乳腺癌篩查和預防---結果是重要的

[鴨嘴大夫眉批]

乳房X光攝影術可以降低乳腺癌的死亡率。然而,對於乳房緻密的婦女,乳房X光攝影術效果不佳。美國放射學會的乳腺影像報告和數據系統將乳房密度分為4類:幾乎完全脂肪,纖維腺體密度分散的區域,密度不均勻,密度極高。40歲至74歲之間的婦女中約有43%有密度不均勻或極度緻密乳房,其比例與年齡和身體質量指數呈負相關.與婦女相比,這些婦女患乳腺癌的相對危險度為沒有緻密乳房的1.5-2.1。從2009年開始,許多州在乳房X光攝影檢查時,就規定強制要求向婦女報告乳房密度類別。

低風險的婦女:根據目前的數據,美國婦產科醫學會還沒有認可對那些乳房密度高的乳腺癌低風險的婦女進行輔助檢查常規使用,因為補充篩查方式發現了額外的乳腺癌,但是也增加了假陽性結果和查全率而沒有明顯的改善乳腺癌結果。 字乳腺斷層合成增加乳腺癌檢測(每1000次檢查1.4-2.5例),與查全率最低(7-11%)的單獨乳房X光檢查相比,每次篩查輻射量的暴露幾乎兩倍。在125名乳腺癌婦女和274名對照的隊列中。定性乳腺影像報告和數據系統分類與乳腺癌風險的相關性優於任何一種類比乳房密度測量的軟體。一項對1720名乳腺癌婦女和3,330名對照者的更大的病例對照研究發現,體積和乳腺影像報告和數據系統乳房密度的乳腺癌監測聯盟風險模型優於單獨測量乳房密度的風險模型

高風險的婦女:遺傳諮詢和檢測可以確定從有效的降低風險的干預措施,包括化學預防中獲益最多的這些高風險婦女。存在幾種乳腺癌風險評估工具,它們結合已知的主要危險因素,預測婦女具有發生致病突變基因,因乳腺癌易感基因BRCA,或者發展為浸潤性乳腺癌的可能性。在高危險婦女中,每年度磁核共振成像輔助檢查可以更好地檢測出乳腺癌,以及少數與乳房密度無關的乳腺攝影後發現的間隔癌症s。少於5%的潛在符合條件的高危婦女利用化學預防乳腺癌,包括美國食品和藥物管理局核准的兩種選擇性雌激素受體調節劑(他莫昔芬tamoxifen和雷洛昔芬raloxifene),以及最近的芳香化酶抑制劑依西美坦exemestane

結論是,乳房密度本身不應該是決定是否需要補充成像的唯一標準,因為並不是所有乳房密度高的婦女都有較高的區間癌症interval cancers發病率。相反,包含乳腺影像報告和數據系統BI-RADS乳房密度分類的乳腺癌監測聯盟BCSC5年風險可以更好地識別具有高風險區間癌症interval cancer的婦女,以允許更有針對性的乳腺癌篩查方法。

隨機對照試驗已經證實,乳房X光攝影術mammography可以降低乳腺癌的死亡率。然而,對於乳房緻密dense breasts的婦女,乳房X光攝影術效果不佳。美國放射學會的乳腺影像報告和數據系統American College of Radiology’s Breast Imaging Reporting and Data SystemBIRADS)將乳房密度分為4類:幾乎完全脂肪almost entirely fatty,纖維腺體密度分散的區域scattered areas of fibroglandular density,密度不均勻heterogeneously dense,密度極高extremely dense40歲至74歲之間的婦女中約有43%有密度不均勻heterogeneously或極度緻密乳房extremely dense breasts,其比例與年齡和身體質量指數BMI呈負相關。與沒有緻密乳房的婦女相比,這些婦女患乳腺癌的相對危險度relative hazard1.5-2.1倍 。從2009年開始,許多州在乳房X光攝影檢查時,就規定enacted強制要求向婦女報告乳房密度類別breast density category。雖然這個通報notification的內容和納入標準因州而異,但分類為乳房不均勻或密度極高的婦女被要求要與醫療保健提供者health care providers 討論年度篩查的替代方案

低風險的婦女

不幸的是,對乳腺癌的其他低風險婦女的輔助乳房成像supplementary breast imaging的需求和最佳類型沒有一致意見。在目前執行乳房密度通報breast density notification30個州中,只有4個要求保險公司包含額外的檢測,且可能需要共同支付co-pay。乳房X射線照片mammogram中乳房密度高的婦女,在與服務提供者討論後選擇進行額外的檢查,可能會招致100美元到1000美元以上的自費開支out-of-pockets expenses.。對高密度乳腺組織的低風險婦女進行補充測試並沒有一貫證明乳腺癌檢測能力的提高和死亡率的降低。

最近一篇系統綜述評估了美國放射學會American College of Radiology的乳腺影像報告和數據系統Breast Imaging Reporting and Data SystemBI-RADS)的重現性reproducibility,以及緻密乳房婦女輔助篩查乳腺癌的成績performance。在隨後的篩查中,13-19%的婦女從緻密乳房重新分類到非緻密乳房,或在隨後的篩查反之亦然。對乳房緻密乳房婦女的乳房X光照相輔助篩查方式包括乳房超音波,乳腺核磁共振成像breast magnetic resonance imagingMRI)和數位乳腺斷層合成digital breast tomosynthesisDBT3D乳房X光攝影術)。從對乳腺攝影緻密乳房組織的婦女有限的研究中可以看出,補充篩查方式supplemental screening modalities可能發現了額外的乳腺癌,但是也增加了假陽性結果和查全率recall rates,而沒有明顯的改善乳腺癌結果。數位乳腺斷層合成DBT增加乳腺癌檢測(每1000次檢查1.4-2.5例),但與查全率最低(7-11%)的單獨乳房X光檢查相比,每次篩查輻射量的暴露幾乎兩倍。

根據目前的數據,美國婦產科醫學會American College of Obstetricians and Gynecologists還沒有認可對那些乳房密度高的乳腺癌低風險的婦女常規使用進行輔助檢查adjunctive testing,因為乳腺癌檢測的增強效果並不明確,且與相關成本和假陽性篩查結果不相平衡。

乳腺癌監測聯盟風險計算器

風險計算器V2

1

該婦女有乳房癌症或導管原位癌ductal carcinoma in situDCIS),隆胸,或 乳房切除術?

選擇▲▼

2

該婦女的年齡是多少?

選擇▲▼

3

婦女的種族race /民族ethnicity是什麼?

選擇▲▼

4

婦女的任何一級親戚(母親,姐妹或女兒)有曾診斷為乳腺癌?

選擇▲▼

5

婦女是否有作過乳房活檢(陽性或陰性)?

選擇▲▼
在新視窗中解釋這些活檢結果術語

6

女士的乳腺影像報告和數據系統BI-RADS乳房密度(乳房X線照片解讀的放射科醫師的乳房組織密度影像學評估)?

選擇▲▼

您可以點擊一個問題編號,以獲得風險因素的簡要說明。

(https://goo.gl/mim4jx)

(https://goo.gl/mim4jx)

風險計算

包括乳房X線攝影照片的乳腺影像報告和數據系統BI-RADS乳房密度結果分類的乳腺癌監測聯盟計算器Breast Cancer Surveillance Consortium calculator,比單獨用乳腺影像報告和數據系統BI-RADS乳房密度分類,在正常乳房X線攝影照片12個月內有更好的間隔癌症interval cancers(譯者註:在預定的篩查試驗之間診斷出存在的癌症,例如,通過定期定期乳房X線照相術,專業檢查和自我乳房檢查未檢測到的乳腺癌。)預測比率

使用納入乳腺癌和乳房密度結果的臨床風險的在線工具的新發現,可促進關於緻密乳房婦女補充成像的益處的更多知情交談informed conversations。乳腺癌監測聯盟The Breast Cancer Surveillance ConsortiumBCCS)計算器(https://goo.gl/mim4jx)已經被驗證可以預測超過100萬有乳房X光照片婦女的乳腺癌,相當於或稍好於預測癌症風險的現有臨床模型。

乳腺癌的5年風險5-year risk來源於婦女的年齡,種族/民族,乳腺癌家族史,乳腺活組織檢查史和乳腺影像報告和數據系統Breast Imaging Reporting and Data SystemBI-RADS乳腺密度分類。在一個超過365,000名婦女的前瞻性隊列中,包括乳腺影像報告和數據系統BI-RADS在乳房X光照片mammogram上的乳房密度結果分類的乳腺癌監測聯盟BCSC計算器,在正常乳房X光照片的12個月內,比單獨用乳腺影像報告和數據系統BI-RADS乳腺密度分類更好的區間癌症interval cancers預測比率。

作者的結論是,乳房密度本身不應該是決定是否需要補充成像的唯一標準,因為並不是所有乳房密度高的婦女都有較高的區間癌症interval cancers發病率。相反,包含乳腺影像報告和數據系統BI-RADS乳房密度分類的乳腺癌監測聯盟BCSC5年風險可以更好地識別具有高風險區間癌症interval cancer的婦女,以允許更有針對性的乳腺癌篩查方法。

旨在更可靠地量化緻密乳腺組織的新型乳腺攝影軟件模型Novel mammographic software models可以更好地預測乳腺癌的風險。一項研究比較了3種乳房密度的指標metrics:(1)緻密組織的軟件模擬software-modeled百分比; 2)緻密組織的軟件模擬體積; 3)常規,定性乳腺影像報告和數據系統BIRADS密度分類。在125名乳腺癌婦女和274名對照的隊列中。定性qualitative乳腺影像報告和數據系統BIRADS分類與乳腺癌風險的相關性優於任何一種類比乳房密度測量的軟體。一項對1720名乳腺癌婦女和3,330名對照者的更大的病例對照研究發現,體積和乳腺影像報告和數據系統BIRADS乳房密度的乳腺癌監測聯盟BCSC風險模型優於outperformed單獨測量乳房密度的風險模型

高風險的婦女

在美國,風險評估Risk assessment和降低高危險婦女乳腺癌的干預措施仍未得到充分利用。大約15%的3579歲的婦女符合乳腺癌風險升高的標準:1.67%的5年風險5-year risk20%或更高的終生風險lifetime risk。存在幾種乳腺癌風險評估工具breast cancer risk assessment tools,它們結合已知的主要危險因素,預測婦女具有發生致病突變disease-causing mutation基因,如乳腺癌易感基因BRCA,或者發展為浸潤性乳腺癌的可能性。在高危險婦女中,每年度的磁核共振成像MRI輔助檢查ancillary testing可以更好地檢測出乳腺癌,以及少數與乳房密度無關的乳腺攝影mammography後發現的間隔癌症interval cancers

少於5%的潛在符合條件的高危婦女利用化學預防chemoprevention乳腺癌,包括美國食品和藥物管理局核准的兩種選擇性雌激素受體調節劑selective estrogen receptor modulators(他莫昔芬tamoxifen和雷洛昔芬raloxifene),以及最近的芳香化酶抑制劑aromatase inhibitor依西美坦exemestane。由於藥物有罕見但嚴重的不良副作用,包括子宮內膜癌和中風,患者對他莫昔芬和雷洛昔芬的接受程度很差。在一項隨機接受依西美坦exemestane或安慰劑治療的4 500名婦女的III期臨床試驗phase III trial中,依西美坦將浸潤性乳腺癌的發病率降低了65%,且沒有發生嚴重的不良事件,而與安慰劑相比,生活質量quality-of-life差異也很小。其他有希望的化學預防chemopreventative drugs如替勃龍tibolone,拉索昔芬lasofoxifene和阿佐昔芬arzoxifene等藥物似乎具有更有利的副作用概況,值得進一步研究患者的接受程度。

回家信息Take-home message

作為婦女的主要保健提供者,我們需要教育我們自己和我們的病人有關乳腺癌預防和篩查技術的進步。婦產科醫生 Ob/ gyns應該保持警惕,根據個人和家庭病史篩查婦女潛在的遺傳性癌症綜合徵potential hereditary cancer syndromes。遺傳諮詢Genetic counseling和檢測可以確認這些高風險婦女,自有效降低風險的干預措施risk-reducing interventions,包括化學預防chemoprevention中獲益最多。對於乳腺癌基線風險較低lower baseline risk的婦女,增強型乳腺癌篩查試驗enhanced breast screening tests必須證明改善患者預後,並結合療效與可接受的成本。

[摘譯自Ilana Cass, Breast cancer screening and prevention: Results that matter , Contemporary OB/GYNObstetrics-Gynecology & Women's HealthBreast cancer screening, December 13, 2017, http://contemporaryobgyn.modernmedicine.com/contemporary-obgyn/news/breast-cancer-screening-and-prevention-results-matter?GUID=E393E68D-5EB5-4B3B-9C54-915E153404D6&rememberme=1&ts=21122017.]

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