尋常性痤瘡治療指引

[鴨嘴大夫眉批]

2016年美國皮膚科學會推薦治療俗稱「青春痘」的尋常性痤瘡的指引,包括局部治療,抗生素,異維A酸和口服避孕藥。異維A酸建議用於對其他治療無反應的嚴重痤瘡或中度痤瘡,低劑量異維A酸可用於有效的治療痤瘡,並降低藥物相關不良反應的發生頻率和嚴重程度,但不推薦間歇給藥,所有接受異維A酸治療的患者都必須遵守iPLEDGE風險管理計劃。

所謂iPLEDGE計劃是一個基於電腦的風險管理計劃,旨在通過美國食品和藥物管理局批准的特殊限制性分銷計劃,推進公共衛生目標,消除胎兒對異維A酸的暴露。 該計劃努力確保:女性患者如果懷孕不會啟動異維A酸治療,及沒有異維A酸治療的女性患者會中途懷孕。作為異維A酸產品的持續風險管理的一部分,至關重要的是,有生育潛力的婦女選擇並承諾在異維A酸治療之前、治療期間和治療之後一個月內都要同時使用兩種形式的有效避孕。她必須先要有2次尿液或血液(血清)妊娠試驗陰性,靈敏度至少為25 mIU / m l,然後才開始接受初始的異維A酸處方。第一次妊娠試驗是一項篩查試驗,可在處方者辦公室進行, 第二次妊娠試驗必須在臨床實驗室改進修正案CLIA認證的實驗室,根據包裝說明書進行。每個月的治療在接受每個處方之前,患者必須有由臨床實驗室改進修正案認證的實驗室進行的一個尿液或血液(血清)妊娠試驗的陰性結果。,處方者每個月都必須輸入女性患者的懷孕結果,和她在iPLEDGE系統中使用的兩種避孕形式。iPLEDGE系統在授予藥房授權以調劑和分配異維A酸之前,必須驗證處方者、患者和藥房都已經合乎所有標準。在為男性和女性患者分配每種異維A酸處方之前,藥劑師必須通過程序網站或電話系統,從iPLEDGE系統獲得授權。

作為明智選擇計劃Choosing Wisely® initiative的一部分,美國皮膚科學會AAD發布了關於低價護理low-value care的建議,結論是確定痤瘡病灶中存在的細菌類型是不必要的,因為它不會改變典型痤瘡表現的處置。

加拿大痤瘡治療的臨床實踐指引已更新;依據粉刺性痤瘡、局部性輕度至中度的丘疹膿皰性痤瘡、更廣泛的中度丘疹膿皰性痤瘡、婦女更廣泛的中度丘疹性痤瘡、嚴重痤瘡不同的病況,而有不同的處置建議,另外在服用口服異維A酸也規定,只應由具有處方和監測藥物經驗的醫生開具,且必須遵循嚴格的預防懷孕措施。

美國兒科醫學會贊同美國痤瘡和紅斑痤瘡學會對小兒痤瘡診斷和治療的建議。基於證據的指引,是以使用年齡和青春期狀態來描述分類,診斷,評估和處置,以及特別關注例如痤瘡的心理社會影響,治療依從性和飲食的討論。

指引摘要

2016年,美國皮膚科學會American Academy of DermatologyAAD)頒布了新的以證據為基礎的指引,用於治療青少年和成人。推薦的治療包括局部治療,抗生素,異維Aisotretinoin和口服避孕藥。主要建議包括:

·            過氧化苯甲酰Benzoyl peroxide或結合紅黴素erythromycin,或克林黴素clindamycin,作為輕度痤瘡的單一療法;過氧化苯甲酰與局部類視黃醇retinoid或全身抗生素治療用於中度至重度的痤瘡。

·            局部抗生素(例如紅黴素,克林黴素)不推薦作為單一療法,因為有細菌的抗藥性bacterial resistance風險。

·            在主要粉刺性痤瘡primarily comedonal acne以局部類視黃醇retinoids作為單一療法,或結合局部或口服抗微生物劑,用於混合或主要炎症性痤瘡primarily inflammatory acne

·            局部阿達帕林adapalene,維甲酸tretinoin和過氧化苯甲酰可以安全地用於治療青春期前兒童preadolescent children的痤瘡。

·            局部5%阿達帕林dapsone凝膠可用於炎症性痤瘡inflammatory acne,特別是在成年女性。

·            推薦系統性抗生素用於中度和重度痤瘡,以及抗局部治療的炎症性痤瘡形式;多西環素doxycycline和米諾環素minocycline兩者都比四環素tetracycline更有效。

·            過氧化苯甲酰benzoyl peroxide或類視黃醇retinoid的局部治療,應與全身性抗生素一起使用,並在全身抗生素治療完成後用來維護maintenance

·            不建議使用全身性抗生素的單一療法Monotherapy

·            系統性抗生素使用應限制於盡可能短的時間;使細菌抗藥性的發展減到最小,並在3-4個月後重新評價。

·            口服紅黴素erythromycin和阿奇黴素azithromycin的使用,應限於不能使用四環素的人(即孕婦或8歲以下的兒童); 紅黴素的使用應該受到限制,因為它增加了細菌的抗藥性風險。

·            異維AIsotretinoin建議用於對其他治療無反應的嚴重痤瘡或中度痤瘡;低劑量異維A酸可用於有效的治療痤瘡,並降低藥物相關不良反應的發生頻率和嚴重程度,但不推薦間歇給藥intermittent dosing;所有接受異維A酸治療的患者必須遵守iPLEDGE風險管理計劃risk management program;患者應在基線時,接受肝功能測試,血清膽固醇和甘油三酯triglycerides的常規監測,直到對治療的反應已確定,但不推薦常規監測全血計數;患者應該了解潛在風險,並監測炎症性腸病和抑鬱症狀的任何指徵indication

·            含有雌激素的複合口服避孕藥Combined oral contraceptiveCOC)可有效治療婦女的炎症性痤瘡inflammatory acne;醫生應遵循世界衛生組織World Health OrganizationWHO)對複合口服避孕藥COC的推薦使用資格usage eligibility

·            儘管缺乏公佈的數據,依靠現有的證據,經驗和專家意見,該指引支持在選定的婦女中使用螺內酯spironolactone

2015年,作為美國內科醫學委員會基金American Board of Internal Medicine FoundationABIM)明智選擇計劃Choosing Wisely® initiative的一部分,美國皮膚科學會AAD發布了關於低價護理low-value care的建議,反對常規使用微生物測試評估和處置痤瘡。美國皮膚科學會的結論是,確定痤瘡病灶中存在的細菌類型是不必要的,因為它不會改變典型痤瘡表現的處置。

加拿大痤瘡治療的臨床實踐指引已更新;以下是他們建議的摘要:

·            粉刺性痤瘡Comedonal acne —局部類視黃醇retinoids或過氧化苯甲酰benzoyl peroxide;固定劑量結合阿達帕林adapalene - 過氧化苯甲酰和克林黴素clindamycin - 過氧化苯甲酰;或結合1.2%克林黴素和0.025%維甲酸tretinoin(作為凝膠); 並且對於婦女,考慮使用複合口服避孕藥combined oral contraceptives

·            局部性輕度至中度的丘疹膿皰性痤瘡papulopustular acne—過氧化苯甲酰作為單一療法;局部類視黃醇作為單一療法;固定劑量結合的1%克林黴素和5%過氧化苯甲酰,和固定劑量組合的0.1%阿達帕林和2.5%過氧化苯甲酰(作為凝膠); 或者組合1.2%克林黴素和0.025%維Atretinoin凝膠。

·            更廣泛的中度丘疹膿皰性痤瘡添加全身性抗生素到上述,推薦用於輕度至中度丘疹膿皰性痤瘡的局部藥物。

·            婦女更廣泛的中度丘疹性痤瘡加入複合口服避孕藥到上述,作為推薦用於輕度至中度的丘疹痤瘡的局部藥物。

·            嚴重痤瘡口服異維Aisotretinoin或全身性抗生素結合過氧化苯甲酰,及有或沒有局部類視黃醇。

·            口服異維A只應由具有處方和監測藥物經驗的醫生開具;必須遵循嚴格的預防懷孕措施。

美國兒科醫學會American Academy of Pediatrics贊同美國痤瘡和紅斑痤瘡學會American Acne and Rosacea Society對小兒痤瘡診斷和治療的建議。基於證據的指引,使用年齡和青春期狀態來描述分類,診斷,評估和處置,以及特別關注例如痤瘡的心理社會影響,治療依從性adherence和飲食的討論dietary considerations

以下是針對青少年,青春期前,嬰兒和新生兒痤瘡的建議

·            過氧化苯甲酰通常作為單一療法,或用於輕度痤瘡(A級)的局部結合產品時都安全有效。

·            局部類視黃醇retinoids可作為單一療法或結合其他產品使用,也可用於所有年齡的兒童和青少年的所有類型和嚴重程度的痤瘡治療方案(A級)

·            口服抗生素可用於任何年齡的中度至重度炎症性痤瘡inflammatory acne(除外了<8歲兒童的四環素tetracycline)(B級)

·            複合型口服避孕藥combination oral contraceptives的賀爾蒙療法可用於中度至重度痤瘡(A級)青春期女性的二線治療。

·            異維AIsotretinoin推薦用於青少年的嚴重,疤痕性和/或難治性痤瘡(A級)

20146月,美國食品和藥物管理局(FDA)宣布,「非常罕見但嚴重,可能危及生命的」反應可能因痤瘡藥物的成藥over-the-counter發生。它建議醫療專業人員指導消費者停止使用這些產品,如果他們遇到過敏反應,如眼睛,面部,嘴唇或舌頭腫脹,呼吸困難; 咽喉緊張 微弱的感覺; 或蕁麻疹或瘙癢,應立即尋求緊急醫療護理。這些反應可能在使用產品後數分鐘至一天或更長時間內發生。美國食品和藥物管理局不確定反應是否由活性成分active ingredient(即過氧化苯甲酰,水楊酸),非活性成分或兩者的組合引起。

更多信息,請參閱,美國食品和藥物管理局說可能與痤瘡產品嚴重過敏反應 Serious Allergic Reactions Possible With Acne Products, FDA Says.

[摘譯自Jaggi Rao, William D James et al,Acne Vulgaris Guidelines, Medscape.Drugs & Diseases ,Updated May 20, 2016, http://emedicine.medscape.com/article/1069804-guidelines.]

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