膀胱過度活動症:婦女生命週期中須特殊考慮到的問題

[鴨嘴大夫眉批]

膀胱過度活動症定義為在沒有尿路感染或其他明顯的病理,具有或不具有急迫性尿失禁的尿急症狀的綜合徵,通常伴有頻尿和夜尿。社區居民的平均中位排尿頻率確定為白天每34小時,夜間睡眠應1次或更少。

患者教育是關鍵,只有在患者被症狀煩躁的情況下,才提供治療。行為療法被認為是第一線治療,包括膀胱訓練,膀胱控制策略,骨盆底肌肉訓練,體重減輕,避免含咖啡因飲料/酒精和液體質量控制。考慮二線治療時,可用藥物治療結合行為療法,藥物製劑包括抗蕈毒鹼和β3-腎上腺素受體激動劑。

難治性膀胱過度活動症被定義為足夠長期(至少812週)的適當症狀行為療法的嘗試失敗,和至少一種抗毒蕈鹼藥物給予至少48週的嘗試失敗者,才需要轉診。

簡介

膀胱健康是婦女幸福感woman’s well-being的重要組成部分,「膀胱過度活動症」overactive bladderOAB)仍然是婦科醫生獨特定位的多因素綜合症multifactorial symptom complex。 本文總結了診斷和治療的指導原則,重點介紹了婦女生命週期中膀胱過度活動症OAB處置的特殊考慮。

診斷和檢查

「膀胱過度活動症」的診斷是臨床確定的。國際尿控協會The International Continence SocietyICS)將「膀胱過度活動症」定義為在沒有尿路感染urinary tract infectionUTI)或其他明顯的病理,具有或不具有急迫性尿失禁urge incontinence的尿急症狀urinary urgency的綜合徵,通常伴有頻尿和夜尿。

急迫性Urgency被定義為突然迫切想要催尿pass urine的欲望,且是難以拖延的。急迫性尿失禁Urge incontinence被定義為伴隨或緊隨尿急的不自主漏尿的主訴。日間頻尿和夜尿的增加由根據國際尿控協會ICS定義困擾患者來決定,而不需要滿足一定的排尿數閾值。作為一個被認為是「正常「的參考,根據橫斷面cross-sectional的流行病學研究,渉及400025歲至84.4歲的社區居民的平均中位排尿頻率median voiding frequency確定為白天每34小時,夜間睡眠1次或更少。

美國泌尿外科協會The American Urological AssociationAUA)和泌尿生殖器學會,婦女盆腔醫學與泌尿生殖系統重建Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital ReconstructionSUFU)已經發表了關於非神經源性膀胱過度活動症 non-neurogenic OAB的診斷和治療的指引:病史,體格檢查和至少尿分析(排除尿路感染urinary tract infection和血尿),並根據臨床醫生的判斷,增加尿培養,排尿後殘留評估post-void residual assessment,膀胱日記bladder diary/或症狀問卷。簡單患者的初步檢查不應使用尿動力學Urodynamics,膀胱鏡和診斷性腎和膀胱超音波檢查。

治療

患者教育是關鍵。臨床醫生應該包括作為她們的諮詢訊息的一部分,可接受的症狀控制可能需要嘗試多種治療選擇。只有在患者被症狀煩躁bothersome的情況下,才提供治療。行為療法Behavioral therapies被認為是第一線治療,包括膀胱訓練bladder training,,膀胱控制策略bladder control strategies,骨盆底肌肉訓練,體重減輕,避免含咖啡因飲料/酒精和液體質量控制fluid management.

考慮二線治療時,可用藥物治療結合行為療法。藥物製劑包括抗蕈毒鹼antimuscarinics(奧昔布寧oxybutynin,曲司尼trospium,索非那新solifenacin,托特羅定tolterodine,非索羅定fesoterodine,達非那新darifenacin)和β3-腎上腺素受體激動劑β3-adrenoceptor agonist(米拉貝隆mirabegron)(表1)。由於口乾率較低,一般推薦使用延長釋放製劑extended-release formulations而不是立即釋放製劑immediate-release formulations,經皮製劑transdermal formulation的奧昔布寧Oxybutynin可以在成藥藥局買到。在放棄有效治療之前,應嘗試處置口乾和便秘。應提供隨訪追蹤,並鼓勵評估依從性compliance,有效性,副作用和可能的替代治療。

膀胱過度活動症的常見藥物製劑

通用名稱

商品名稱和劑量

註釋

Oxybutynin

Ditropan IR 5毫克每日2-3次,Ditropan ER每天5-15毫克,Gelnique 每天1小袋sachet1個泵致動pump actuation 100mg / g),Oxytrol  1貼劑(3.9毫克/天),每週兩次

·  在老年患者虛弱的情況下謹慎使用。

·  持續釋放制劑的不利效果一般都較比立即釋放藥物易容忍。(如口乾,眼睛乾澀,便秘,視力模糊)

·  禁忌:狹窄角膜青光眼患者

Trospium

Sanctura 20 mg毫克,每天兩次,Sanctura XR每天60毫克

 

Solifenacin

VESlcare 每天510毫克

 

Tolterodine

Detrol lR 22毫克每天兩次,Detrol LA每天4毫克

 

Fesoterodine

Toviaz 每日48毫克

 

Darifenacin

Enablex 每日7.515毫克

 

何時轉診?

難治性膀胱過度活動症Refractory OAB被定義為足夠長期(至少812週)的適當症狀行為療法symptom-appropriate behavioral therapy的嘗試失敗,和至少一種抗毒蕈鹼antimuscarinic藥物給予至少48週的嘗試失敗(基於缺乏效力efficacy/或不能耐受藥物的不利作用)。如果他們的膀胱過度活動症難以行為和藥物治療,需要額外的治療,那麼他們應該由適當的專家進行評估。
婦女生命週期中的特殊考慮

在美國,「膀胱過度活動症」的總體流行率overall prevalence估計為17%,隨著年齡的增長,膀胱過度活動症OAB的流行率會上升,超過65達到> 30%。以下強調的是於婦女生命週期中特定不同階段的特殊考慮。由於「膀胱過度活動症」和尿路感染urinary tract infectionUTI可能表現出類似的症狀,所以臨床醫生在診斷或治療「膀胱過度活動症」之前應排除尿路感染。尿路感染在所有年齡段的婦女中都很常見,特別是在生育年齡期內reproductive years性活動的開始和妊娠時。

兒童期和青春期

兒童時期Childhood下尿路症狀lower urinary tract symptomsLUTS)可能是成人「膀胱過度活動症」的預測因素predictive。只要已經實現如廁訓練,「膀胱過度活動症」可以早在5歲時的兒童時期就發生。小兒膀胱過度活動症Pediatric OAB通常與便秘相關,便秘的治療證明會使下尿路症狀LUTS的症狀改善。另外,兒童期和青少年時期的「膀胱過度活動症」往往與行為behavioral//精神障礙psychiatric disorders有關,尤其是焦慮,抑鬱和注意力缺陷attention deficit,而膀胱過度活動症OAB的常規治療方式,在沒有解決潛在的神經精神功能障礙neuropsychiatric dysfunction時,常常無效。

生殖年齡

任何與尿急有關的疼痛特徵都應很快的提示鑑別診斷間質性膀胱炎interstitial cystitis /膀胱疼痛綜合徵bladder pain syndromeIC / BPS)。在一項7000多名居住社區的婦女community-dwelling women前瞻性隊列研究中,「膀胱過度活動症」被發現顯著與肥胖,吸煙和碳酸飲料carbonated drinks.消費生活方式和和如體重減輕的行為behavioral modification改變相關,已被證明可以減少尿失禁的發作。

停經

停經後下尿路症狀LUTS的病因與雌激素缺乏有關,70%的婦女尿失禁的發病與最後的一次的月經期相關。雌激素治療在停經後「膀胱過度活動症」的治療中的作用仍然存在爭議;如果在體檢中發現泌尿生殖器萎縮,可以考慮使用陰道雌激素治療vaginal estrogen therapy。對於泌尿生殖道萎縮,常用的陰道雌激素補充方案包括Estrace 100μg/ gPremarin 0.625 mg / g 0.5-2公克,每日12週,然後每週兩次; Vagifem 10μg/片,每日陰道112週,然後每週2次;和Estring 7.5 mcg /天陰道環ring,每90天更換一次。

在老年婦女中,急迫性尿失禁獨立與跌倒falls和軀體障礙facture相關。身體虛弱frail的患者應謹慎使用藥物治療,美國泌尿外科協會AUA /泌尿生殖器學會,婦女盆腔醫學與泌尿生殖系統重建指引SUFU倡導更加重視行為策略,包括促進排尿prompted voiding和液體質量控制fluid management.。使用抗膽鹼作用anticholinergic effects的藥物與老年癡呆症有關,老年患者使用抗膽鹼能藥物anticholinergics的腦部成像發現增加萎縮,此外臨床測量認知能力cognitive abilities下降,老年患者臨床醫生應審慎地judiciously使用抗膽鹼能活性的藥物。

結論

「膀胱過度活動症」雖然一般不會危及生命,但可能會影響生活品質,並使人永久困惱perpetuate bother。婦科醫生在處置「膀胱過度活動症」和促進婦女生命中的膀胱健康方面發揮著特殊的作用。所有年齡階段的第一線治療都是保守治療,包括行為和液體質量控制策略fluid management strategies。第二線治療涉及使用藥物製劑,包括抗毒蕈鹼劑antimuscarinics和β3-激動劑β3-agonist。 如果患者的膀胱過度活動症OAB不能對二線治療作出反應,則應將其轉介給專家,進行進一步的評估和處置。

[摘譯自Judy Yeh , Toby C. Chai ,Overactive bladder: Special considerations across a woman’s life span, Ob/gyns have a key role to play in improving quality of life for women with OAB., Contemporary OB/GYNObstetrics-Gynecology & Women's HealthMenopause, January 10, 2018, http://contemporaryobgyn.modernmedicine.com/contemporary-obgyn/news/overactive-bladder-special-considerations-across-woman-s-life-span-0?GUID=E393E68D-5EB5-4B3B-9C54-915E153404D6&rememberme=1&ts=22012018.]

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