美國婦產科醫學會準則一覽:早期妊娠流失

[鴨嘴大夫眉批]

美國婦產科醫學執業公報#150發表早期妊娠流失的處置。早期妊娠流失占妊娠的10%,高齡產婦和之前的流失構成兩個主要的危險因素。

早期妊娠流失的新的超音波診斷標準包括:1.頂臀長(CRL5.3毫米時沒有胚胎心臟活動。2.妊娠囊直徑21 mm時無卵黃囊或胚胎。3.初始掃描妊娠囊是空的,7天後重複掃描乃持續無卵黃囊或胚胎時。

處置選項有1.期待療法2.內科處置3.吸引清除手術。手術的評價是速度最快,而且有效率達99%,內科處置似乎產生最低成本,所有三個方法都有大致相當的感染和出血的風險。除非在第二次連續流失之後,不建議檢查早期妊娠流失的原因。使用抗凝血劑,阿斯匹林或這兩者,對有血栓形成倾向的婦女,除了抗磷脂抗體綜合徵外,未顯示會減少早期妊娠流失的發生。(October 21, 2015

早期妊娠流失或頭三個月內子宮內妊娠的流失,在臨床執業中經常遇到。婦產科醫師應該了解使用各種診斷工具區分可存活的和不能存活的妊娠,並提供患者全方位的治療方案,其中包括期待的,內科的和手術的治療。本執業公報的目的是審查早期妊娠流失產處置的診斷探討,並評述處置的選擇。

評論:早期妊娠流失選項

執業公報#150發表早期妊娠流失的處置,它被定義為<13週的妊娠,而有一個空妊娠囊或沒有心臟活動的胚胎/胎兒的不能存活nonviable的子宮內妊娠。早期妊娠孕流失是司空見慣的事情,影響確認妊娠的10%,這些流失大約有一半是由於非整倍體aneuploidy,隨著高齡產婦和之前的流失構成兩個主要的危險因素。-事實上,45歲的懷孕婦女將有80%早期懷孕流失,對比年齡小於30.歲的婦女只有小於20%的流失率。美國婦產科醫學會(ACOG)指出,早期妊娠流失的主要症狀和徵象---陰道出血和子宮痙攣---也可存在於正常妊娠和子宮外孕和  葡萄胎妊娠,從而徹底的病史,身體檢查,血液β-hCG評估(S),特別是,超音波有助於在這些不同情況的區別。

診斷標準

美國婦產科醫學會指出,最近的研究已經帶來早期妊娠流失的新的超音波診斷標準,包括:

1.      使用頂臀長(CRL5.3毫米時沒有胚胎心臟活動作標準,而不是截取5毫米,可以減少假陽性率從8.3%至0%。

2.      使用妊娠囊平均直徑21 mm時無卵黃囊或胚胎作標準,而非16毫米,可以使假陽性率從4.4%降低到0%。

3.      如果初始掃描妊娠囊是空的,7天重複掃描仍持續無卵黃囊或胚胎時,即經常伴隨妊娠流失。

公報提供了由放射科醫師學會Society of Radiologists建議的非常保守的妊娠早期流產診斷標準(見公報中表1),但指出這一做法的限制。在5-7週胚胎心臟速率緩慢(<100 BPM)或絨毛膜下血腫subchorionic hematoma,雖令人擔憂,然不應該被用來做明確診斷,而是寧可在710天後再很快的重複評估。

美國婦產科醫學會也提醒我們,在決定處置時,必須考慮病人的意願。

處置選項

期待療法Expectant management

公報指出,期待療法應在診斷早期妊娠流失之後,只能在其妊娠的頭三個月且病情穩定的患者方能考慮。患者應告知應報告失血過多,而且處方止痛藥。在2個月期間內,期待療法隨之成功率為80%。沒有證據為基礎的後續戰略存在,雖然系列β-hCG的評價和超音波來確認兩者對確認的空子宮empty uterus可能有用。如果計劃期待療法,所有Rh陰性的婦女在診斷早期妊娠流產72小時內,應給予50微克劑量的RhD-免疫球蛋白。

內科處置Medical management

對有妊娠早期流產診斷的婦女想要不用手術促進妊娠物的排出,且沒有禁忌症(如感染,出血,嚴重貧血,出血體質,前列腺素過敏)時,使用米索前列醇misoprostol治療是有用的。內科處置降低了60%的手術必要性。推薦的劑量為800微克陰道塞劑,如果對初始劑量沒有反應,典型是在7天內,不可早於3小時使用一次重複劑量。應告知患者舉報失血過多(每小時大於2最大護壂×連續2個小時),應提供止痛藥處方,對所有RH陰性的婦女,初始使用米索前列醇72小時內應給予50微克劑量的RhD-免疫球蛋白。

系列β-hCG評價或於714天的超音波波可被用於確認一個空子宮empty uterus.。如果治療無效,就需要期待療法或吸引刮除術suction curettage

吸引清除手術Suction surgical evacuation

有出血,血流動力學不穩定hemodynamic instability,,感染或內科合併症(如嚴重貧血,心血管疾病,出血惡液質)的早期妊娠流失診斷的婦女,需要作手術清除,病人的偏好就是足夠的指示。吸引術優於銳利刮宮術,而門診為基礎的手術提供顯著的成本節約。-建議術前使用單一劑量的多西黴素doxycycline。所有Rh陰性的婦女應在手術後立即接受50微克劑量的RhD-免疫球蛋白。

其他注意事項

雖然手術的評價是速度最快,而且有效率達99%,所有三個方法都有大致相當的感染和出血的風險。總體而言,內科處置似乎產生最低成本。傳統上建議在妊娠物完全排空後1-2週要避免陰道性交,但沒有基礎證據的支持。早期妊娠流失在選擇性吸引刮除手術完成後,可以立即開始賀爾蒙避孕法和直接放入子宮內避孕器是有效的。先兆性早期妊娠流失的婦女並沒有預防性治療preventative therapy,而和臥床休息不應被推薦。

除非在第二次連續流失之後,不建議檢查早期妊娠流失的原因。使用抗凝血劑,阿斯匹林或這兩者,對有血栓形成倾向thrombophilias的婦女,除了對抗磷脂抗體綜合徵antiphospholipid antibody syndrome外,未顯示會減少早期妊娠流失的發生。

最佳執行方式

·      診斷72小時之內給予免疫球蛋白RhoGAMRh陰性病人)。

·      如果選擇使用米索前列醇misoprostol,典型劑量為800微克陰道內用藥(注意:非口服)。

·      接受子宮擴刮術DC的患者術前給予單劑量的多西環素doxycycline

[摘譯自Charles J. Lockwood, ACOG Guidelines at a Glance: Early Pregnancy Loss ,October 21, 2015, Contemporary OB/GYNObstetrics-Gynecology & Women's Health, http://contemporaryobgyn.modernmedicine.com/contemporary-obgyn/news/acog-guidelines-glance-early-pregnancy-loss-0.]

Reference

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin Number 150: Early pregnancy loss. May 2015. Obstet Gynecol. 2015;125:1258–1267.

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