神經性暴食症的治療和處置

[鴨嘴大夫眉批]

神經性暴食症的初步護理通常在門診提供。需要住院護理的因素包括顯著的代謝異常,醫療併發症,自殺風險,門診治療失敗,以及不能照顧自己者。

最好使用跨學科方法處置神經性暴食症。治療的目標如下:減少並儘可能消除暴飲暴食和嘔瀉,治療身體併發症和恢復營養健康,增強患者合作恢復健康飲食模式和參與治療的動機,提供有關健康營養和飲食習慣的教育,幫助患者重新評估和改變與神經性暴食症有關的核心功能障礙的思想,態度,動機,衝突和感覺,治療相關的精神疾病和心理困難,包括情緒和衝動調節的缺陷,以及導致自尊心不佳的因素,爭取家庭支持,並酌情提供家庭諮詢和治療,預防復發。

.非藥物干預

()核心非藥物干預個人治療,營養康復諮詢,家庭治療;()輔助非藥物治療:個人治療,夫婦治療,集團治療,其他如明亮的光療法。

.藥物治療

()食品和藥物管理局批准的治療Fluoxetine()其他循證藥物治療抗抑鬱藥,情緒穩定劑,其他如昂丹司瓊,巴氯芬和抗雄激素口服避孕藥及()組合治療。

[醫療處理]

分診護理

神經性暴食症bulimia nervosa.的初步護理通常在門診設置中提供。可能表明需要住院護理的因素包括顯著的代謝異常,醫療併發症,自殺風險,門診治療失敗,以及不能照顧自己。有關患者護理水準的指南,請參見美國心理協會刊物準則 進食障礙實踐指南APA Practice Guidelines for Eating Disorders。(譯者註;APA格式指的就是美國心理學會American Psychological Association出版的《美國心理協會刊物準則》)

跨學科方法

最好使用跨學科方法處置神經性暴食症。應參與的醫護提供者包括初級醫護提供者primary care provider,精神科醫生,心理治療師和營養學家/營養師。如果精神科醫生在這方面不熟練,強烈建議有心理治療師參與飲食失調eating disorders的處置。膳食審查和營養康復諮詢應由營養學家/有證營養師提供,牙科護理值得注意。根據併發症,那些具有神經性厭食症的人也可能需要其他專家的服務。

治療的目標如下:

·            減少並儘可能消除暴飲暴食和嘔瀉binge eating and purging

·            治療身體併發症和恢復營養健康。

·            增強患者合作恢復健康飲食模式和參與治療的動機。

·            提供有關健康營養和飲食習慣的教育。

·            幫助患者重新評估和改變與神經性暴食症有關的核心功能障礙的思想,態度,動機,衝突和感覺。

·            治療相關的精神疾病和心理困難,包括情緒和衝動調節的缺陷,以及導致自尊心self-esteem不佳的因素。

·            爭取家庭支持,並酌情提供家庭諮詢和治療。

·            預防復發。

[非藥物干預]

治療應該是全面的,並且通常需要採用跨學科方法interdisciplinary approach,其中包括下述許多組成。

核心非藥物干預

個人治療

認知行為心理治療Cognitive behavioral psychotherapyCBT:認知行為心理治療是一種基於證據的,有效的神經性暴食症治療 使用避免不希望的飲食習慣的行為方法,包括保持記日記diary keeping;與暴飲暴食和嘔瀉事件相關的前因,行為和後果antecedents, behaviors, and consequences(所謂的ABCs)的行為分析;和接觸搭配關於暴飲暴食和嘔瀉漸進反應預防progressive response prevention的食物。識別,審查和處理關於體重和形象的扭曲或適應不良的想法,探索和面對其他功能障礙的非理性信念,以允許更好的理解,增強自我控制和改善身體形象body image

認知行為心理治療的認知組成部分cognitive component似乎是改變的一個重要活性成分,因為單靠行為干預通常沒有效果。

認知行為心理治療作為第一線治療。 患有其他共病性comorbid人格障礙,特別是邊緣性人格障礙borderline personality disorder的患者可能沒有辦法像那些沒有這些合併症的患者,對傳統認知行為心理治療有相同的反應程度。

更複雜的患者對由認知行為心理治療,增加了從人際心理治療interpersonal psychotherapy和其他形式的心理治療中採取的技術組成的「加強」版本的認知行為心理治療(特別地認知行為心理治療-E specifically CBT-E),有更好的體驗。

認知行為心理治療可以幫助減少暴飲暴食和嘔瀉binge eating and purging行為,但是通常單獨用於產生體重減輕是無效的。

人際心理治療Interpersonal psychotherapyIPT:人際心理治療解決人際關係中的具體問題,創造場合並刺激激發患者症狀的動態緊張dynamic tension;這些一般包括悲傷,角色轉換,角色衝突或爭端,以及人際關係缺陷等過程。在這些領域的簡單集中治療Brief focused therapy可以有效地改善可能觸發和維持神經性厭食症症狀的情緒障礙和自尊缺乏low self-esteem。人際心理治療的功效在減少暴食方面binge eating大致類似於認知行為心理治療,但在遏制嘔瀉curbing purging方面,可能有些不太有效。

營養康復諮詢

結構化膳食計劃structured meal plan提供了一種具體的手段,以幫助減少飲食限制的事件,而促成暴飲暴食和嘔瀉binge and purge。充足的營養攝入可以防止渴望和促進飽腹感。評估所有患者,即使是那些正常體重(和正常身體質量指數BMI)的人的營養攝入也是重要的,因為正常體重本身不能確保有適當的營養攝入或正常的身體組成。營養諮詢Nutritional counseling不僅可以幫助減少食物限制,而且可以幫助患者增加所吃食物的種類,促進健康而不是強迫性的運作模式。

家庭治療

家庭治療探討家庭態度和動態,功能失調的關係,溝通和行為模式,以及其他可能會延長或延續家庭環境中異常進食行為的因素。這個觀點通常認為吃飯困難eating difficulties是家庭內的一種溝通形式。家庭治療應特別考慮仍然與父母同住的青少年患者,或與父母持續發生衝突的年長患者。家庭干預的一種具體形式,即所謂的Maudsley模型,其中父母被授權在幫助他們的孩子吃飯方面發揮積極和特定的角色,已被證明對於治療青少年神經性暴食症是有效的。

對於青少年,一項隨機對照試驗顯示,在6個月治療結束時,基於家庭的治療family-based treatment,比認知行為治療cognitive-behavioral therapy更有效地達到禁欲abstinence。然而,在一年結束時,這兩種治療之間看不到什麼差別。

輔助非藥物治療Adjunctive nonpharmacologic treatments

個人治療

心理動力心理治療Psychodynamic psychotherapy:一些患者,特別是具有同時發展和人格病理developmental and personality pathology或其他共同發生疾病co-occurring disorders的患者,需要長時間的個體治療。臨床報告表明,一旦暴飲暴食和嘔瀉bingeing and purging,精神動力學psychodynamic和有時個人或團體格式的精神分析方法psychoanalytic approaches改善可能有助於提高整體改善。支持性表達性心理治療Supportive-expressive psychotherapySEP)在個體或群體治療格式可能有助於患有貪食症的患者。

夫婦治療

患有婚姻不和marital discord的患者可以從夫婦治療中受益。雖然關於神經性暴食症患者的婚姻和同居cohabitation關係的研究是有限的,但是許多患有神經性暴食症的患者被認為與親密關係受損,包括性慾和次優溝通技巧suboptimal communication skills存有問題關係。與性活動相關的自我意識Self-consciousness和自我沉默self-silencin,焦慮的附著,都可能與暴食的症狀bulimic symptoms有關。

集體治療Group therapy

辯證行為治療Dialectical behavior therapy和整合認知-情感治療integrative cognitive-affective therapy可能在治療中出現的新角色,特別是對於具有嚴重情緒失調和衝動的患者。

自助和支持小組

支持團體和12步驟程序12-step programs如匿名戒饞會Overeaters Anonymous,可能有助於作為初始治療和隨後復發預防subsequent relapse prevention的輔助,但不建議作為神經性暴食症的唯一初始治療方法。在Cochrane系統評價數據庫回顧Cochrane Database of Systematic Reviews中最新更新的飲食障礙自助和指導自我幫助Self-help and guided self-help for eating disorders,純自助pure self-helpPSH)和指導自助guided self-helpGSH)的功效是混合的。雖然純自助PSH / 指導自助GSH對其他進食障礙症狀,精神病症狀和人際功能產生了更大的改善,但是對抑鬱症沒有產生更大的改善。除了面對面的干預措施face-to-face interventions外,還可以通過書籍和在線提供自助支持。請參閱美國心理協會刊物準則APA的「患者教育」Patient Education章中的自助圖書Self-Help Books和網際綱路Internet資源的完整列表。

·            Self-help and Patient Support Groups for Bulimia Nervosa

·            為神經性暴食症的自助和患者支持組

·            Connect Groups

·            連繫組

·            Bulimia.com

·            暴食症.com

其他

明亮光療法Bright light therapy已經在幾個對照試驗中對遵循季節性模式(類似於季節性情感障礙seasonal affective disorder)的暴飲暴食binge eating患者,顯示降低狂暴binge頻率,並且當認知行為心理治療和抗抑鬱藥治療不能有效減輕狂暴症狀bingeing symptoms時,可用在這樣的患者中作為輔助。

一項研究與日誌journaling相比,對導向圖像guided imagery提供了一些支持,然而,長期維持治療效果仍是未知的。

最近的研究表明,基於網絡的認知行為心理治療Web-based CBT改善精神病理學,減少身體不滿,並有利於與飲食障礙相關的其他問題。 總體而言,基於技術的干預(使用電腦,網際網路和行動資源)在預防和治療飲食障礙方面都是有效的。

[藥物治療]

食品和藥物管理局(FDA)批准的治療

氟西汀FluoxetineProzac):初始劑量在每天早晨20毫克,若能耐受可在1-2週內提增至60毫克/天。如果副作用不能耐受,一些患者可能需要以較低劑量開始。在一些情況下最大劑量可以使用到80毫克 /天。

其他循證藥物治療

抗抑鬱藥

抗抑鬱藥作為一組是用於神經性暴食症的藥物治療的主要依靠,這些對於具有抑鬱,焦慮,執意obsessions或某些衝動障礙症狀impulse disorder symptoms的大量併並發症狀的患者,可能是有幫助的。它們可能對於沒有從適當的心理社會治療psychosocial therapy中受益或具有次優反應,或者與其他治療組合具有慢性,困難的過程的患者特別好。

在抗抑鬱藥中,具有最強證據的效力與最少副作用者與選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑selective serotonin reuptake inhibitorsSSRI)有關。如上所述,食品和藥物管理局批准氟西汀(Prozac)用於治療神經性暴食症。如在小型隨機對照試驗中所證明的,100mg或更高劑量/天的捨曲林(Zoloft)是其它唯一顯示有效的選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑SSRI

氟伏沙明Fluvoxamine 和西酞普蘭citalopram 也顯示出有益處。然而,最近的食品和藥物管理局指引建議西酞普蘭處方劑量不得超過40毫克 mg / 天,因這對許多患者可能是次優的suboptimal。抗抑鬱藥在神經性暴食症中的功效的確切機制尚不清楚,但推測其作用是通過其對腦血清素系統的有益作用salutary impact而介導的。 儘管較高劑量的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑s它們在該群體中似乎耐受性良好,仍需要更多關於副作用的警愓。

安非他酮BupropionWellbutrin)在治療神經性暴食症方面是相對禁忌的,因為在進食障礙患者與該藥物相關的癲癇發作風險較高。

三環抗抑鬱藥Tricyclic antidepressantsTCAs)和單胺氧化酶抑制劑monoamine oxidase inhibitorsMAOIs)已被證明在小型隨機對照試驗中,對神經性暴食症患者有效,但是由於較高的不良反應風險和過量的毒性,它們不推薦作為初始治療。

·            地昔帕明Desipramine和丙米嗪imipramine(高達300毫克 / 天)

Cochrane系統評價數據庫回顧Cochrane Database of Systematic Reviews中最新更新的神經性暴食症的人使用抗抑鬱藥對比安慰劑Antidepressants versus placebo for people with bulimia nervosa包括三環抗抑鬱藥TCAs,選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑SSRI,單胺氧化酶抑制劑MAOI和其他類別的藥物(米安色林mianserin,曲唑酮trazodone,安非他酮bupropion)。就不同藥物組的療效而言,獲得了類似的結果。使用三環抗抑鬱藥TCA的患者因任何原因,比安慰劑患者更頻繁地退出,相反的情況則發生在氟西汀。

情緒穩定劑Mood stabilizers

·            托吡酯Topiramate:小對照試驗已證明這種抗驚厥藥物的療效,但由於不良反應很常見,托吡酯應僅在其他藥物被證明無效時使用。由於使用托吡酯患者傾向減輕體重,所以其對正常體重或體重不足的患者是有問題的。托吡酯可用於短期治療暴食症,因為其改善了飲暴食的頻率和減輕體重。開放標籤研究Open label studies還表明托吡酯可能是長期有效的,但這仍然是有待決定的。

·            Lithium:鋰沒有被證明對神經性暴食症有效。在患有雙相共濟失調co-occurring bipolar disorder和神經性暴食症的患者中,因為頻繁和主要流體轉移和相關毒性的風險,鋰治療特別難以處置。同樣,一些使用鋰的患者體重增加,如果患者仍在用藥,則必須積極地處置。

·            丙戊酸Valproic acid:由於體重增加通常與丙戊酸治療相關,所以這種藥物對於重量偏重的進食障礙患者通常是無法接受的,但對於未能通過其他治療的患者是一種選擇。

其他

在小型研究中,昂丹司瓊ondansetron ,巴氯芬baclofen 和抗雄激素口服避孕藥antiandrogenic oral contraceptive 已被證明在治療神經性暴食症中作為替代藥物治療選擇,具有某些用途。試驗納曲酮naltrexoneReVia)顯示混合結果mixed results,而文拉法辛venlafaxine沒有證明有益。

如果要開這種藥物,臨床醫生必須意識到與抗抑鬱藥和其他藥物有關的黑盒警告black box warnings,以討論潛在的益處和風險,作為與患者和家屬的同意過程的一部分。參見食品和藥物管理局關於兒童,青少年和成人中抗抑鬱藥使用的聲明Antidepressant Use in Children, Adolescents, and Adults

病例報告表明哌甲酯可能有助於神經性暴食症和併發注意力不足過動症Attention deficit hyperactivity disorder ADHD或稱注意缺陷障礙。

傳統和非傳統藥物治療的試驗必須在藥物相互作用的可能性,神經性暴食症BN的醫學並發症和神經性暴食症的醫學合併症方面進行權衡。

組合治療Combination treatment

具有食慾過盛的患者通常比心理治療和藥物治療的組合更多地獲益於單獨的任一治療,特別是在大多數情況下可見的共存抑鬱症的存在。對於不復雜的神經性貪食症,單獨的認知行為心理治療優於單獨的藥物療法。

[追蹤]

治療結果

認知行為心理治療是神經性暴食症的單一最深入研究和有效的治療。一些研究報告說,抗抑鬱治療和認知行為心理治療的組合導致最高的緩解率。 當有合格的認知行為心理治療治療師時,推薦這種組合。此外,當單獨認知行為心理治療T治療10個療程後,症狀沒有明顯減少時,通常推薦加入氟西汀。 然而,一項主要研究發現,當給予優良的基於手動的認知行為心理治療時,加入氟西汀可能不提供額外的益處。如何最好地治療不回應認知行為心理治療和/或抗抑鬱藥物的個人仍然是一個未解決的問題。

有限的證據支持使用氟西汀預防復發,但即使在治療時也發生相當大的復發率relapse。治療的最佳持續時間和維持治療增益的最佳策略是未知的,在沒有足夠的數據的情況下,大多數臨床醫生建議持續的抗抑鬱治療至少9個月,並且在大多數患者中可能至少1年。其他藥物沒有被長期研究神經性貪食症。

使用認知行為心理治療和維持治療,在完成治療後2-10年的隨訪中,多達50%的神經性暴食症患者無症狀。其他形式的心理治療(例如,人際心理治療Interpersonal psychotherapy,支持性表達心理治療supportive-expressive psychotherapy)的持續長期改善的速度是未知的。

Cochrane系統評價數據庫的神經性暴食症及暴飲暴食的心理治療Psychotherapy for bulimia nervosa and binging的更新中,認知行為心理治療,特別是認知行為心理治療CBT-BN(用於治療神經性暴食症的特異性修飾)注意到在降低暴食的功效。然而,這些結論受到以下事實的限制:臨床試驗是高度可變的和小樣本量。長期人際心理治療interpersonal psychotherapy也被證明是有效的。 自助,以及高度結構化的認知行為心理治療,似乎有希望。然而,暴露和反應預防似乎沒有提高認知行為心理治療的功效。 單純的心理治療不太可能改變體重。

根據Cochrane系統評價數據庫中的抗抑鬱藥與心理治療和他們的神經性暴食症的組合的最新更新,藥物加心理治療的組合治療優於單獨的心理治療。心理治療Psychotherapy似乎更容易讓患者接受。 當抗抑鬱藥與心理治療psychological treatments組合時,後者的可接受性顯著降低。

基於技術的干預措施,如互聯網預防計劃Internet prevention programs,互聯網輔助的認知行為心理治療,在線諮詢和文本消息傳遞已經顯示有助於治療進食障礙。

[摘譯於Gagandeep Randhawa, Bulimia Nervosa Treatment & Management」,Drugs & Diseases > PsychiatryJun 06, 2016,Medscape OBGYN & Women's Healthhttp://emedicine.medscape.com/article/286485-treatment.]

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