美國醫師學會發布新的骨質疏鬆症治療指引

[鴨嘴大夫眉批]

根據美國醫師學會的新臨床指引建議,使用三種主要雙膦酸鹽中的一種或生物學的丹皮沙班(保骼麗注射液60毫克)進行骨質疏鬆治療持續5年,在此期間不需要監測骨密度。並建議醫生盡可能地開非專利藥而不是名牌藥,並與患者討論使用藥物,特別是雙膦酸鹽藥物的依從性。本指引201758日得到了美國家庭醫師學會的認可,在「內科醫學年鑑」上發表。

同時,美國醫師學會不建議使用,或單獨給予雌激素或與孕激素組合的賀爾蒙替代療法,因為缺乏對骨質疏鬆症的停經後婦女有效預防骨折的證據支持,而嚴重危害- 如腦血管意外和靜脈血栓栓塞風險增加 - 顯著超過了潛在的收益。同時反對為相同適應症,使用選擇性雌激素受體調節劑雷洛昔芬,因為有心血管疾病和血栓栓塞事件的風險。

北美更年期學會即將發布關於賀爾蒙治療在治療更年期症狀以及骨質疏鬆症中的角色的立場聲明:「賀爾蒙治療已被證明對於症狀性更年期婦女是安全有效的,且在年齡60歲以下或停經期10年以內的健康女性,收益超過風險。」另一方面,北美更年期學會不建議60歲以上或停經期超過10年的婦女使用賀爾蒙治療,因為心臟病,血塊和癡呆的絕對風險隨年齡的增長而增加,對這些特定的婦女群體來說,賀爾蒙替代療法的風險/收益較不利。

臨床背景

骨質疏鬆症是老年人最常見的疾病之一。當前建議的作者指出,全球約有2億人患有骨質疏鬆症,包括5400萬的美國成年人。美國50歲以上的成年人大約一半處於骨質疏鬆症的風險之中。

許多臨床醫生熟悉骨質疏鬆症的危險因素。儘管如此,一些風險未得到正確評價underappreciated。這些可能包括父母的髖骨骨折史和白人對比黑人種族。 以前的脆性骨折fragility fracture是對另一骨折風險的強力預測因素,具有脆性骨折史的患者可以治療骨質疏鬆症,而不需進行雙能X線吸收測定dual-energy x-ray absorptiometry.

許多常用的處方藥也可以促進骨質疏鬆症。當然,這些藥物包括糖皮質激素glucocorticoids和促性腺激素釋放激素激動劑gonadotropin-releasing hormone agonists。然而,抗凝血劑和抗驚厥藥也與較高骨質疏鬆性骨折的風險相關。

目前關於治療骨質疏鬆症的建議,旨在取代2008年美國醫師學會American College of PhysiciansACP)的準則。他們提供了一些藥物治療和監測關於接受這種情況治療的患者的重要更新。

概要和觀點

根據美國醫師學會的新臨床指引,醫生用3種主要雙膦酸鹽bisphosphonates中的1種或生物學的丹皮沙班biologic denosumab(保骼麗注射液PROLIA 60毫克)進行骨質疏鬆治療持續5年,在此期間不需要監測骨密度bone mineral densityBMD)。

美國醫師學會還建議醫生盡可能地開具非專利藥generics而不是名牌藥物brand-name drugs,並與患者討論藥物的依從性medication adherence,特別是對雙膦酸鹽的藥物依從性。

這些建議在58日在「內科醫學年鑑」Annals of Internal Medicine上發表,並得到了美國家庭醫師學會的認可。

同時,美國醫師學會不建議使用,單獨給予雌激素或與孕激素組合的賀爾蒙替代療法(HRT),缺乏引證對骨質疏鬆症的停經後婦女有效預防骨折的證據的支持,而「嚴重危害- 如腦血管意外和靜脈血栓栓塞風險增加 - 顯著超過了潛在的收益。」

引用心血管疾病和血栓栓塞事件的風險,作為足以反對其使用的理由,它還建議反對為相同適應症,使用選擇性雌激素受體調節劑selective estrogen-receptor modulatorSERM)雷洛昔芬raloxifene

但是並不是每個人都完全同意這些最新的指導原則,特別是關於不使用賀爾蒙替代療法的建議。 另外一些觀察家不贊成美國醫師學會不建議使用合成代謝劑anabolic agent特立帕來肽teriparatide的決定。

支持為骨質疏鬆症使用賀爾蒙替代療法

在隨後的一篇社論中,儘管俄勒岡州波特蘭Portland,的俄勒岡州健康與科學大學Oregon Health and Science University,Eric S. Orwoll醫師同意美國醫師學會的強力建議,拒絕給予用雙膦酸鹽bisphosphonate治療或生物學biologic denosumab骨質疏鬆症的婦女,他接受了該院的建議,不為同一適應症處方賀爾蒙替代療法。

在他看來,賀爾蒙替代療法可以是某些挑選患者的合理選擇。他寫說:「雌激素替代可以減少停經後婦女的骨折,並且在骨質疏鬆的婦女中可能也會這樣。」

「因此,雖然雌激素不應該成為骨質疏鬆症治療的首選,但如果女性因其他原因使用雌激素(如停經期症狀),那麼可以預期骨骼的益處,而可以不添加第二種骨質疏鬆症藥物。」Orwoll醫師指出。

Charlottesville維吉尼亞州衛生系大學和北美更年期學會North American Menopause SocietyNAMS)執行理事JoAnn Pinkerton醫師告訴Medscape Medical News,她的組織即將發布,關於賀爾蒙治療在治療更年期症狀以及骨質疏鬆症中的角色的立場聲明。

她說:「我們審查了所有的文獻,我們可以告訴你,賀爾蒙治療已被證明對於症狀性更年期婦女是安全有效的,且在年齡60歲以下或停經期10年以內的健康女性,收益超過風險。」

「除了緩解熱潮,盜汗和睡眠障礙外,賀爾蒙治療無論是雌激素,有子宮婦女的雌激素與孕激素,還是與選擇性雌激素受體調節劑[SERM]巴西多昔芬bazedoxifene聯合使用的新型結合雌激素conjugated estrogen - 全部已被證明可以預防骨質流失並減少骨折,」Pinkerton醫師強調。

另一方面,北美更年期學會不建議60歲以上的婦女或停經期超過10年的患者使用賀爾蒙治療,因為心臟病,血塊和癡呆的絕對風險隨年齡的增長而增加。 因此,賀爾蒙替代療法的風險/收益比risk/benefit ratio對這些特定的婦女群體來說比較不利。

近十年美國醫師學會第一個骨質疏鬆症的建議

美國醫師學會在2008年最後發佈對預防男性和女性骨折,低骨密度或骨質疏鬆症(T評分小於-2.5或經歷脆性骨折fragility fractures者)的處置指引。

「自從出版2008年指引發布以來,已經增加了一種新的生物學,denosumab ...由美國食品和藥物管理局FDA批准,加在用於治療骨質疏鬆症的人類單克隆抗體human monoclonal antibody,」賓夕法尼亞州費城的美國醫師學會,指引的主要作者Amir Qaseem醫師和同事寫道:「本指引的目標受眾包括所有臨床醫生,目標患者人群包括低骨密度和骨質疏鬆症的男性和女性。」

最新美國醫師學會2017出版物的其他建議包括:

·            美國醫師學會建議醫生為骨質疏鬆症的男性用雙膦酸鹽bisphosphonate治療,以降低椎體骨折的風險。「專門針對男性的證據是備用的spare。」,醫師學會總裁Jack Ende醫師在一份聲明中說:「然而,如果基於類似的骨礦物質密度,這些數據並不表明與藥物治療相關的結果在男女之間會有所不同,因此男性治療可能是適當的。」當使用雙膦酸鹽治療男性或女性骨質疏鬆症時,醫師可以選擇阿崙膦酸alendronate,利塞膦酸risedronate或唑來膦酸zoledronic acid

·            美國醫師學會建議醫生決定是否根據其個人骨折狀況individual fracture profile和患者偏好來治療65歲及以上骨質疏鬆而有骨折高風險的婦女。

·            指引作者還回顧了鈣和維生素D對骨折風險的作用,以及身體活動對同一終點的影響的證據,並得出結論認為,證據不足以推薦鈣,維生素D或自己身體活動作為預防任何一組患者骨折的手段。

他們還指出,證據不支援對正常骨密度婦女頻繁監測的骨質疏鬆症,因為這些女性大多數不會隨時間發展出骨質疏鬆症。

「作為一般規則,醫生應該開出非專利藥generic drugs作為一種降低治療費用並提高依從性的方式,因為成本也是遵守的一部分。藥物依從性Medication adherence是治療的重要組成部分,因為患有骨質疏鬆症的患者,在服用藥物時通常不會感到任何症狀,」Ende醫師補充道。

美國骨礦研究學會ASBMR說,合成代謝物應被考慮

Orwoll醫師進一步評論了他的社論治療骨質疏鬆症,Orwoll醫師指出,雖然美國醫師學會指導委員會ACP guideline committee不相信支持特立帕胺teriparatide(合成代謝劑anabolic agent)足以將其推薦為一線治療的證據,「特立帕肽teriparatide可能在序貫療法sequential therapy的設置上,是特別有吸引力的,」Orwoll醫師指出。

此外,特立帕肽abaloparatide,與美國食品和藥物管理局批准的特雷帕拉肽teriparatide,對有高風險骨折的骨質疏鬆症患者的相似藥物,如果希望用合成代謝藥物治療患者,將為醫生提供另一種選擇。

Orwoll醫師警告說:「臨床醫生在評估風險和指導治療決策時,應該考慮超過骨密度更多,這絕對是至關重要的。」

「此外,這些指引只是存在的指導原則之一,臨床醫生必須仔細檢查它們之間的巨大差異,」他建議。

Medscape醫學新聞要求,對新美國醫師學會指南提出評論,馬薩諸塞州,波士頓哈,佛醫學院和美國骨礦研究學會American Society of Bone and Mineral ResearchASBMR)專業實踐委員會Professional Practice Committee主席Benjamin Leder醫師,祝賀美國醫師學會發布新的治療骨質疏鬆症的建議,就只是為了對這種患有慢性病患者,提高應該進行篩選和治療的意識。

然而,對於專家來說,特雷帕拉肽teriparatide不被列為骨質疏鬆症推薦裝備armamentarium的一部分是一漏失,Leder醫師認為,大多數人認為合成代謝治療anabolic therapy可以在特定類型的患者中發揮作用。

以類似的方式,美國醫師學會也不建議在任何情況下使用選擇性雌激素受體調節劑SERM雷洛昔芬raloxifeneLeder醫師指出:「再次,我認為治療骨質疏鬆症的大多數專家都會發現,對於亞組患者,雷洛昔芬是非常好的藥物。他指出,像所有的藥物一樣,雷洛昔芬有不良反應,但另外還有降低乳腺癌風險的好處。」

「而雷洛昔芬raloxifene並沒有防止髖骨骨折的功效,在一個髖部骨折並不即時關注的年輕人群中,我認為很多內分泌科醫師和風濕病學家都會發現它的使用效益,」他指出。

最後,就美國醫師學會的建議,將治療期限限制在5年,「我認為有些人會說這樣有點嚴格」。

「顯然,一些患者應該治療5年以上,而其他患者不應該在整個5年內接受治療,因為他們可能會提早達到目標,而且繼續治療不會是需要的wouldn't be indicated。」他總結說。

指引是通過美國醫師學會提供的資金實現的。Leder 醫師士透露,接受了禮來公司Eli Lilly和安根公司Amgen研究經費,並且曾經為默克Merck,禮來公司和安進諮詢過。

內科醫學年鑑Ann Intern Med. 201758日發布。

指引亮點

推薦作者著重於2005年至2011年間發表的研究報告。

治療骨質疏鬆症的第一線治療方法包括阿崙膦酸鹽alendronate,利塞膦酸鹽risedronate,唑來膦酸zoledronic acid,,和丹皮沙班denosumab。所有這些治療方法都有較好的證據可以降低椎體,髖部和非椎骨骨折的風險。

由於對髖骨骨折風險影響的數據不足,不推薦使用伊拜膦酸鹽Ibandronate

當治療延續5年以上時,雙膦酸鹽與股骨非典型性轉子間骨折atypical subtrochanteric fractures的風險相關,且似乎顯著增加。新的證據表明雙膦酸鹽不會促進心房顫動atrial fibrillation

丹皮沙班Denosumab與增加感染風險有關,儘管這種風險可能不屬於嚴重感染。丹皮沙班和雙膦酸鹽都與下頜骨壞死osteonecrosis的風險小幅增加有關。

雷洛昔芬Raloxifene似乎並沒有降低非椎骨或髖部骨折的風險。巴多昔芬bazedoxifene與雌激素為相對較新的組合,缺乏預防骨折的數據。

雌激素治療可以改善治療期間的骨密度,但不能預防已確定是骨質疏鬆症患者established osteoporosis的骨折。作者特別建議不要使用雌激素和雷洛昔芬raloxifene來治療骨質疏鬆症。

鈣和維生素D對骨折風險的影響是不確定的,身體活動的影響也是如此。

骨質疏鬆症的治療期應為5年,但在與治療相關的風險和收益risks and benefits作出共同決策後,可能會考慮5年以上的繼續治療。

治療期間的骨密度監測通常與改善的結果無關,因此,在5年治療期間不需要進行這種檢測。

儘管證據不足,但作者建議在確定骨質疏鬆症的男性中採用雙膦酸鹽治療,以防止椎體骨折。

臨床意義

骨質疏鬆性骨折的危險因素包括父母髖關節骨折史,白人與黑人種族對比,以及以前脆性骨折的病史。抗驚厥藥和抗凝血劑也可增加骨質疏鬆性骨折的風險。

目前來自美國醫師學會建議的骨質疏鬆症的主要治療方案包括阿崙膦酸alendronate,利塞膦酸鹽risedronate,唑來膦酸zoledronic acid和丹皮沙班denosumab。不建議在治療期間對骨密度進行常規監測,且指引建議骨質疏鬆症治療期間為5年。

對醫療團隊Healthcare Team:的影響:目前的建議強調與患者在骨質疏鬆症治療期間的共同決策shared decision making,特別是有關治療的持續時間。醫療團隊可以在這種重要疾病狀態下,參與患者的教育和許可empowerment

[摘凙自Pam Harrison,「ACP Issues New Guidelines on Osteoporosis Treatment」,From Medscape Education Clinical BriefsMonday, June 12, 2017,Medscape OBGYN & Women's Healthhttp://www.medscape.org/viewarticle/880273?nlid=115748_2707&src=wnl_cmemp_170612_mscpedu_obgy&uac=64803EN&impID=1366680&faf=1.]

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