延遲射精概述

[鴨嘴大夫眉批]

延遲射精通常是一種自我報告的診斷; 關於什麼是構成達到性高潮的合理時間框架,並沒有達成共識。診斷和統計手冊第五版用於延遲射精的特定標準如下:在幾乎所有或所有(75-100%)性活動中,經歷射精明顯延遲或明顯不頻繁或不射精;上述症狀持續約6個月;上述症狀對個人造成嚴重的痛苦;功能障礙不能更好地解釋為非精神性精神障礙,醫學狀況,毒品或藥物的作用,或嚴重的關係困擾或其他重要壓力因素所引起者。

鑑別診斷,應考慮以下類別的處方藥物引起的男性性功能障礙:α-腎上腺素阻斷劑Prazosinterazosin(造成逆向射精);結合α和β腎上腺素能阻滯劑Labetalol(抑制射精);交感神經阻斷劑Guanethidine(勃起功能障礙和逆行性射精),抗潰瘍藥Cimetidine(性慾降低);三環抗抑鬱藥Amitriptyline desipraminedoxepin imipraminmaprotiline nortriptyline protriptyline(抑制射精),clomipramine在開始治療的幾天內誘導性快感缺失症anorgasmia;單胺氧化酶抑制劑M Isocarboxazidphenelzinetranylcypromine(抑制射精和性慾降低);選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑Fluoxetine8-30%的性快感缺失病)和paroxetine(性快感缺失病),其他抗抑鬱藥 - Venlafaxine(性快感缺失病);神經鬆弛劑第一代haloperidol,thiothixene perphenazinetrifluoperazine和第二代risperidone(抑制射精,性慾降低); 情緒穩定劑Topiramate(快感缺失症)

藥物治療

.當考慮延遲射精的藥物治療時,重要的是先消除醫源性原因,包括藥物(如上述α-腎上腺素能阻滯劑,其他抗高血壓藥,抗抑鬱藥和抗精神病藥)。在抗抑鬱劑誘導的抑制性男性性高潮的情況下,可以考慮轉換為bupropion(也用作輔助治療),mirtazapine,nefazodone(已從美國市場撤回),其具有比選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑更少的性方面的副作用。

.輔助治療:α擬交感神經藥(麻黃鹼ephedrinechlorpheniramine maleatephenylpropanolamine hydrochloride的組合[已從美國市場撤回])已經成功用於逆行性射精患者。Sildenafilimipramine似乎對精神誘發的男性性高潮障礙有效。

心理干預:任何心理干預必須解決可能有助於目前功能障礙的歷史性因素和當前因素。

.可導致性快感缺失的歷史性因素包括:

創傷或不愉快的過去性經驗;基於嚴格或死板的宗教或道德背景對性別的負面認知(例如,性被視為罪或生殖器被視為骯髒的);心理動力導向治療的目的是探索和理解這些因素,減少如焦慮和罪惡感的繼發感覺,糾正可導致心理抑制和性高潮功能障礙負面認知,對持續性,抗治療的性快感缺失a病患者可採用心理動力學的方法治療。

.可導致性快感缺失的當前因素包括:

表現焦慮-減少焦慮的認知行為干預包括性教育(消除對性行為的誤解或減輕不足或不當罪惡感的感覺),引導想像、和性感集中;關係問題 - 如果性快感缺失是繼發於關係的問題,可能會指示夫婦或婚姻治療方式;壓力(由於關係困難或性問題以外的原因);環境因素(例如,缺乏隱私或不舒適的室溫)。

應該為有正常濕夢,但在性活動期間不能達到性高潮和射精的患者提供諮詢。除了心理治療,傳聞表明,在陰莖龜頭的下表面應用的電振動器,可以是原發性男性性快感缺失病的病例中的有效干預。

[執業要點]

延遲射精Delayed ejaculation通常是一種自我報告的診斷;關於什麼是構成達到性高潮的合理時間框架,並沒有達成共識。

症狀和體徵

病史應解決以下問題:

·            性史(例如,射精困難的重複模式)

·            心理因素(例如,創傷史,嚴重的罪惡感,對懷孕impregnation的恐懼,對女性的敵意,嚴重抑鬱症)

·            創傷或手術史(例如,第二腰椎L2雙側交感神經切除術sympathectomy,高度雙側腹膜後淋巴結切除術)

·            酒精和非法藥物使用史(包括大麻,可卡因,阿片樣物質,苯丙胺amphetamines3,4-亞甲二氧基-N-甲基苯異丙胺3,4-methylenedioxy-N-methylmphetamine(搖頭丸ecstasy

診斷

應該包含在鑑別診斷中的情況,包括以下:

·            糖尿病

·            高血壓

·            疼痛綜合徵Pain syndromes

·            呼吸急促

·            心絞痛

·            肌肉無力

·            吸煙

·            過度飲酒或使用其他軟性毒品 recreational drugs

在鑑別診斷中,應考慮以下類別的處方藥物:

·            α-腎上腺素阻斷劑

·            結合的α和β腎上腺素阻斷劑

·            交感神經阻斷劑

·            抗潰瘍藥物

·            三環抗抑鬱藥

·            單胺氧化酶抑製劑Monoamine oxidase inhibitors

·            選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑Selective serotonin reuptake inhibitors

·            其他抗抑鬱藥

·            神經鬆弛劑Neuroleptics

·            情緒穩定劑Mood stabilizers

乾射精dry ejaculation後膀胱尿液的顯微鏡檢查,提供了逆行性射精retrograde ejaculation和發射失敗 emission failure之間的區分的信息。

處置

當考慮延遲射精的藥物治療時,重要的是除消包括藥物的醫源性原因iatrogenic causes,應考慮輔助治療。 已使用的藥物包括以下:

·            α擬交感神經藥(例如,麻黃鹼ephedrine或氯苯那敏馬來酸鹽chlorpheniramine maleate和苯丙醇胺鹽酸鹽phenylpropanolamine hydrochloride的組合[已從美國市場撤回]

·            西地那非Sildenafil

·            丙咪嗪Imipramine

任何心理干預必須解決,可能導致當前功能障礙的歷史因素和當前因素。

可導致性快感缺失anorgasmia的歷史因素,包括:

·            創傷或不愉快的過去性經驗

·            對性的消極認知Negative cognitions

可導致性快感缺失的當前因素,包括:

·            表現焦慮

·            關係問題

·            壓力(由於除關係困難或性問題以外的原因)

·            環境因素(例如,缺乏隱私或不舒服的室溫)

傳聞Anecdotal reports表明,應用於陰莖頭下表面的電振動器electrovibrator,可以是原發性男性性性快感缺失病primary male anorgasmia的有效干預。

[背景]

男性性高潮被定義為在正常情況下與射精時刻一致的高峰性愉悅的主觀,感知認知事件perceptual-cognitive event。延遲射精通常是自我報告的診斷;關於什麼是構成達到性高潮的合理時間框架,並沒有達成共識。

正常性興奮期normal sexual excitement phase的存在是男性高潮障礙male orgasmic disorderMOD)的先決條件。換句話說,如果沒有性高潮,伴隨著對性活動的慾望降低,對生殖器性接觸的厭惡,或減少的潤滑-腫脹反應lubrication-swelling response,診斷諸如反應遲鈍的性慾障礙hypoactive sexual desire disorder,性厭惡障礙sexual aversion disorder或男性勃起障礙可能更適當,即使他們都有最終的共同結果(即性快感缺失anorgasmia,定義為沒有經歷性高潮)。

患有男性高潮障礙的患者可以逹到堅挺的勃起firm erections,並具有深入penetration的正常性交。一些男性高潮障礙的患者報告,可以通過手動或口頭刺激或至少通過夜間排放nocturnal emissions(「濕夢」wet dreams)來達到性高潮。一個廣泛的,終身的男性高潮障礙沒有性高潮的報告(跨越一系列刺激技術stimulative techniques)表明有器質性的病因organic etiology.

泌尿系統分類通常明確區分射精失敗failure to ejaculate和性高潮不存在absence of orgasm.

[診斷標準(診斷和統計手冊第五版DSM-5]

精神障礙的診斷和統計手冊,第五版The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth EditionDSM-5)將延遲射精分類為屬於性功能障礙障礙一組,其典型特徵在於臨床上顯著的性反應或經歷性愉悅不能。

性功能Sexual functioning涉及生物,社會文化和心理因素之間的複雜的相互作用,並且這種相互作用的複雜性使得難以確定性功能障礙的臨床病因。在進行性功能障礙的任何診斷之前,首先必須解決由非精神性精神障礙或其他壓力因素可以解釋的問題。 因此,除了用於延遲射精的標準之外,還必須考慮以下因素:

·            伴侣因素Partner factors(例如,伴侶的性問題或健康問題)

·            關係因素(例如,溝通問題,對性活動的慾望程度不同或伴侶暴力)

·            個人脆弱性因素(例如,性或情感虐待史,現有的精神疾病,如抑鬱症,或壓力因素,如失業)

·            文化或宗教因素(例如,對性行為的抑制或衝突的態度)

·            醫療因素(例如,現有醫療狀況或毒品drugs或藥物medications的影響):

診斷和統計手冊第五版DSM-5用於延遲射精的特定標準如下:

·            在幾乎所有或所有(75-100%)性活動中,經歷射精明顯延遲或明顯不頻繁或不射精

·            上述症狀持續約6個月

·            上述症狀對個人造成嚴重的痛苦

·            功能障礙dysfunction不能更好地解釋為非精神性精神障礙,醫學狀況,毒品或藥物的作用,或嚴重的關係困擾或其他重要壓力因素所引起者

基於患者對症狀表現的痛苦水準,延遲射精的嚴重性被分類為輕度,中度或重度。 功能障礙的持續時間特定如下:

·            終生(自第一次性經驗以來)

·            後天(在一段相對正常的性功能後發生)

此外,發生功能障礙的背景context特定如下:

·            廣義性(不限於某些類型的刺激,情況或伴侶)

·            情境性(限於特定類型的刺激,情況或伴侶)

病因學

高催乳素血症Hyperprolactinemia與性慾降低和降低男性達到性高潮的能力兩者有關。

據報導,性高潮的強度intensity與射精量有關;因此,射精量的下降可能導致性快感減少,因為射精體積是雄激素依賴性androgen-dependent的,它傾向於隨年齡而減少,並且這種減少可能導致老年人的遲鈍的性高潮經歷。

在罕見的個體,高潮可能會改變中樞神經傳遞central neurotransmission,引發射精後疼痛綜合徵postejaculatory pain syndrome或高潮後疾病綜合徵postorgasmic illness syndromePOIS),特點是嚴重疲勞,強烈的激動intense warmth,和廣泛肌痛類似感冒flulike的狀態。

50歲以上男性中延遲射精的頻率增加,可能與年齡相關的快速傳導性外周感覺神經fast-conducting peripheral sensory nerves的損失,以及與年齡相關的性類固醇分泌減少有關。

診斷的考慮

具有降低性慾和性能的潛力的衰弱的醫學狀況,可導致繼發性抑制的男性性高潮。與性困難相關的最常見的醫學病症是糖尿病和高血壓,可能是由於這些病症中固有的微血管和神經血管變化。

疼痛綜合徵Pain syndromes,呼吸急促shortness of breath,,心絞痛和肌肉無力應包括在鑑別診斷中。吸煙可導致血管功能不全,以及陰莖內部一氧化二氮nitrous oxideNO)濃度的降低。過量飲酒或使用其他軟性毒品recreational drugs可對生殖器神經血管系統具有直接抑制作用,及通過增加催乳素或降低睾酮testosterone產生的間接作用,或兩者兼有。

在鑑別診斷中應考慮以下類別的處方藥物:

·            α-腎上腺素阻斷劑Alpha-adrenergic blockers - 哌唑嗪Prazosin和特拉唑嗪terazosin(逆向射精)

·            結合α和β腎上腺素能阻滯劑 - 拉貝洛爾Labetalol(抑制射精)

·            交感神經阻斷劑 - 胍乙啶Guanethidine(勃起功能障礙和逆行性射精)

·            抗潰瘍藥 - 西咪替丁Cimetidine(性慾降低)

·            三環抗抑鬱藥(通過增加5-羥色胺serotonin - 阿米替林Amitriptyline,地昔帕明desipramine,多塞平doxepin,丙咪嗪imipramin,馬普替林maprotiline,去甲替林nortriptyline,普羅替林protriptyline(抑制射精) 氯米帕明clomipramine在開始治療的幾天內誘導性快感缺失症anorgasmia,而且在氯米帕明治療的5個月內持續具有最小耐受性

·            單胺氧化酶抑制劑Monoamine oxidase inhibitors(通過增加5-羥色胺serotonin - 異卡波肼Isocarboxazid,,苯乙肼phenelzine和反苯環丙胺tranylcypromine(抑制射精和性慾降低)

·            選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑Selective serotonin reuptake inhibitors(通過增加5-羥色胺serotonin - 氟西汀Fluoxetine8-30%的性快感缺失病)和帕羅西汀paroxetine(性快感缺失病)

·            其他抗抑鬱藥 - 文拉法辛Venlafaxine(性快感缺失病)

·            神經鬆弛劑;Neuroleptics(主要通過增加催乳素) - 第一代或典型(氟哌啶醇haloperidol,,噻替派thiothixene,奮乃靜perphenazine和三氟拉嗪trifluoperazine)和第二代(利培酮risperidone))(抑制射精inhibited ejaculation,性慾降低)

·            情緒穩定劑 - 托吡酯Topiramate(快感缺失症)

[治療方法的考慮]

乾射精dry ejaculation後膀胱尿液的顯微鏡檢查在逆行性射精retrograde ejaculation(精子在射精後的膀胱尿中)和發射失敗emission failure(在膀胱尿中未發現精子)之間有區別地提供信息。此外,在逆行性射精中,雖然沒有看到射精,但是性高潮和消臐detumescence確實會發生。

藥物治療

當考慮延遲射精的藥物治療時,重要的是消除醫源性原因,包括藥物(例如,α-腎上腺素能阻滯劑,其他抗高血壓藥,抗抑鬱藥和抗精神病藥)。在抗抑鬱劑誘導antidepressant-induced的抑制性男性性高潮的情況下,可以考慮轉換為安非他酮bupropion(也用作輔助治療),米氮平mirtazapine,或奈法唑酮nefazodone(已從美國市場撤回),其具有比選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑selective serotonin reuptake inhibitorsSSRIs)更少的性方面的副作用。

也應考慮輔助治療。α擬交感神經藥(例如,麻黃鹼ephedrine或氯苯那敏馬來酸鹽chlorpheniramine maleate和苯丙醇胺鹽酸鹽phenylpropanolamine hydrochloride的組合[已從美國市場撤回])已經成功用於逆行性射精患者。

西地那非Sildenafil和丙米嗪imipramine似乎在精神誘發psychotropic-induced的男性性高潮障礙中有效。

心理干預

任何心理干預必須解決可能有助於目前功能障礙的歷史性因素和當前因素。可導致性快感缺失的歷史性因素Historical factors包括:

·            創傷或不愉快的過去性經驗

·            基於嚴格或死板的宗教或道德背景對性別的負面認知(例如,性被視為罪或生殖器被視為骯髒的)

·            心理動力導向治療psychodynamic-oriented treatment的目的是探索和理解這些因素,減少如焦慮和罪惡感的繼發感覺,糾正可導致心理抑制和性高潮功能障礙orgasmic dysfunction.負面認知。建議對持續性,抗治療的性快感缺失anorgasmia病患者採用心理動力學psychodynamic approach方法,心理動力學治療也可以被分類為短期方法short-term approach,,而不是一個無限度的方法open-ended one

可導致性快感缺失的當前因素Current factors,包括:

·            表現焦慮Performance anxiety - 減少焦慮的認知行為干預Cognitive-behavioral interventions包括性教育(消除對性行為的誤解或減輕不足或不當罪惡感的感覺),引導想像、和性感集中sensate focus

·            關係問題 - 如果性快感缺失anorgasmia似乎是繼發於關係的問題,可能會指示夫婦或婚姻治療couples or marital therapy方式

·            壓力(由於關係困難或性問題以外的原因)

·            環境因素(例如,缺乏隱私或不舒適的室溫)

應該為有正常濕夢wet dreams,但在性活動期間不能達到性高潮和射精的患者提供諮詢。

除了心理治療psychotherapy,傳聞表明,在陰莖龜頭的下表面應用的電振動器可以是原發性男性性快感缺失病primary male anorgasmia.的病例中的有效干預。

[藥物]

抗抑鬱藥,其他

分類摘要

混合的產生血清素serotonergic和產生去甲腎上腺素noradrenergic藥物對5-羥色胺serotonin,,去甲腎上腺素和在一些情況下,對多巴胺dopamine以及菸鹼乙酰膽鹼系統nicotinic acetylcholine systems.有影響。由於精神藥理學psychopharmacology的經驗性質,當其他抗抑鬱藥會引起不良副作用時,它們可用作一線藥物或替代藥物。

安非他酮BupropionWellbutrinFortivo XLAplenzin

安非他酮Bupropion用作抗抑鬱劑誘導antidepressant-induced的抑制性男性性高潮的替代物。它抑制神經元多巴胺再攝取dopamine reuptake,但它也是血清素serotonin和去甲腎上腺素norepinephrine再攝取的弱阻斷劑。這種藥物發生的性功能障礙的發生率低。

米氮平Mirtazapine iRemeron

米氮平Mirtazapine 用作抗抑鬱劑誘導的抑制性男性性高潮的替代物,它是與三環類化合物tricyclics或任何其它類別的抗抑鬱藥,在化學上不相關的抗抑鬱藥。它的主要作用機制是對中樞突觸前α-2受體alpha-2 receptors的拮抗作用。藥物的作用隨著劑量的增加而改變。米氮平表現出去甲腎上腺素能和5-羥色胺能活性。

丙咪嗪(Tofranil

丙米嗪Tofranil具有α-腎上腺素效應,並且似乎在精神藥物誘導的男性高潮障礙(MOD)中有效。它增加中樞神經系統中5-羥色胺serotonin/或去甲腎上腺素norepinephrine的突觸濃度synaptic concentrations,通過抑制它們在突觸前神經元膜上的再攝取。還已知引起β-腎上腺素受體的下調down-regulation,腺苷酸環化酶adenyl cyclase的脫敏感和血清素受體的下調。

磷酸二酯酶Phosphodiesterase5型)酶抑制劑

分類摘要

這些藥劑通過抑制酶5型磷酸二酯酶而增加一氧化氮nitric oxide的血管舒張作用,這樣就又增加了勃起的敏感性。

西地那非SildenafilViagra

西地那非Sildenafil5型磷酸二酯酶phosphodiesterase type 5PDE5)的選擇性抑制劑,它似乎在精神藥物誘發psychotropic-induced的男性高潮障礙中有效。 5型磷酸二酯酶PDE5的抑制增加了環鳥苷酸(cGMP)的活性,其增加一氧化氮的血管舒張作用,該藥在輕度至中度勃起障礙ED的男性中有效。

在性活動前約1小時空腹服用,性刺激是激活反應所必需的,勃起的敏感性增加可持續24小時。西地那非可作為25-50-100-毫克的錠劑。

α/β腎上腺素激動劑Agonists

分類摘要

單胺能藥物monoaminergic agents的作用可涉及交感神經系統的調節。

麻黃鹼Ephedrine

麻黃素刺激腎上腺素儲存的釋放,產生α和β腎上腺素受體

第一代抗組胺藥

分類摘要

H1受體拮抗劑H1 receptor antagonists通過組織胺在H1受體的競爭性抑制作用, 除其他外,這種抑制介導平滑肌的收縮。

氯苯那敏ChlorpheniramineChlor-TrimetonTeldrinAller-ChlorChlor-Hist

該藥劑與血管和呼吸道中的效應細胞effector cells上的組織胺或H1受體位點競爭, 它已成功用於逆行性射精患者。

[摘譯自Adrian Preda,Delayed Ejaculation」,Drugs & Diseases > Psychiatry Mar 21, 2016,Medscape OBGYN & Women's Healthhttp://emedicine.medscape.com/article/2184956-overview.]

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