使用醋酸烏利司他長期藥物治療子宮肌瘤---評論另一種治療的選擇

[鴨嘴大夫眉批]

對於子宮肌瘤造成的經血過多合併嚴重貧血,尤其生育年齡的年輕還想懷孕生子,以及50歲左右靠近停經期的婦女,除了開刀把子宮全切除外,幾乎沒有徹底決經血過多經期過長的困擾,光作子宮肌瘤切除術,又會以每年增加10%的速度復發,因而許多替代手術的方法應運而生。坊間還有許多健康食品眾說紛紜,其中以綠茶最為知名,按照最近的小型研究,消費綠茶提取物,或表兒茶素沒食子酸酯epigallocatechin gallateEGCG)會減少子宮肌瘤的體積大小,和改善婦女症狀的嚴重程度。

其他也有許多藥物在實驗室測試研發中,如降膽固醇藥物辛伐他汀simvastatin ( Zocor )似也會阻礙子宮肌瘤細胞的生長。療得高danazol也會使子宮內膜薄,低劑量的口服墮胎藥RU486(Mifepristone)也會減少大量經血改善生活品質,但不會減少肌瘤的大小體積,至於抗女性激素letrozole會減少46%的肌瘤體積,而性腺激素釋放素類似物GnRHa使用12週後會減少32%的肌瘤體積。問題是這些藥物副作用大,尤其是使時會造成假更年期而生更年期症候群症狀,骨質流失及滿臉青春痘等副作用,用藥三個月後停藥不久又經血過多症狀又會再復發,使得肌瘤的藥物治療治絲益棼,解決問題的方法不對頭,反而使問題更加複雜。

本文評論即針對子宮肌瘤提出另一種治療的選擇即使用醋酸烏利司他的長期藥物治療法。這項研究評估長期服用醋酸烏利司藥物處置子宮肌瘤症狀的好處。停經前有312厘米大小肌瘤及月經過多的婦女,隨機分配接受烏利司他醋酸5毫克,醋酸烏利司他10毫克,或安慰劑412週的療程。

一個13週的隨機對照試驗表明,與安慰劑相比,只有5毫克,和10毫克醋酸烏利司他兩者顯示有顯著的出血控制(婦女63.1%和71.3%閉經)。研究表明,治療功效可在較長的一段時間內保持良好。完成四個治療週期的婦女,停留在研究的平均時間為20個月,期間大多數達成了顯著的出血控制和子宮肌瘤體積的減少。減少的幅度在使用5mg10mg醋酸烏利司他兩者相同,到第四週期近四分之三的婦女肌瘤體積都至少減少25%。疼痛評分和生活品質在兩組都有改善。血紅素Hemoglobin和血球容積比hematocrit值兩組都增加,而雌激素estradiol濃度保持穩定因此,人們不必關心骨質流失。

綜上所述,本研究發現使用5毫克和10毫克醋酸烏利司他兩者治療子宮肌瘤效果相似,大多數婦女都達到月經過多的良好控制和肌瘤大小的顯著減少,足以表明醋酸烏利司他的間斷給藥,是有肌瘤需要治療的婦女,又希望避免手術的一個選項。

[背景]

肌瘤是良性腫瘤,發生源自子宮平滑肌,且可以在高達50%的女性發現。大多數是無症狀的,但症狀可能與肌瘤的尺寸或位置相關聯。粘膜下及肌壁間肌瘤Submucous and intramural fibroids通常與異常出血(月經過多及月經過多)有關。粘膜下肌瘤特別是常伴隨妊娠相關的併發症,與如不孕,流產,早產和胎盤異常有關。

本研究評估長期使用一種選擇性孕酮受體調節劑selective progesterone receptor modulator.的醋酸烏利司他ulipristal acetate,治療子宮肌瘤的結果。

[研究]

烏利司他醋酸會可逆地結合孕酮受體progesterone receptor和選擇性調節其活性的類固醇。在以往的研究它表明,在預定接受手術治療的婦女,術前成功地控制子宮肌瘤的相關症狀。

這項研究評估長期服用醋酸烏利司藥物處置子宮肌瘤症狀的好處。停經前有312厘米大小肌瘤及月經過多的婦女,隨機分配接受烏利司他醋酸5毫克,醋酸烏利司他10毫克,或安慰劑412週的療程。在每12週的療程後,無藥期間停止,新療程在無藥丸期間的第二次月經開始。

肌瘤大小,子宮內膜厚度,子宮內膜組織學和經期失血(作為使用圖案失血評估圖 pictorial blood-loss assessment chart測得)的量進行了評價。基線特徵在各組間己有良好的平衡。

[研究人員報告]

·            75%的婦女完成了所有四個治療週期treatment cycles.

·            10毫克醋酸烏利司他組比5毫克醋酸烏利司他組的第一個治療週期後,顯著更多的婦女達到閉經(82.6%比71.8%)。

·            閉經率在兩種活性藥物組的70-80%範圍內,從第二週期向前onward,並且觀察到類似頻率。

·            48.7%的5毫克組與60.5%的10 mg組,在第四個週期結束時達到閉經。

·            在每個治療週期的最後8週,在5毫克和10毫克劑量組的婦女報告控制出血的比例(73.3%比93.4%)相似。

在兩種活性藥物組出血量都有顯著減少,減少的幅度在使用5mg10mg醋酸烏利司他兩者相同。肌瘤尺寸顯著減少的婦女比例在每個後續治療週期時都有增加,並且到第四週期,靠近四分之三的婦女肌瘤體積都至少有25%的減少。

疼痛評分和生活品質在兩組都有改善。血紅素Hemoglobin血球容積比hematocrit值兩組都增加,而雌激素estradiol濃度保持穩定。

綜上所述,本研究發現,好好遵循good compliance使用5毫克和10毫克醋酸烏利司他兩者,對肌瘤症狀的繼續治療extended treatment,大多數參與者都達成月經過多的良好控制和肌瘤大小的顯著減少。

[視點]

有症狀的肌瘤最終將需要治療。明確治療是外科手術,其中肌瘤本身,或更經常是整個子宮要除去。但是,有的病人,對他們來說子宮切除術不是一個可行的選擇viable option。對於這樣的患者,放射治療(子宮動脈栓塞術或超音波破壞ultrasound destruction)或幾個醫療選項之一可以提供。

各種藥物治療(孕激素progestins,芳香酶抑制劑,選擇性雌激素受體調節劑selective estrogen receptor modulators,促性腺激素釋放激素類似物)提供短期症狀的緩解。它們典型地修改激素環境hormonal milieu導致肌瘤縮減shrinkage,因此,減輕症狀的嚴重程度。然而,長期使用這些藥物,與副​​作用相關聯,並且因此它們通常只能相對短週期的提供。

醋酸烏利司他是具有選擇性孕酮受體調節活性elective progesterone receptor-modulating activity的類固醇化合物。一個13週的隨機對照試驗表明,與安慰劑相比,只有5毫克,和10毫克醋酸烏利司他兩者顯示有顯著的出血控制(婦女63.1%和71.3%閉經)。

目前的研究表明,治療功效可在較長的一段時間內保持良好。誰完成的四個治療週期的婦女,停留在研究的平均時間為20個月,大多數達成了顯著的出血控制和減少子宮肌瘤的大小。

雌二醇濃度仍比更年期的範圍還高,因此,人們不必關心骨質流失。

血液變量Hematologic variables同時在5毫克和10毫克劑量提高;觀察到的其他實驗室的變化是臨床上不顯著。子宮內膜僅短暫增厚。451位接受烏利司他之間的婦女有6例增生hyperplasia,而全部都恢復成良性子宮內膜。

這項研究表明,醋酸烏利司他的間斷給藥,是需要治療但希望避免手術的婦女的一個選項。

[摘譯自Donnez J, Donnez O, Matule D, et al.,「Long-term Medical Management of Uterine Fibroids With Ulipristal Acetate」,Fertil Steril. 2016;105:165-173. COMMENTARYPeter Kovacs ,Another Option for Fibroid Management, February 05, 2016, Medscape Ob/Gyn > Viewpoints ,Medscape OB/GYN & Women's Health ,http://www.medscape.com/viewarticle/857975.]

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