大多數孕產婦的死亡可以預防嗎?

[臨床範圍]

幾十年來對準媽媽和她們後代的生育,已確實變得更加安全。目前的研究作者提示,在美國從1900年至1997年產婦死亡率減少了約100倍。然而,在過去十年中一個令人不安的是國家的產婦死亡率朝向較高的趨勢。 Kuklina和他的同事研究了在1998年和2005年間,美國主要產科併發症的流行病學,他們令人不安的研究結果發表在20092月發行的婦產科期刊Obstetrics & Gynecology

採用大的全國性數據庫,研究人員發現,分娩的產科併發症的總發生率從19981999年的0.64%,至2004年至2005年上升為0.81%,在研究期間,增幅最大的是需要輸血(92% ),其次是肺栓塞(52%)和成人呼吸窘迫綜合症adult respiratory distress syndrome26%)。調整產婦年齡的分析無法解釋這些趨勢,分析重點放在第三方支付人third-party payer,多胞胎,和選擇合併症select comorbidities,結果也一樣。然而,當研究人員自剖腹產率來說明,併發症增加的風險就變成不顯著了。

目前由Main和他的同事的研究主要在評估在美國每8個生產有1個居住的加利福尼亞州,與妊娠有關的死亡率的時態趨勢temporal trends

 

[研究提要及前景]

在美國加州,產婦死亡的前5個原因為心血管疾病,子癇前期preeclampsia或子癇症,出血,靜脈血栓栓塞venous thromboembolism,以及羊水栓塞,根據最近的一項研究。研究人員還發現,41%至70%的案件可能是可以預防的。

來自帕洛阿爾托,史坦福大學,加州產婦優質護理協作California Maternal Quality Care Collaborative和舊金山,加州太平洋醫療中心California Pacific Medical Center婦產部的Elliott K. Main醫師,和同事在四月份婦產科Obstetrics & Gynecology.的期刊報告了他們的發現。

「當互相比較或與加州出生人口的種族,年齡,胎次,胎齡,[體重指數],死亡時間,催產和分娩方法比較,我們確定與懷孕有關的死亡五大主要原因之間有顯著差異」,作者解釋:「我們的研究結果指出,,可採取具體行動以改進臨床的識別recognition和隨後對所述的每個死亡原因的反應。」

「這些發現也強調需要集中探討以改進,像出血,子癇前期,和靜脈血栓栓塞症的醫院基礎的安全包裹hospital-based safety bundles的護理,以及患者教育,交流和團隊合作發展的綜合方案」,作者寫道:「產婦死亡率和嚴重發病率的逆增加,需要公共衛生,臨床和醫院領導,及其機構的共同努力。」

研究人員利用來自連接加州出生和死亡證明書的數據,以確定自2002年到2005年間妊娠有關的死亡。他們研究病歷,屍檢報告autopsy,驗屍官報告以確定死亡原因,臨床和人口統計學特徵,改變結果的機會,促成因素contributing factors和提高質量的機會。

研究人員發現207例妊娠有關的死亡。除了前5種原因外,與妊娠有關的死亡是由腦血管意外cerebrovascular accidents,來自多個非產科源的敗血症,麻醉併發症,和其它醫學診斷,其每一個影響自13個婦女。

在最高的死亡原因之間,研究人員發現「種族,產婦年齡,身體質量指數,死亡時間和分娩方法的不同型式。」。例如,黑人婦女組成只占出生的6%,但就占了39%的心腦血管疾病死亡和22%的所有妊娠有關的死亡。

「在加州出生隊列California birth cohort中,41%為30歲或以上者,相較有67%的子癇前期死亡,75%的出血死亡,和78%羊水栓塞死亡為30歲或以上者(P <0.001)。而死於心血管疾病和靜脈血栓栓塞的女性年齡分佈,反映出mirrored加州出生隊列的相同情況」,作者解釋。「總體來說,41%的死亡有一個好到強的機會good-to-strong chance來改變結局」,他們補充說。

 

[患者相關,設備相關因素]

在子癇前期死亡中,領先的患者因素是延誤尋求醫療服務(42%),潛在的醫療條件(39%),以及很可能對有關症狀或條件的嚴重程度知識不足(39%)。在死於出血的患者,經常發現的患者因素是延誤尋求醫療服務(40%),和耶和華見證人信徒Jehovah's Witness adherents間的拒絕血液製品(20%)。

出血是最常見與設備的因素facility factors,包括工作人員知識不足(42%),系統問題如缺乏大量輸血方案(30%),和照護協調的問題,如在給與血液製品的延遲(30%)。

研究人員已經創造了準則以制定產科應急反應小組,以照顧在5個臨床情況的病人:產後出血,肩難產,緊急剖宮產,驚厥發作,和產婦的代碼。

 

[研究要點]

·            研究人員利用在加州的州數據庫,以評估2002年至2005年間的具體孕產婦死亡的記錄,尤其特別地,研究主要集中在懷孕期間,或終止妊娠1年內死亡的婦女。

·            對所有產婦死亡的案件進行了審查,並分為12種不同的主要原因之1。研究人員無法評估自殺,是因為對婦女的心理健康沒有完整信息。

·            一個專家小組expert panel進一步,以基於死亡的病例的可預防性preventability分類。該研究還評估病人,醫療服務提供者,及有可能促成死亡風險的設施有關因素

·            3年的研究期間,在加州有2,163,457活產例和732例與妊娠有關的死亡病例。這些死亡中總共有207例被發現可能與妊娠周圍的健康議題有關。

·            死亡的第一位主要原因leading cause是心血管疾病,其中以每10萬活產中有2.3人死亡的速度發生,它佔所有孕產婦死亡的23.7%,其次是子癇前期/子癇(17.4%)和產科出血(9.7%)。

·            非洲裔美國婦女African American women佔產婦死亡不成比例的人數(所有死亡人數的22%,儘管僅有出生6%的活產嬰兒)和特別是心血管死亡(心血管疾病死亡的39%)。

·            子癇前期,出血和羊水栓塞死亡率,於女性年齡在30歲以上的人與年輕女性相比均高。然而,死於心血管疾病並沒有遵循這種模式。

·            初產婦與以前分娩過的婦女相比,經歷了兩倍子癇前期死亡風險的增加。與此相反,5個或更多先前的懷孕史伴隨較高因出血,靜脈血栓栓塞症,與羊水栓塞死亡的風險。

·            肥胖是一個產婦死亡的危險因素,特別是體重質數為40公斤/2或更高的婦女。

·            67%死亡婦女有剖腹產。擇期剖腹產分娩似乎促成因靜脈血栓栓塞症死亡的較高風險。

·            41%的孕產婦死亡病例被認為是可以預防的,90%被判定至少有一些機會預防者已經做出了正確的措施。

·            大多數可預防的孕產婦死亡涉及子癇前期和出血的病例。

·            與患者或設備相關的變數相比,醫療照護提供者的變數與產婦死亡的風險是最常見的,特別是當死亡是因出血或子癇前期所引起者。在這些病例中,未能認識嚴重疾病的警示徵象,和無效的照護,是這些提供者之間共同旳缺失。

·            設備相關的爭點在因出血而死亡者而突顯,而患者因素,往往是肥胖症,實質上促成心血管疾病和靜脈血栓栓塞症死亡的風險。因病人延誤就醫,引起40%左右因出血或子癇前期死亡的病例。

[臨床意義]

·            Kuklina和他的同事先前的研究發現,在美國越來越多的產科併發症,很大程度上伴隨著剖腹產率的增加。

·            Main和他的同事目前的研究表明,2002年和2005年間在加州心血管疾病原因,佔孕產婦死亡病例的比例最高。醫療保健提供者的變數variables在孕產婦死亡風險上很重要,而40%以上這些死亡據判斷是可以預防的。

[摘譯自Troy Brown, RN, Can Most Maternal Deaths Be Prevented? From Medscape Education Clinical Briefs, Medscape OB/GYN & Women's Health, http://www.medscape.org/viewarticle/842520?nlid=82066_2707&src=cmemp.org/viewarticle/842520?nlid=82066_2707&src=cmemp. Obstet Gynecol. 2015;125:938-947.]

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