勃起功能障礙---醫師執業要領

國立衛生研究院共識發展會議National Institutes of HealthNIHConsensus Development Conference1992年,127-9日)定義陽痿為「男性勃起功能障礙,就是不能達到或維持足夠令人滿意的性表現的勃起。」

 

[症狀和徵象]

處置勃起功能障礙ED的第一步是詳盡的病史,包括以下內容:

l          性生活史

l          醫療病史

l          心理學病史Psychosocial history

對每一個病人的身體檢查是必要,著重在泌尿生殖,血管和神經系統。聚焦的檢查需要評估以下的內容:

l          血壓

l          周圍脈博Peripheral pulses

l          感覺Sensation

l          生殖器和前列腺的狀態

l          睾丸的大小和質感texture

l          副睾和輸精管的存在

l          陰莖異常(如尿道下裂,陰莖硬結症斑塊Peyronie plaques

高血壓和勃起功能障礙之間有強相關性,良性前列腺增生症和勃起功能障礙之間也有相關性,儘管因果關係目前還不清楚。

 

[診斷]

測試對勃起功能障礙的實驗室測試取決於面試問診過程中收集的信息;對大多數但不是所有的患者有必要。這種測試可包括以下內容:

l          評估賀爾蒙狀態(睾丸激素,血清素結合球蛋白,促黃體生成激素LH,催乳素,促甲狀腺激素[TSH])-請注意,美國醫師學會American College of PhysiciansACP)不推薦,或反對對勃起功能障礙患者常規使用荷爾蒙血液檢驗或荷爾蒙治療

l          血液篩選研究(糖化血紅蛋白hemoglobin A1c,血清生化面板,血脂)

l          前列腺特異性抗原Prostate-specific antigen濃度,若患者是前列腺癌篩查的候選人(有爭議)

l          尿液分析

可能有用的功能測試Functional tests,包括以下內容:

l          直接注射前列腺素E1PGE1,前列地爾alprostadil)進入海綿體

l          生物振動感覺測定Biothesiometry(陽萎病人之簡易神經學檢查)

l          夜間陰莖勃起試驗Nocturnal penile tumescence testing-曾被頻繁使用,儘管當診斷有疑問時仍很有幫助,目前執業中已很少再用。

l          正式的神經測試-雖然對有中樞神經系統問題,周圍神經病變,糖尿病,或陰莖感覺缺損penile sensory deficit病史的患者,可能會提供一些助益,但絕大多數勃起功能障礙患者都不需要。

除了在骨盆創傷一直持續下去或進行手術的情況下,影像學檢查並非普遍必要的。可以考慮的方式Modalities,包括以下內容:

l          陰莖超音波檢查(評估陰莖內的血管功能)

l          睾丸的超音波檢查(幫助揭露睾丸和副睾epididymides的畸形;一般很少有需要)

l          經直腸超音波檢查Transrectal ultrasonography(揭露可能干擾勃起功能的前列腺和骨盆異常)

l          血管造影Angiography(在為血管外科潛在候選人的病人)

 

[處置]

對於勃起功能障礙的治療方案,包括以下內容:

l          如果沒有發現器質性功能障礙的原因,作性諮詢輔導Sexual counseling

l          口服藥物

l          注射,植入或局部使用藥物

l          外部真空及壓束器具External vacuum and constriction devices

l          手術

許多勃起功能障礙的患者同時也有心血管疾病;因此,在治療這些勃起功能障礙的患者時,必須考慮心血管疾病的風險。

根據美國泌尿科學會American Urological AssociationAUA)的指引方針,除非有禁忌,口服5型磷酸二酯酶phosphodiesterase type 5PDE5)抑制劑是第一線的治療選擇,藥物包括以下內容:

l          西地那非Sildenafil

l          伐地那非Vardenafil

l          他達拉非Tadalafil

l          Avanafil Avanafil

在難以口服5型磷酸二酯酶抑制劑醫療的勃起功能障礙患者,這些藥劑中之一種都可以與注射前列腺素E1組合使用。

5型磷酸二酯酶抑制劑醫劑療效欠佳的勃起功能障礙患者的一項前瞻性,多中心,單組無對照single-arme d的研究。研究者發現,經皮植入佐他莫司洗提支架zotarolimus-eluting stents裝置到局部動脈粥樣硬化的病灶,既安全又可行,並發現與主觀和客觀測量勃起功能改善,臨床上有意義的關聯。

賀爾蒙替代治療對嚴重性腺功能低下hypogonadism的男性可能有益,並且當其他治療方法都不成功時,作為輔助治療可能有用。替代雄激素可以提供口服(很少使用),注射,凝膠和透皮吸收transdermal等製劑使用。

如果海綿體內的脈管系統vasculature是健康的,海綿體內注射療法Intracavernosal injection therapy可被認為是,幾乎總是有效的。使用的藥劑包括以下:

l          前列地爾Alprostadil(最常用)

l          酚妥拉明Phentolamine

l          罌粟鹼Papaverine

所述勃起的尿道系統用藥Medicated Urethral System for ErectionsMUSE)涉及把前列地爾alprostadilPGE1)作成可插入尿道的小尿道栓劑。這可能對不要使用自主注射,或口服藥物都失敗的男人有用。

可使用的外部器具,包括以下:

l          真空器設備以吸取血液進入陰莖

l          放置在底部維持陰莖勃起的壓束裝置Constriction devices

選擇勃起功能障礙的患者作為手術治療的候選人,要考慮的程序包括如下:

l          血管的再形成血(重建)Revascularization(很少有需要的適應症)

l          手術減少靜脈流出outflow(很少有需要的適應症)

l          放置陰莖的移植物penile implant(半剛性或可塑性棒移植物,可完全充氣式移植物,或自給式充氣單一移植物) -一旦成為對男性器質性勃起功能障礙的唯一有效的治療,目前的做法是,公認為最後的一項選擇

防止勃起功能障礙的建議措施,包括以下內容:

l          給予糖尿病,心臟疾病和高血壓最佳的處置

l          生活方式的改變以改善血管功能(例如,不吸煙,保持理想體重,並從事有規律的運動)

[摘譯自Edward David Kim, Edward David Kim,Erectile Dysfunction  Practice Essentials, Medscape Drugs & Diseases,Updated: Aug 21, 2014, http://emedicine.medscape.com/article/444220-overview#showall.]

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