美國通過乳房密度法

[鴨嘴大夫眉批]

在高密度乳房的婦女乳房X線攝影術會減少高達20%的的靈敏度,而乳房密度是乳房X線攝影預測乳腺癌失敗的最強的預測因子。這是因為高密度-含有較高的纖維腺體組織對脂肪的比例-可能會隱蔽或掩蓋癌症,乳腺密度為危險因子,但非必然判斷基準。加州的實務及學術意見,乳房密度法確保接受過乳房檢測的婦女都能得到準確的乳房健康資訊,惟該項檢測也有不利的一面。

到目前為止,有12個州已經通過乳房密度法。總之,這項立法要求以書面形式通知有高密度乳房的婦女的設置,提醒他們這種情況產生用乳房X線篩查有效性的干擾。這些關於乳腺密度告知的法規意義重大,因為近50%的婦女接受乳房造影檢查後,篩查出有「不均勻密度」或「極其緻密」。加州乳房密度信息集團認為「單就加州而論,這可能意味每年必須發出200萬封的通知信件告知病患,且患者需追加核磁共振攝影和超音波檢查以進一步確認。」

若為每位乳房緻密的女性患者作補充篩查,將致使醫療照護系統負擔非常龐大的額外費用。且增加使用補充篩查,最終也會使一些病患暴露於偽陽性結果型式的更多傷害,而結果並非更好。基於個人風險處理,應個別給予指導作決定。乳腺癌的高風險婦女患者,如乳腺癌基因BRCA基因檢測陽性者,更可能受益於以核磁共振、超音波檢查或乳房斷層攝影(3D 乳房X光放射成像檢查)額外篩檢。乳腺癌中度風險的婦女,是否決定要補充檢查應該視個案,使用分享作決定處理。

對一些婦女而言,追加單一超音波檢查到乳房造影,能增加檢測出小的乳癌及無淋巴結轉移。然而,只有康乃狄克州為補充篩檢有保險委託管理,因此,對於許多婦女來說,補充篩檢為現金支出成本(勢必得自掏腰包)

加州的實務及學術意見,有些認為這項立法確保接受過乳房檢測的婦女都能得到準確的乳房健康資訊,惟該項檢測人數有下降趨勢。多州乳房密度法Breast Density Laws立法將乳腺密度概括分級,該分級不計算患者乳腺有不同密度的風險。加州乳房密度信息集團California Breast Density Information Group(CBDIG)解釋:相對於平均乳腺密度, 40%不均勻性緻密乳腺的婦女罹患乳癌之風險,約為正常婦女的 1.2 倍,又10%乳腺組織緻密的婦女罹患乳癌風險是大於平均水準的 2.1 倍。綜上,乳腺密度為危險因子,但非必然判斷基準。

另一問題為:乳腺影像報告和資料系統(BI-RADS)組成的分類系統相當主觀。根據觀察報告後分類,第1類是脂肪過多之乳腺,而第4類為密度最高者。前述二者較容易分類,為兩者之中間值23分類時常曖昧不清。

通過乳房密度法Breast Density Laws

研究表明,在高密度乳房的婦女乳房X線攝影術mammography會減少高達20%的的靈敏度,而乳房密度是乳房X線攝影mammogram預測乳腺癌失敗的最強的預測因子predictor。這是因為高密度-含有較高的纖維腺體組織fibroglandular tissue對脂肪的比例-可能會隱蔽或掩蓋癌症(圖)。

  
圖示正常密度的乳房組織(左)和正常脂肪的乳房組織fatty breast tissu(右)
(美國國家癌症研究所的Dr. Dwight Kaufman特許刊登Courtesy

掩蓋現象The phenomena of masking促使在康涅狄格Connecticut開始立法強制向患者和醫護提供者報告乳房密度。到目前為止,有12個州已經通過乳房密度法(如表)。總之,這項立法要求以書面形式通知有高密度乳房的婦女的設置,提醒他們這種情況產生用乳房X線篩查有效性的干擾。

 美國各州乳腺密度法US States With Breast Density Laws

州名

State

生效日期

Effective Date

保險委託管理

Insurance Mandate

Connecticut

Oct 2009

Yes

Texas

  Jan 2012

  No

Virginia

July 2012*

No

New York

Jan 2013

No

California

April 2013

  No

Alabama

Aug 2013

No

Maryland

Oct 2013

No

Hawaii

Jan 2014

No

Nevada

Jan 2014

No

Oregon

Jan 2014

No

North Carolina

Jan 2 014

No

Tennessee

Jan 2014

No

*20137月修訂後強調,乳房組織緻密可能與乳腺癌的風險增加有關。

這些通知也要建議患者的與他們的主治醫生討論篩選選項,且告知高密度的乳房組織可能是乳腺癌的一個獨立危險因素。

有些人認為,這項立法確保所有接受乳房X光攝影的婦女將獲得乳房健康的關鍵信息。但根據由代表加州學術界和社區為基礎的執業之乳房放射科醫師和乳腺癌風險的專家,組成的加州乳房密度信息集團California Breast Density Information GroupCBDIG),也有不利的一面downside

許多法律大致分類乳房密度,但並沒有說明患者中不同乳房密度有不同的風險標準。該州乳房密度信息集團CBDIG解釋是說:當風險以相對於乳房平均密度表示,40%不均勻密度乳房heterogeneously dense breasts的婦女的風險大約1.2倍,10%極其緻密乳房extremely dense breasts的婦女的風險比一般平均者大約2.1倍。因此,乳房密度是一個危險因素,但不是一個強大的因素。

另一個問題是,乳房影像-報告和數據系統Breast Imaging-Reporting and Data SystemBI-RADS)組合分類系統是相當主觀的。在第1Category 1乳房被認為是最脂肪質fattiest,而分類為乳房第4類者是最緻密densest的。根據觀察研究,第1類和第4類的乳房可能很容易進行分類,但在中間類別的乳房組織,根據當天有時可以被歸類為「2」,而在其他時間則為「3」。

這些關於乳腺密度告知的法規意義重大,因為近50%的婦女接受乳房造影檢查後,篩查出有「不均勻密度」heterogeneously dense或「極其緻密」extremely dense。加州乳房密度信息集團CBDIG認為「單就加州而論,這可能意味每年必須發出200萬封的通知信件告知病患,且患者需追加核磁共振攝影和超音波檢查以進一步確認。」

若為每位乳房緻密的婦女患者作補充篩查Supplemental screening,將致使醫療照護系統health care system負擔非常龐大的額外費用。史丹佛大學醫學院放射學助理教授,加州乳房密度信息集團CBDIG成員Jafi A.Lipson醫師解釋:「也要關切,增加使用補充篩查,最終也會使一些病患暴露於偽陽性結果型式的更多傷害,而結果並非更好。」

Lipson:「使病患更加了解自身情況未嘗不是件好事,儘管也會有通知的潛在危害,包括婦女和照護者知曉但沒有明確管道指引clear path forward、增加因無確實根據而生的焦慮、可能的誤解或過度高估乳房密度與罹癌風險的連結,進而增加過度檢查的傾向(造成資源過度耗廢)」。

為協助醫生指引導病患對乳房密度結果的關切,加州乳房密度信息集團CBDIG製作了一個處理流程圖management flow chart(乳腺密度,乳腺癌的風險,以及加州乳腺密度通知法California Breast Density Notification Law SB1538 臨床醫生的情況 Scenarious for Clinicians)

基於個人風險individualized risk-based處理,應個別給予指導作決定。乳腺癌的高風險婦女患者,如乳腺癌基因BRCA基因檢測陽性者,更可能受益於以核磁共振MRI、超音波檢查或乳房斷層攝影 tomosynthesis(「3D 乳房X光放射成像檢查」,具有未來發展性的補充篩檢技術)額外篩檢。乳腺癌中度風險的婦女,是否決定要補充檢查應該視個案,使用分享作決定shared decision-making處理。

加州乳房密度信息集團CBDIG 說:「追加篩檢的好處在於對雖不是罹癌高風險,但仍同樣有潛在危害的婦女能減少。」

對一些婦女而言,追加單一超音波檢查到乳房造影,能增加檢測出小的乳癌及無淋巴結轉移node-negative。然而,只有康乃狄克州為補充篩檢有保險委託管理insurance mandate,因此,對於許多婦女來說,補充篩檢為現金支出成本Out-of-Pocket Cost (勢必得自掏腰包)

此外,當前乳腺癌超音波或乳房斷層造影tomosynthesis篩檢尚未有固定帳單代碼(收費標準)billing codes,但這都將很快會改變:且因有更進一步的複雜程序,每個商業付款人commercial payer都有其是否涵蓋這些服務的政策。

更多資訊請參見: https://goo.gl/5Fhk8X

[摘譯自Jamie Habib,Navigating Breast Density Laws, obgyn.net, http://www.obgyn.net/breast-health/navigating-breast-density-laws,October 03, 2013]

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