骨盆底痙攣:慢性骨盆腔疼痛中的未知環節

[鴨嘴大夫眉批]

女性骨盆腔疼痛相對較常見,發病率至少為3.8%。急性或慢性骨盆腔疼痛通常是由於肌肉骨骼疾病,正確的評估有利於痙攣或觸發點的診斷,物理治療往往使這些婦女的生活質量得到重大改善。對骨盆底肌肉組織進行了反轉的單指檢查inverted再次強調它是作為骨盆評估的常規要素。

骨盆底張力過高可能是部分患者骨盆腔疼痛的主要原因;在另一些情況下,可能只是對潛在的骨盆腔疾病的反應。幾種損傷機制包括創傷性陰道分娩,骨盆腔手術,長時間駕駛或需要長時間坐著的職業,步態障礙,背部或骨骨盆的創傷性損傷和性虐待等定位的損害,可能導致骨盆痙底攣。由於創傷,不良姿勢,骨盆底不適,肌肉不對稱或過度運動導致的骨盆錯位,特別是在骶髂關節t處,也可能導致骨盆肌肉功能障礙導致肌筋膜疼痛。對於其他常見的慢性疼痛綜合徵,如子宮內膜異位症,腸易激綜合徵,外陰痛和間質性膀胱炎,也會產生骨骨盆底功能障礙。

簡單地翻轉檢查的指頭來評估後部和外側的骨盆肌肉,往往可提供及時的臨床診斷。對骨盆的後部和外側進行簡單的觸診,識別提肛肌痙攣,通常可以識別可能通過物理治療和其他干預措施顯著改善的骨盆疼痛成分。骨盆底肌肉系統被認為是急性和慢性骨骨盆腔疼痛的潛在原因,在排尿和分娩期間,骨盆底必須允許鬆弛在泌尿生殖器間隙中的這種支撐,同時保持骨盆腔結構的解剖位置。

慢性骨骨盆腔痛的處理:有症狀的骨盆底張力過高的治療始於神經肌肉單元的復健或使用生物反饋,肌肉放鬆技術和軟組織操作的神經肌肉再教育。在治療師操作受影響的骨盆底肌肉組織時,要求患者收縮並放鬆,一旦女性能夠識別收縮骨盆腔肌肉組織和放鬆的骨盆腔肌肉組織,她能更好地控制骨盆底。慢性骨骨盆腔疼痛的物理治療方式還包括按摩,超音波和肌筋膜釋放。治療師可以進行陰道內軟組織工作以及手動拉伸,儘管這些技術在出現觸發點,帶狀或攣縮的情況下是最有益的。

急性或慢性骨盆腔疼痛通常是由於肌肉骨骼疾病musculoskeletal disorders,在傳統的骨盆腔檢查中可能無法識別。正確的評估有利於痙攣或觸發點trigger points的診斷,物理治療往往使這些婦女的生活質量得到重大改善。

骨盆底肌肉骨骼疾病Pelvic floor musculoskeletal disorders在婦女中很常見,在骨盆腔疼痛綜合徵pelvic pain syndromes的評估過程中往往無法識別。雖然在文獻中有詳細描述,但是這些疾病會導致不同的症狀,這些症狀可能會被子宮頸,子宮和附件的傳統檢查所忽略。在常規骨盆檢查期間,篩查下側骨盆底肌肉組織對於鑑別導致,或由患者的骨盆疼痛引起的痙攣和觸發點非常有用。對骨盆的後部和外側進行簡單的觸診,識別提肛肌levator ani(恥骨尾骨肌pubococcygeus,坐骨尾骨肌iliococcygeus和恥骨直腸肌puborectalis)痙攣,通常可以識別,可能通過物理治療和其他干預措施顯著改善的骨盆疼痛成分。我們提出一個病例的系列和審查,描述這些急性和慢性綜合徵的成功識別和處置。

骨盆腔疼痛的盛行及其成因

女性骨盆腔疼痛Pelvic pain相對較常見,發病率至少為3.8%。骨盆腔疼痛的症狀可能需要經常使用醫療資源和大量的手術干預。據估計,40%的診斷性腹腔鏡手術和12%的子宮切除術是用於骨盆腔疼痛的。 不幸的是,這些中的一些患者的診斷不是手術可矯正的,或因為疼痛具有多因素的病因multifactorial etiology,因此儘管手術,骨盆腔疼痛仍然存在。

骨盆底肌肉系統pelvic floor musculature被認為是急性和慢性骨骨盆腔疼痛的潛在原因,但在骨盆腔疼痛評估過程中往往被忽視。急性和慢性疼痛的肌肉骨骼病因Musculoskeletal etiologies應包括在這類患者的初始評估中,不幸的是,診斷骨盆肌肉骨骼疼痛的標準,還沒有建立或驗證。

骨盆底pelvic floor由橫紋肌,韌帶和結締組織構成,支持骨盆器官抵抗重力和腹內壓力。骨盆腔膈pelvic diaphragm(或骨盆腔膜)由尾骨後肌coccygeus muscle和提肛肌levator ani組成。雖然它們並不完全不同,但是提肛肌的組成是髂尾肌iliococcygeus,恥骨尾骨肌pubococcygeus,和恥骨直腸肌組puborectalis muscle group。在排尿和分娩期間,骨盆底必須允許鬆弛在泌尿生殖器間隙urogenital hiatus中的這種支撐,同時保持骨盆腔結構的解剖位置。其雙峰功能bimodal function的複雜機制,以及從重力、日常活動和陰道分娩對骨盆腔橫膈膜pelvic diaphragm完整性的頻繁侵害,造成骨盆腔肌肉組織的損害和受傷damage and injury。位於骨盆腔內的是梨狀肌piriformis和閉孔肌obturator muscles,這些不是骨盆腔膈肌的組成部分,但可能在受傷時會導致骨盆腔疼痛。

骨盆底張力過高Pelvic floor hypertonus可能是部分患者骨盆腔疼痛的主要原因;在另一些情況下,可能只是對潛在的骨盆腔疾病的反應。幾種損傷機制可能導致骨盆底痙攣spasm of the pelvic floor,這些包括,但不限於創傷性陰道分娩,骨盆腔手術,長時間駕駛或需要長時間坐著的職業,步態障礙,背部或骨骨盆的創傷性損傷和性虐待等定位的損害positional insults。由於創傷,不良姿勢,骨盆底不適pelvic floor deconditioning,肌肉不對稱muscular asymmetry或過度運動導致的骨盆錯位Malalignment of the pelvis,特別是在骶髂關節sacroiliac joint處,也可能導致骨盆肌肉功能障礙muscular dysfunction

導致肌筋膜疼痛myofascial pain的損傷,開始是以炎症和免疫反應為特徵的急性期。這種損傷可能會導致痙攣持續進一步發炎、神經遞質neurotransmitter釋放和中樞神經系統敏感化sensitization.。隨著損傷的演變,第二階段是肌肉營養階段musculodystrophic stage,在這個階段,發展纖維化fibrosis,並且過程有利於慢性綜合徵chronic syndrome

對於其他常見的慢性疼痛綜合徵chronic pain syndromes,如子宮內膜異位症,腸易激綜合徵irritable bowel disease,外陰痛vulvodynia和間質性膀胱炎,也會產生骨骨盆底功能障礙Pelvic floor dysfunction。對各種病因的慢性骨盆腔疼痛患者的前瞻性評估發現,肌肉骨骼異常的發生率為37%,而對照組為5%。因此,無論可能的骨盆源性疼痛來源如何,骨盆底均應納入評估。

正如第46頁所述的三例,臨床醫生必須保持高度懷疑骨盆疼痛的肌肉骨骼來源musculoskeletal sources,以確定適當的診斷。骨盆底肌痛Pelvic floor myalgia和骨盆底肌肉系統的其他疾病,如梨狀肌綜合徵piriformis syndrome,通常可通過對骨盆底病史和單指檢查single-digit examination來確定。簡單檢查指頭的翻轉inverting來評估後部和外側的骨盆肌肉,往往可提供及時的臨床診斷。第46頁的側欄中的三例,在對骨盆底肌肉組織進行適當注意時,說明表現的多樣性和診斷的簡易性。

慢性骨盆底痛的評估

將肌筋膜綜合徵myofascial syndrome確定為病因或影響因素,是治療慢性骨盆腔疼痛患者的關鍵步驟。如果不能識別骨盆底功能障礙,肯定會使慢性骨盆腔疼痛患者的陰性腹腔鏡檢查率達到24%〜40% 。詳細的病史往往表明患者疼痛的骨盆底部分,壓力、沉重heaviness,疼痛為主要症狀。可能因費力exertion,排除elimination,坐姿和性交加劇疼痛,性交後疼痛可能會持續數小時或數天。儘管這種症狀顯然不限於骨盆底功能障礙,但是向臀部或腰部放射的疼痛並不少見。

骨盆腔檢查來調查急性或慢性骨盆疼痛,應始終包括至少提肛肌和梨狀肌的指觸診single-digit palpation(見下圖)。首先觸診陰道入口introitus,排除陰道痙攣vaginismus,然後對稱地移動到髂尾肌iliococcygeus和恥骨尾肌pubococcygeus muscles,並特別注意出現條帶banding,,痙攣或壓痛的結果。肛門提肛肌levator ani部分痙攣常被檢測為可觸及的條帶palpable band,類似在肌肉或焦點觸發點focal trigger points的吉他弦。用手指按壓坐骨棘ischial spine後外側及上方,以檢查梨狀肌。在正常骨盆底肌肉組織的患者中,提肛肌和梨狀肌的觸診通常會引起壓力感sensation of pressure,而骨盆底肌痛患者則會出現明顯的疼痛,在這樣的患者中引起的不適往往再現主要的抱怨主訴 在檢查過程中另一個典型的發現是骨盆腔膈肌右側和左側部份之間明顯的不對稱,這種縮短或攣縮contracture將與患者的疼痛同側ipsilateral


至少,慢性骨盆腔疼痛的單指觸診應包括提肛肌和梨狀肌)

從物理治療師physical therapist的角度來看,一個徹底的評估通常包括脊柱,骨盆和臀部的骨科測量orthopedic survey檢查;量化骨盆底和臀部肌肉組織休息張力resting tension的陰道內檢查;和骨盆底生物反饋檢查biofeedback examination。物理治療師試圖量化功能障礙的程度,確定導致患者病情的肌肉骨骼或神經肌肉因素,如骨盆傾斜度pelvic obliquity,腿長差異,髖關節活動不平衡,骶髂關節半脫位acroiliac joint subluxation或坐骨神經痛等。一旦確定了這些變量variables,物理治療的基本組成部分就是患者教育patient education。大多數患者對骨盆內的肌肉組織知之甚少,教育患者關於骨盆底以及它如何促成急性和慢性骨盆腔疼痛是至關重要的。

慢性骨骨盆腔痛的處理

有症狀的骨盆底張力過高pelvic floor hypertonus的治療,始於神經肌肉單元的復健或使用生物反饋biofeedback,肌肉放鬆技術muscle relaxation techniques和軟組織操作soft-tissue manipulation的神經肌肉再教育。在治療師操作受影響的骨盆底肌肉組織時,要求患者收縮並放鬆。口頭和觸覺提示Verbal and tactile cues用於幫助病人識別她何時適當地控制了骨盆底。外部或陰道內電極External or intravaginal electrodes可用於監測骨骨盆的電活動性electrical activity,並在患者嘗試收縮或放鬆時提供視覺或聽覺生物反饋visual or auditory biofeedback。神經肌肉再教育neuromuscular reeducation的一個重要目標是提高患者對骨盆底的本體感覺知覺proprioceptive awareness。一旦女性能夠識別收縮contracted骨盆腔肌肉組織,和放鬆relaxed的骨盆腔肌肉組織,她能更好地控制骨盆底。

慢性骨骨盆腔疼痛的物理治療方式還包括按摩,超音波和肌筋膜釋放myofascial release。治療師可以進行陰道內軟組織工作intravaginal soft tissue work以及手動拉伸manual stretching,儘管這些技術在出現觸發點,帶狀banding,或攣縮的情況下是最有益的。按摩工具Massage tools可以更頻繁地在家中進行自我治療。水晶棒是用於骨盆底獨立治療的最常用設備之一。在一些情況下,治療性運動therapeutic exercise可以解決肌肉骨骼失衡musculoskeletal imbalances,,神經肌肉刺激neuromuscular stimulation用於緩解持續性痙攣。

也許是因為大多數物理治療師採取多方面的方法multifaceted approach來治療這種複雜的疾病,沒有一種單一的骨盆底治療方法被證明是優越的。雖然大多數治療方案可應用於幾乎任何患者,但我們的經驗表明,廣泛性張力過高generalized hypertonus通常對廣義治療generalized therapy(如加強strengthening,伸展stretching,生物反饋,超音波)反應最好,而觸發點trigger points和其他局部性異常更常需要手動治療manual therapy(如肌筋膜釋放myofascial release,晶體棒操作crystal wand manipulation,觸發點注射trigger point injection)。存在實質性的重疊,因此多模式策略multimodal approach是典型的。一些治療選擇,如陰道內手動治療intravaginal manual therapy,可能不被所有患者接受。

對於骨盆底功能障礙引起的慢性骨盆腔疼痛的患者,物理治療是相對成功的,特別是考慮到這個患者群體的典型結果和症狀持續存在。只有少數前瞻性隨機試驗已經進行,但FitzGerald等人證明,對表現骨盆底疼痛pelvic floor tenderness的患者中,對泌尿系骨盆疼痛綜合徵urologic pelvic pain syndrome以肌筋膜物理治療myofascial physical therapy的反應率為57%。相同的多中心協作組multicenter collaborative group後來證實了這些結果,肌筋膜物理治療myofascial physical therapy對間質性膀胱炎interstitial cystitis和疼痛性膀胱綜合徵painful bladder syndrome患者的有效率為59%。Glazer等人的一項研究也指出,外陰前庭炎vulvar vestibulitis和骨盆腔張力過高 pelvic hypertonus對物理治療和生物反饋biofeedback.的反應率為50%。

尋找具有解決骨盆底功能障礙的技巧和興趣的物理治療師,可能在一些地理區域中構成挑戰。熟悉女性健康問題和慢性骨骨盆疼痛的治療師,被列在美國物理治療協會American Physical Therapy Association網站(http://www.apta.org)的連結「查找物理治療」Find a PTHerman & Wallace骨盆腔復健研究所Herman & Wallace Pelvic Rehabilitation Institute (http://hermanwallace.com)專門為物理治療師進行骨盆底復健訓練,並維護執業者的一個數據庫。

骨盆腔功能障礙的藥物治療選擇始於非類固醇抗炎症藥nonsteroidal anti-inflammatory drugs,環苯紮林cyclobenzaprine,阿米替林amitriptyline或巴氯芬baclofen.。 麻醉品Narcotics對於患有極度不適的患者是誘人的,但是長期的解決方案是不好的。加巴噴丁-Gabapentin和普瑞巴林pregabalin在骨盆底肌痛患者中表現出指望。用含或不含可的松cortisone的利多卡因lidocaine,注射持續性觸發點persistent trigger points,也是治療骨骨盆腔疼痛的肌筋膜成分myofascial component的一種成功方法。最近,純化的肉毒桿菌毒素botulinum toxinBotox)已被用於治療骨盆底肌肉痙攣,已被證實是成功的。骶神經Sacral nerve,陰部神經和脛後神經posterior tibial nerve的刺激都是具有治療意義的開發方式。

摘要

如果他們沒有專門檢查骨盆腔膈肌pelvic diaphragm,即使經驗豐富的執業者也可能誤診骨盆腔疼痛患者。骨盆腔檢查期間,注意骨盆底肌肉組織是一種有效且價格低廉的診斷策略,對於患有骨盆腔疼痛的患者,只需要最少的時間和精力即可以改變命運life-changing。如果沒有認識到肌張力過高hypertonus的話,這些病人可能不得不接受通常的慢性骨盆疼痛規則系統 chronic pelvic pain algorithm,而沒有物理治療的選擇。有或沒有藥物處置的物理治療為許多患者提供了顯著的緩解relief,甚至解決resolution方案。教育病人和使用物理治療,使他們自己的照顧積極的搭配她們自己的照護,給慢性骨骨盆疼痛的婦女一個可能感a sense of empowerment,使他們身體上和心理上受益與。雖然對骨盆底肌肉組織進行了反轉的單指檢查inverted single-digit examination已在文獻中得到確認,但我們再次強調它是作為骨盆評估的常規要素,這種簡單的技術可以在最小的診斷努力下,降低患者群的成本和痛苦。

[摘譯自Patrice M. Weisset al,Pelvic Floor Spasm: The missing link in chronic pelvic pain , Contemporary OB/GYNObstetrics-Gynecology & Women's HealthChronic pain, October 01, 2012http://contemporaryobgyn.modernmedicine.com/contemporary-obgyn/content/tags/chronic-pain/pelvic-floor-spasm-missing-link-chronic-pelvic-pain?page=full.]

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