預防懷孕期間血栓栓塞症的新指引

[鴨嘴大夫眉批]

懷孕期間靜脈血栓栓塞症在西方國家相當普遍 ,在懷孕期間,靜脈血栓栓塞症是產婦罹病率和死亡率的主要原因,與肺血栓栓塞症估計佔美國妊娠有關死亡的9.3%。

在臺灣妊娠和生產期間猝死,大多歸罪於羊水栓塞症,事實上血栓栓塞症造成的肺栓塞與羊水栓塞造成的肺水腫,臨床上並沒有明顯差異,除非做屍體解剝無法分別,所以在臨床上因為靜脈血栓症而死亡的孕婦或產物並不多,問題是大多是沒有診斷出來,並不是沒有這些問題。雖然靜脈血栓栓塞症也是懷孕的風險之一,但是臨床上如果先做一些預防的措施,還是可以減少它的發生,這點跟羊水栓塞比較還是有所差別的,但並不否認靜脈血栓栓塞症仍是屬於生產的風險之一,而符合生產風險救濟的對象。

國家夥伴關係產婦安全National Partnership for Maternal Safety,因此嚴格審查目前的指引和研究證據,和提出了預防建議。安全包safety bundle內包含四大方面的建議。準備Readiess,識別Recognition,響應Response,報告Reportin和系統學習Systems Learning

總之,剖腹產術後機械性血栓預防是必須的,但最令人關心的問題是,關於對剖腹產後有風險因素的婦女基礎上,使用藥物性預防的建議,採納這些建議,將導致數以百萬計孕婦使用未經證實有利,仍與公認的危害相關聯且昂貴的藥物性血栓預防。然而,認識到改善產科靜脈血栓栓塞症處置的需要,本文推薦了兩個層次的方法:在臨床標準,所有產科單位要最大限度地符合剖腹產的機械性血栓預防,而在學術標準,他們強調需要來自大型,良好特點,已實施且廣泛使用機械性血栓預防的產科病人隊列的前瞻性數據。他們得出結論是,這種方法是一個合理的中間地帶,將提供關於靜脈血栓栓塞症發生率的基線數據,對比產科患者使用藥物性血栓預防的發生率,來評估效益,危害和成本效益。

依產科與婦科期刊Obstetrics & Gynecology 95日線上出版published online,目前的研究數據和降低孕產婦血栓栓塞症風險的指導方針已被納入來自國家孕產婦安全夥伴關係National Partnership for Maternal Safety的一個共識安全群組,。然而,一些專家的共識聲明表示關切,認為過分依賴藥物預防pharmacologic prophylaxis,且沒有足夠的證據來證明justify這樣的處置有道理。

依據來自紐約市,哥倫比亞大學內科和外科醫生學院College of Physicians and SurgeonsMary E. D'Alton,醫師和同事們,「血栓栓塞的捆綁thromboembolism bundle不是一個新的指導方針,而是代表了現有指導方針的一種選擇和建議該輔助執業的實施和一致性,以適合個人分娩設施的一個形式」。

在懷孕期間,靜脈血栓栓塞症Venous thromboembolismVTE)是產婦罹病率和死亡率的主要原因,與肺血栓栓塞症pulmonary thromboembolism估計佔美國妊娠有關死亡的9.3%。

儘管來自靜脈血栓栓塞症的產婦死亡可實施全面的血栓預防策略comprehensive thromboembolism prevention strategies來預防,來自內科和外科專科醫師的預防性指引建議可以有很大不同。此外,臨床試驗數據仍然缺乏妊娠血栓預防thromboprophylaxis的指引。

在英國,從皇家婦科醫學會Royal College of Obstetricians and GynaecologistsRCOG)指引建議為產前和產後婦女擴大,基於風險的評估來指引血栓預防。其結果是,許多接受藥物血栓預防pharmacologic thromboprophylaxis的婦女,包括,例如,大多數接受剖腹生產者。事實上,數據顯示,在英國,自皇家婦科醫學會RCOG發表指引以來,因靜脈血栓栓塞症的產婦死亡顯著減少。

然而,目前,在美國只有​​靜脈血栓栓塞症最高風險的婦女接受藥物性血栓預防pharmacologic thromboprophylaxis.。數據還表明在美國在近數十年來,產科靜脈血栓栓塞症的發生率提高,與其相關的產婦死亡率沒有變化。

這些研究結果的基礎上,國家夥伴關係產婦安全National Partnership for Maternal Safety,因此嚴格審查目前的指引和研究證據,和提出了預防建議。安全包safety bundle內包含四大方面的建議。

準備Readiess,識別Recognition,響應Response,報告Reportin和系統學習Systems Learning

準備Readiness

作者建議,所有孕婦整個孕期都要進行靜脈血栓栓塞症的風險評估。特別是,臨床醫生應在首次產前檢查的過程中,任何產前住院期間,立即產後的分娩住院期間,和他們分娩後出院回家之後評估患者。臨床醫師應使用規範的風險評估工具,如CapriniPadua評分系統。

識別Recognition

在這個風險評估結果的基礎上,臨床醫師應使用病人的修正Caprini或帕多瓦分數modified Caprini or Padua score以確定那些是靜脈血栓栓塞的高風險群,因此是血栓預防的候選對象。

響應Response

根據其臨床情況和風險因素,靜脈血栓栓塞高風險的婦女應該得到適當的血栓預防。血栓預防策略Thromboprophylaxis strategies是基於美國婦產醫學會American College of Obstetricians and Gynecologists,,胸科醫師的美國大學American College of Chest Physicians和皇家婦產科醫學會RCOG等的指引。

例如,對於產前門診病人的預防antepartum outpatient prophylaxis,,作者建議對有多發靜脈血栓栓塞症發作,靜脈血栓栓塞症與高危血栓形成,或者靜脈血栓栓塞與後天性血栓形成acquired thrombophilia臨床病史的婦女,使用低分子量low-molecular-weightLMW)肝素或普通肝素unfractionated heparinUFH)的治療劑量。

對於不是出血或即將分娩高風險的所有產前病人,住院三天或更長時間,他們建議每天以低分子量LMW肝素或每日兩次以普通肝素UFH預防。

對於有靜脈血栓栓塞症或血栓形成thrombophilia病史的婦女,即將經歷陰道分娩者,作者建議在臥床時,使用充氣加壓裝置pneumatic compression devices的產中機械性血栓預防。基於皇家婦科醫學會RCOG標準或帕多瓦得分Padua score4或更大,以低分子量LMW肝素或普通肝素的產後預防也可用於那些靜脈血栓栓塞症高風險者。

剖腹生產而不接受藥物性血栓預防的婦女,也應該接受手術前後期perioperative的機械血栓預防。根據其具體的風險因素,這些婦女也接受低分子量LMW肝素或普通肝素UFH的術後藥物預防血栓,基於皇家婦科醫學會RCOG標準或修改Caprini分數。然而,由於確定有靜脈血栓栓塞症高風險婦女的困難,以及與機械設備mechanical devices依從性差poor compliance的相關問題,除非有特定的禁忌症,醫院可以對所有接受剖腹產婦女,選擇服用低分子量LMW肝素或普通肝素UFH作術後血栓預防postoperative thromboprophylaxis。這與皇家婦科醫學會RCOG建議相一致,作者指出。

作者還建議對住院分娩後應延長產後的藥物性血栓預防。例如,有多次靜脈血栓栓塞症VTE發作臨床病史的婦女,靜脈血栓栓塞症而有高風險易栓症 thrombophilia,靜脈血栓栓塞症合併後天性血栓形成acquired thrombophilia ,都應該接受6週的低分子量肝素或普通肝素UFH的治療劑量。

報告和系統學習Reporting and Systems Learning

所有中心應審查其病人的醫療記錄,以確定危險因素的流行靜脈血栓栓塞症VTE的發展血栓協議。然後,他們應定期審核的醫療記錄,以確保臨床醫生下列風險評估和預防血栓的政策。中心還應監測患者從藥物血栓預防的不良反應和併發症。

作者強調提供產科護理的中心都應該執行這些關鍵的臨床實踐。他們結論是「雖然我們認識到,這些協議的具體細節需要個別化,以適應現有資源,各單位要努力實現預防策略並結合來自麻醉科,產科,助產士,護士的指導」。

然而,在隨後的社論中,來自休斯敦,德克薩斯醫學院的大學的Baha M. Sibai醫師,和產科與婦科期刊Obstetrics & Gynecology副主編的Dwight J. Rouse ,醫師,公共衛生學碩士MSPH,著重的擔憂,「執行其建議而發生明顯擴大藥物性預防,並非由現有數據證明有道理,且有非常真正導致弊大於利的可能性。」

特別是,他們注意到,建議使用改良型modifiedPadua and Caprini評分系統scoring systems,以及使用普通肝素對住院3天或更長的婦女產前預防,是基於來自涉及非產科人群研究的相對低品質證據low-quality evidence

對靜脈血栓栓塞症高危險的婦女,在陰道分娩後,使用藥物性預防的建議也不清楚,他們補充說。「因為大多數婦女,在陰道分娩後48小時出院,他們會推薦2天或6週的預防嗎?」

剖腹產術後機械性血栓預防Postcesarean Mechanical Thromboprophylaxis是必須的

但是,社論作者editorialists最關心的問題是,關於對剖腹產後有風險因素的婦女基礎上,使用藥物性預防的建議。基於皇家婦科醫學會RCOG標準,他們說,這將適用於超過在美國所有的剖腹產分娩的一半多。同樣,他們質疑,醫院可能會選擇對所有接受剖腹產的婦女服用藥物性血栓預防,因為挑戰涉及到確定婦女有靜脈血栓栓塞的高風險,並且符合機械式設備的基本原理。他們強調,「[甚至]如果添加藥物性血栓預防到機械性血栓預防,進一步降低致死性肺栓塞的一半的比率(一個尚未得到證明的有效性),約將需要100萬婦女使用藥物性血栓預防,來防止甚至只有一名因剖腹產相關的肺栓塞死亡的產婦」。

Sibai醫師和Rouse醫師總結認為,採納這些建議,將導致數以百萬計孕婦使用未經證實有利,仍與公認的危害相關聯且昂貴的藥物性血栓預防。

然而,認識到改善產科靜脈血栓栓塞症處置的需要,Sibai醫師和Rouse醫師推薦了兩個層次的方法two-tiered approach:他們說,在臨床標準,所有產科單位要最大限度地符合剖腹產的機械性血栓預防,而在學術標準,他們強調需要來自大型,良好特點,已實施且廣泛使用機械性血栓預防mechanical thromboprophylaxis的產科病人隊列的前瞻性數據。

他們得出結論是,這種方法是一個合理的中間地帶reasonable middle ground,將提供關於靜脈血栓栓塞症發生率的基線數據,對比產科患者使用藥物性血栓預防的發生率,來評估效益,危害和成本效益。

作者和編輯們皆宣告沒有利益的潛在衝突。
產科和婦科雜誌Obstet Gynecol. 201698日網上公佈的論文摘要,編輯摘錄Article abstract, Editorial extract
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[摘譯自Nicola M. Parry,「New Guidance on Preventing Thromboembolism During Pregnancy」,Medscape Medical NewsSeptember 12, 2016 Medscape Ob/Gyn & Women's Health Newshttp://www.medscape.com/womenshealth.]

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