壞處。囊腫切除術後,賀爾蒙療法可能會提供減少不立即尋求受孕的病人復發的風險。

膳食補充劑,經皮神經刺激,傳統中醫和針灸並沒有證明能有效的處置子宮內膜異位症。

單獨使用藥物治療並不能改善婦女實現妊娠之機會,為了這個原因也不應該只提供這樣治療而已。早期階段子宮內膜異位症的手術治療會提高生育能力的結果,腹腔鏡手術可以考慮用來處置晚期階段的子宮內膜異位症(第Ⅲ〜Ⅳ階段)。手術切除子宮內膜異位前,應進行卵巢儲備力ovarian reserve評估,並應考慮後果,手術切除子宮內膜異位症後的賀爾蒙治療並沒有證明可以改善生育能力的結果。

對於有早期階段子宮內膜異位症(Ⅰ〜Ⅱ期)的不孕症患者,子宮腔內人工授精intrauterine insemination可以提供提高懷孕的機會。在有子宮內膜異位症的婦女,試管嬰兒體外受精IVF的成功率似乎較低,但許多報告是相互突衝的。即將作試管嬰兒前用促性腺激素釋放激素激動劑下調down-regulation3-6個月,可提高治療效果。儘管建議那些有痛苦症狀者動手術,較大顆的子宮內膜異位病灶的去除(> 3cm)並沒有證實可以改善試管嬰兒的結果。經過手術切除子宮內膜異位後,作試管嬰兒開始之前,可考慮賀爾蒙治療以降低復發的風險。

如果需要賀爾蒙替代治療,有子宮內膜異位症病史的停經後婦女,應給予結合型賀爾蒙治療,而不是只給單純的雌激素。

 

觀點]

子宮內膜異位症是一種相當常見的良性婦科疾病。它被定義為子宮內膜組織在子宮腔外的存在,由在手術時獲得的組織標本中的組織學確認,同時有子宮內膜腺體和間質兩者時成立診斷。

無症狀的子宮內膜異位症並不需要手術治療,因為這種疾病的自然病程無人知曉。有復發性症狀,且對藥物治療沒有反應,又顯著影響日常生活品質的病人需要進行明確性的手術處置:切除子宮和卵巢。對於那些症狀較輕,則可以提供多種不同的治療方式。

當主要問題是發生週期性的痛苦症狀時,藥物治療可能包括使用非類固醇抗炎藥。賀爾蒙治療會抑制子宮內膜異位症和誘發子宮內膜組織的消退,已被證實可以改善疼痛,痛經,和性交疼痛。為此目的,口服避孕藥,孕激素progestins,雄激素和促性腺激素釋放激素激動劑GnRH agonists都可以考慮使用。深部浸潤型的子宮內膜異位症往往需要手術治療,因為膀胱和腸管損傷的風險比較高,且可能需要切除受影響的一段腸管,該程序應該由有經驗的外科醫生來完成。

子宮內膜異位症可在高達三分之一的不孕婦女中被檢測到,其影響取決於疾病的階段。即使是早期的子宮內膜異位症會降低著床率,早期階段疾病的手術治療已證明會提高懷孕率,嚴重階段的子宮內膜異位症可能會扭曲解剖構造,並可能導致不孕。雖可以考慮以手術矯正,但大多數這些患者最終仍將需要作試管嬰兒體外受孕。使用促性腺激素釋放激素激動劑GnRH agonist或持續使用口服避孕藥OCP抑制子宮內膜異位症,可以改善試管嬰兒結果。

卵巢囊腫的處置可能會造成臨床上的困境。一方面,囊腫可能會降低刺激反應,而可能會干擾試管嬰兒過程中收集卵母細胞oocyte的成功率,且可能會伴隨疼痛,若未加治療,也可能在懷孕期間增加附屬器扭轉的風險。在另一方面,即使是最周密的手術,當同時有些健康的組織被去除時,仍可能會造成卵巢儲備的負面影響。患者已經受損的卵巢功能可能無法再從手術中獲得好處。對於那些沒有相關症狀的病人,不需要用手術去除子宮內膜異位病灶。但對有子宮內膜異位症相關症狀的患者,然而最有可能於生育治療前手術中受益。

子宮內膜異位症與各種不同的症狀有關,對有症狀的患者治療是必要的。治療可包括外科手術,藥物治療,或兩者的組合。治療必須個別化以解決病人的症狀和她的生育願望,治療也應該通過評估各種不同的賀爾蒙手術選擇方案的風險收益比率來確定。

[摘譯自Peter Kovacs,New Guideline: Management of Women With Endometriosis,Medscape OB/GYN & Women's Health March21,2014. http://www.medscape.com/viewarticle/822100?nlid=52149_904&src=wnl_edit_medp_obgy&uac=64803EN&spon=16.Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C,ESHRE Guideline: Management of Women With Endometriosis,Hum Reprod. 2014;29:400-412.]

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