[司法醫學] 子宮穿孔有處理得當嗎?

[鴨嘴大夫眉批]

[事實]

本案例是發生在2009810日用子宮腔鏡取出子宮內避孕器時發生,在手術結束時醫師有注意到有900毫升的生理鹽水流失,手術報告明確指出「考慮到流失,懷疑可能穿孔」。第二天,原告回到被告醫院,主訴有瀰漫性腹痛,壓痛,腸鳴音減少和肌衛現象。入院進行腹部電腦斷層掃描掃描,結果與腹膜內子宮破裂且有自由空氣和腹腔積血相符。A醫師先進行診斷性腹腔鏡檢查,去除子宮底的血塊,並確定子宮底和右側子宮有一約2-3公分的缺損defect,然後決定進行開腹手術。子宮被外置並修復,還鑑定了5×3公分的右卵巢囊腫,並且進行了囊腫切除術而沒有任何併發症。

200911月,原告到B醫院的急診部,她主訴自從8月在被告醫院住院以來,過去三周一直陰道出血和慢性盆腔疼痛。骨盆腔超音波和經陰道超音波檢查顯示她的子宮內膜腔充滿血液和/或滲出液。四天後,C醫師對子宮積血(子宮內收集的血液)進行了擴張和刮除術。

201015日,骨盆腔超音波檢查顯示11月份超音波檢查發現的子宮內膜腔的擴張已經消退,檢查與骨盆腔炎症一致。她感覺好些但仍然抱怨腹痛。十天後,原告到向婦科診所轉診的急診部,主訴7/10評分的腹痛和陰道出血的投訴。她描述了自20098月取出子宮內避孕器後,出現間歇性重度陰道出血和嚴重腹痛,表示希望進行子宮切除術,但醫生建議用抗生素進行保守治療。

201022日,原告因抗生素已經穩定下來。第二天,診斷性腹腔鏡檢查顯示臍部和骨盆之間的腹部和腹部前部有腸粘連和網膜粘連,左側腹壁也有腸和網膜粘連。注意到子宮在正常範圍內,附件有輕微的薄膜粘連。

20101214日,原告主訴自123日以來陰道出血和骨盆疼痛。-評估可能是骨盆腔炎症和慢性骨盆腔疼痛,除粘連外沒有特異性的病因。一周後,該女子主訴慢性骨盆腔疼痛,醫生指出「患者奇怪地希望作子宮切除術。」她被建議不要進行子宮切除術,她接受了骨盆腔炎症PID的治療。

201114日,原告仍主訴疼痛,並表示出血有所改善。她為靜脈注射抗生素而入院,並再次表示她希望進行子宮切除術。該婦女性於2011110日接受了腹腔鏡式子宮切除術,左側輸卵管切除術和粘連鬆解術。

2011117月,原告到急診室主訴右側腹痛伴隨噁心和排尿困難。疼痛評分為8/10,並給予嗎啡morphine。 並報告了過去三天來不時on and off右下腹腹痛,並且在前一天晚上變得繼續不斷。

[審訊]

原告聲稱在20098月手續結束時未能認出子宮穿孔的證據;在注意到900毫升液體缺乏後,A醫師在20098月手續結束時未能進行超音波檢查;A醫師沒有修復子宮,於2009810日讓原告出院;A醫師未能及時修復原告的子宮;未能及時處方/給予抗生素;當原告被發現腹部有腹腔積血和血塊時,未能及時進行手術;並且未能及時修復原告的子宮導致原告不得不接受包括子宮切除術在內的多次手術。特別是,原告聲稱她的多次手術,穿孔和血腫/出血導致大量粘連形成,這導致她慢性長期,無情的腹痛和不適。

代表醫院的專家認為,在診所取出子宮內避孕器的嘗試是正確的,然而,當嘗試不成功時,手術式取出是合適的。她由於注意到的液體缺乏,及時覺得懷疑/識別了穿孔。子宮內避孕器移除後,被告正確監測有關出血指標的生命體徵,並使原告臨床上穩定,手術取出子宮內避孕器與原告的子宮切除術之間沒有直接或間接的聯繫。事實上,原告並不需要切除子宮,但堅持要切除子宮。子宮切除後的病理診斷子宮腺肌症,現在回想起來,才是原告的慢性盆腔疼痛,大量出血,並形成粘連的可能原因。

[裁決]: 被告不必賠償

原告的律師要求陪審團為過去的痛苦和痛苦賠償return an award 260萬美元,為未來的痛苦和苦難賠償180萬美元。 經過兩天的審議,陪審團代表被告作出一致判決。

[子宮穿孔]

子宮穿孔是指宮腔手術所造成的子宮壁全層損傷,致使宮腔與腹腔,或其他臟器相通。子宮穿孔的原因:此種婦科急症絕大多數發生在人工流產失誤、放取子宮內避孕器、診斷性刮宮,由於操作不慎,導致子宮肌層出現孔洞並與膜腔相通。個別患者可發生於葡萄胎、絨毛膜上皮癌的自發破裂穿孔。子宮穿孔的危險性:如不及時處理可危及生命。子宮穿孔的危險性:如不及時處理可危及生命。子宮穿孔突出症是突然劇烈腹痛或休克,確診後行開腹檢查,在直視下進行清宮、修補或作子宮切除術,並仔細檢查有無合并腸管損傷。

子宮穿孔的治療原則:1.保守治療:住院嚴密觀察。如宮腔組織已刮凈又無內出血症象者,可給宮縮劑和抗生素;如子宮腔組織尚未吸凈,穿孔較小,無明顯內出血,患者情況又良好時,可請有經驗醫生避開穿孔處刮凈組織後再保守治療,或抗感染一周後再行刮宮術。2.手術治療:如有明顯內出血體征或可疑臟器損傷時,應立即手術(剖腹探查)。 (http://www.iwiki.hk/post/26391)

[放子宮內避孕器時發生子宮穿孔的機率]

子宮穿孔大部分是在放子宮內避孕器時發生,機率有多高呢?銅T或銅7因為前頭比較尖,所以有0.2%的機會,相對地,母體樂前頭比較鈍,所以穿破機會只有0.1%左右。而且大部分在子宮頸穿破比較多,這也許是因為子宮體與子宮頸之間的角度過大,或是剖腹產傷口有關。不幸地,Mirena的穿破子宮體與子宮頸的機會,又比Cu-T 380多一點點。所以放的時候要小心,力量不要太大,還好 Yang’s method提供一個已知的路徑,讓我們能把子宮穿孔的機會降到最低。作超音波也可以提供一點幫忙。(http://bit.ly/2DsZEyR )

[事實]

200710月,患者到婦女保健中心women’s health center,當時放置了子內避孕器intrauterine deviceIUD)。 20097月,患者返回要求移除子宮內避孕器。在檢查時,沒有看到子宮內避孕器線尾,因此無法完成移除。當月晚些時候,經陰道超音波檢查transvaginal ultrasonographyTVUS)顯示該裝置位於子宮腔內,但該裝置的一部分似乎已向後穿透子宮肌層。

原告於20098月到被告醫院急診部emergency departmentED),主訴腹痛伴有惡臭分泌物排出,陰道點狀出血vaginal spotting和發燒3天。進行經陰道超音波檢查,並再次注意到子宮內避孕器的遠端在子宮肌層後部。自患者之前7月的經陰道超音波檢查,子宮內避孕器沒有改變位置。她服用一劑阿奇黴素azithromycin和對乙酰氨基酚acetaminophen /羥考酮oxycodone後從急診部出院,併計劃預約於第二天早上在婦女保健中心門診。

原告按計劃到婦女保健中心,並由共同被告A醫師看診,安排第二天將取出子宮內避孕器。

2009810日,患者返回被告醫院。根據手術報告,有兩次試圖用鉗子forceps和子宮內避孕器鉤子IUD hook取出子宮內避孕器,但是他們沒有成功。隨後,將子宮腔鏡hysteroscope放入子宮腔,並使用生理鹽水對其進行充氣。確定了子宮內避孕器串線IUD strings,並移除了該裝置。值得注意的是,在手術結束時注意到有900毫升的生理鹽水流失deficit,手術報告明確指出「考慮到流失deficit.,懷疑可能穿孔」。

術後發現腹部明確的腫脹,腹部無壓痛,且無陰道出血。轉出後,患者的腹部仍然膨脹,半堅硬,並有一些陰道流血。下午6點,原告的血細胞比容hematocrit36.5,血紅素hemoglobin12.5。下午6:36,該女子在床上休息,並且沒有疼痛,呼吸短促,噁心或嘔吐等現象。她的腹部柔軟,無壓痛,有明確的腸鳴音bowel soundsB醫師指出,計劃是讓患者帶布洛芬ibuprofen和環丙沙星ciprofloxacin出院回家。晚上7點,沒有陰道出血,原告沒有排尿,她的疼痛分數是2/10,氧氣停止用了,她可下床坐輪椅。在晚上745分出院,且指示可容忍的活動activity as toleratedB醫師指示原她告如果出現發燒,發冷,腹痛或虛弱就要返回醫院。安排於8月晚些時候預約門診。

第二天2009811日,原告回到被告醫院,主訴有瀰漫性腹痛,壓痛,腸鳴音減少和肌衛現象guarding。入院時,她的血紅素為10,血細胞比容為29.9,血小板為200萬,白細胞計數為11.2。進行腹部電腦斷層掃描(CT)掃描,結果與腹膜內子宮破裂且有自由空氣free air和腹腔積血hemoperitoneum相符。在電腦斷層掃描之後,原告由A醫師看診,當時討論了電腦斷層掃描的發現以及保守治療與外科手術干預的選擇。A醫師指出,她將進行診斷性腹腔鏡檢查diagnostic laparoscopy和可能的開腹手術laparotomy,並討論了手術的風險。

在手術中,去除子宮底的血塊,並確定子宮底和右側子宮有一約2-3公分的缺損defect,然後決定進行開腹手術。子宮被外置exteriorized並修復,還鑑定了5×3公分的右卵巢囊腫,並且進行了囊腫切除術cystectomy而沒有任何併發症。第二天,A醫師與患者討論穿孔可能發生在她的子宮內避孕器被移除時,手續擴大extended了,並且該區域凝結血塊,提供了填塞tamponade。還討論了至少需延後一年懷孕,且後只能經由剖腹生產。

那天晚上,病人主訴頭暈,腸氣難以通過,她的腹部腫脹,且扣診時有一個有鼓音tympanic。第二天早上,813日,患者的腹部被注意到膨脹,鼓音,有輕微的腸蠕動聲,壓時沒有疼痛,既沒有肌護guarding也沒有反彈痛rebound.。給予一個單位紅血球濃厚液packed red blood cells用於症狀性的貧血。第二天進行了重複腹部/骨盆腔電腦斷層掃描檢查,證實修復的子宮,腸梗阻絞痛ileus和殘餘的腹腔積液,沒有穿孔的跡象。到815日早晨,原告被發現感覺和看起來好多了,她的腹部較不膨脹,柔軟,無壓痛,腸蠕動聲陽性。

病人在被告醫院待了三天出院指示包括91日與A醫師的後續預約門診follow-up appointment,但原告從未返回。

200911月,原告到B醫院的急診部,她主訴自從8月在被告醫院住院以來,過去三周一直陰道出血和慢性盆腔疼痛。骨盆腔超音波和經陰道超音波檢查顯示她的子宮內膜腔充滿血液和/或滲出液。她被診斷出患有盆腔疼痛,並在同一天出院,建議六週短期追蹤Short-term follow-up以評估解決方案。

三天後,原告回到B醫院的急診部ED,主訴因為前一天晚上有下腹部/骨盆腔疼痛的投訴,當天就開始陰道出血。根據記錄,她當天早些時候已經到過婦科診所; 他們無法從子宮中取出血液,所以她被轉介到急診部。

四天後,她簽署了一份子宮頸擴張cervical dilation,可能子宮吸引/刮宮curettage,可能的腹腔鏡檢查,和可能的開腹手術同意書,並討論了該程序的風險。C醫師對子宮積血hematometra(子宮內收集的血液)進行了擴張和刮除術。病理報告指出具有黃體酮效應progesterone effect表層子宮內膜的小碎片,基質破裂stromal breakdown和與血塊混合的反應性變化。當天晚些時候患者出院時處方布洛芬治療疼痛和美脫琴methergine治療出血。

原告於1215日到B醫院婦科門診預約追蹤,主訴輕度子宮/恥骨上壓痛,為了她陰道出血的主訴處方口服避孕藥。

201015日,骨盆腔超聲音波檢查顯示11月份超音波檢查發現的子宮內膜腔的擴張已經消退。 111日原告主訴過去六個月出現陰道流血,她的檢查與骨盆腔炎症(PID)一致。遂處方了14天的抗生素。到119日,她感覺好些但仍然抱怨腹痛,她被告知,子宮切除術將是治療疼痛的最後一種替代alternative方法。

十天後,原告到向婦科診所轉診的急診部,主訴7/10評分的腹痛和陰道出血的投訴。她描述了自20098月取出子宮內避孕器後,出現間歇性重度陰道出血和嚴重腹痛。她因骨盆腔炎症而入院,並開始靜脈注射抗生素,她因疼痛而服用乙酰氨基酚cetaminophen/羥考酮oxycodone。她表示希望進行子宮切除術,但醫生建議用抗生素進行保守治療。

201022日,原告因抗生素已經穩定下來了plateaued on the antibiotics,她簽署了診斷性腹腔鏡檢查,診斷性子宮腔鏡檢查,可能鬆解粘連lysis of adhesions,可能剥離粘連synechiae和其他指定的外科手續的同意書,並解釋了程序的風險。

第二天,腹腔鏡檢查顯示臍部和骨盆之間的腹部和腹部前部有腸粘連和網膜粘連omental adhesions,左側腹壁也有腸和網膜粘連。注意到子宮在正常範圍內,附件adnexa有輕微的薄膜粘連。在左側腹壁區域的腸鬆解enterolysis過程中,切口進入繼發於腹膜與腸道密集粘連的腹膜。在腸鬆解期間,注意到有急出血brisk bleeding,懷疑是來自左上腹動脈left epigastric artery,由於可視性差,決定將手術轉換為開腹探查手術exploratory laparotomy。原告於26日出院。

20104月,原告因下腹部疼痛/痙攣到急診部,她表示,疼痛與1月份的疼痛相似但更強烈。儘管她主訴從325日開始陰道出血,但她表示出血現已解決。-腹部和骨盆的電腦斷層掃描掃描顯示小的裂孔疝hiatal hernia;;右肝圓頂一個微小的低密度區,很可能代表有一囊腫;左卵巢高達1.9厘米的囊性構造,最可能代表生理性囊腫,診斷為腹痛可能與粘連復發有關。女子當天晚些時候出院了。

2010428日,原告回到急診部,主訴陰道出血了一天。 她表示,她的最後一次月經期last menstrual periodLMP)是在201045日。她出院時被診斷為陰道出血。

當年晚些時候,1214日,原告主訴自123日以來陰道出血和骨盆疼痛。延長周期Extended-cycle的左炔諾孕酮levonorgestrel和乙炔雌二醇ethinyl estradiol錠已處方用於治療慢性盆腔疼痛,但她已於11月停止服用該藥。評估可能是骨盆腔炎症和慢性骨盆腔疼痛,除粘連外沒有特異性的病因。 給予頭孢曲松Ceftriaxone和阿奇黴素azithromycin。與原告就子宮切除術進行了廣泛的風險,替代性和利益的對話,她要獲得第二意見。

一周後,該女子主訴慢性骨盆腔疼痛,醫生指出「患者奇怪地希望作子宮切除術。」她被建議不要進行子宮切除術,她接受了骨盆腔炎症的治療,但有人指出骨盆腔炎症不太可能是慢性疼痛的原因。

201114日,原告仍主訴疼痛,並表示出血有所改善。她為靜脈注射抗生素而入院,並再次表示她希望進行子宮切除術。骨盆腔超音波檢查右側附件囊性病灶。該婦女性於2011110日接受了腹腔鏡式子宮切除術,左側輸卵管切除術和粘連鬆解術lysis of adhesions

20117月,原告到急診室主訴右側腹痛伴隨噁心和排尿困難。疼痛評分為8/10,並給予嗎啡morphine。 她後來報告了過去三天來不時on and off右下腹腹痛,並且在前一天晚上變得繼續不斷constant。腹部和骨骨盆的電腦斷層掃描掃描顯示,右側卵巢有一4.7厘米囊性構造。骨盆腔超音波顯示有一4.1厘米的出血性右卵巢囊腫伴有少量相關的腹腔積血hemoperitoneum。患者帶止痛藥物出院回家。

[發現]

原告聲稱在20098月手續procedure結束時未能認出子宮穿孔的證據;在注意到900毫升液體缺乏後,A醫師在20098月手續結束時未能進行超音波檢查;A醫師沒有修復子宮,於2009810日讓原告出院;A醫師未能及時修復原告的子宮;未能及時處方/給予administer抗生素;當原告被發現腹部有腹腔積血hemoperitoneum和血塊時,未能及時進行手術;並且未能及時修復原告的子宮導致原告不得不接受包括子宮切除術在內的多次手術。特別是,原告聲稱她的多次手術,穿孔和血腫/出血導致大量粘連形成,這導致她慢性長期,無情的unrelenting腹痛和不適。

代表醫院的專家認為,在診所取出子宮內避孕器的嘗試是正確的,然而,當嘗試不成功時,手術式取出surgical removal是合適的 她由於注意到的液體缺乏,及時覺得懷疑/識別了穿孔,子宮內避孕器移除後,被告正確監測有關出血指標的生命體徵,並使原告臨床上穩定,她的出院並指示如果她出現任何疼痛或出血要返回醫院是合適的,此外,專家認為,原告的無出血穿孔non-bleeding perforation在出院後才出現了症狀。

手術取出子宮內避孕器與原告的子宮切除術之間沒有直接或間接的聯繫。事實上,原告並不需要切除子宮,但堅持要切除子宮。子宮切除後的病理診斷子宮腺肌症,現在回想起來,才是原告的慢性盆腔疼痛,大量出血,並形成粘連的可能原因。

[審訊]

原告的律師爭辯說,儘管懷疑穿孔A醫師仍讓原告出院,出院導致原告形成粘連,是她持續腹痛的來源。 A醫師承認,子宮內避孕器移除後她懷疑穿孔,然而,手續後監測A醫師確保原告穩定並可以出院。醫生也承認腹膜中的血液可能是刺激性irritant引起的,且可能會導致粘連的形成。 A醫師認為即使在懷疑穿孔的情況下,考慮到原告在出院時穩定,子宮內避孕器移除後的監測也是合適的。此外,共同被告報告說,患者有一些與子宮內避孕器移除無關的條件和手續可能導致她的粘連。

原告的專家在直接詰問direct examination中作證,A醫師在沒有進一步調查穿孔狀態的情況下,偏離公認的護理標準而讓懷疑穿孔的病人出院。專家解釋說,用於子宮內避孕器移除的子宮腔鏡可以重新插入,然後用於修復穿孔。如果A醫師採取了這些步驟,依原告的專家,原告不會遭受連續流血導致腹腔積血和形成腹膜粘連。在交互詰問On cross上,他面對了他作為被告案件的先前證詞,當時並懷疑有子宮穿孔,並且沒有使用子宮腔鏡來調查或修復患者的子宮。-醫生也承認,既往腹部手術,垂直瘢痕的剖腹產,骨盆腔炎症,陰道加德納菌Gardnerella vaginalis和子宮腺肌病adenomyosis都可能導致粘連,而且這個原告具有所有這些情況。他承認無人能區分哪種粘連會導致疼痛,哪種粘連不會。

患者主要作證說,自從子宮內避孕器移除後,她已經並且持續腹痛。在在交互詰問上,她承認,在過去的六到七年裡,儘管無數次numerous additional timesB醫院,她從沒主訴腹痛,沒有為她的腹痛尋求治療,沒有要求用藥治療腹痛,關於她的腹痛也從未看診過胃腸病學家gastroenterologist或外科醫生surgeon

[判決]

原告的律師要求陪審團為過去的痛苦和痛苦賠償return an award 260萬美元,為未來的痛苦和苦難賠償180萬美元。經過兩天的審議deliberations,陪審團代表被告作出一致判決a unanimous verdict(被告不必賠償)

[摘譯自Andrew I Kaplan,Was this uterine perforation properly managed? , Legal Compliance, Obstetrics-Gynecology & Women's Health ,Aug 15, 2018, http://www.contemporaryobgyn.net/legal-compliance/was-uterine-perforation-properly-managed.]

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