[婦女醫學]識別林奇綜合徵的關鍵

[鴨嘴大夫眉批]

林奇綜合徵是一種常染色體顯性遺傳性癌症綜合徵,其在一般人群中的發病率與乳腺癌BRCA1 / 2基因癌症相同:400人中有1人。我們的健康基因可以檢測錯誤的基因,並在它們成長和繁殖時進行修復。 然而,對於林奇綜合徵,健康細胞不能修復錯誤的細胞,並且身體繼續產生更多有缺陷的細胞,這將導致癌症。

林奇綜合徵相關的主要風險是結腸癌,這是美國第三大常見癌症。 每100例結腸癌中有35例是林奇綜合徵的結果。林奇綜合徵患者,在其一生中患結腸癌的機率為50%至80%,並且在50歲開始/開始常規結腸鏡檢查時,已經患有結腸癌的風險為25%。林奇相關的結腸癌通常在50歲以下的成年人中被診斷出來,這是遺傳性癌症綜合徵的警示。因此,重要的是,患者或家族史中的任何結腸癌都要評估額外的林奇綜合徵相關癌症(子宮內膜,卵巢,胰腺等)的情況,以免錯過林奇家族。林奇綜合徵患者的結直腸篩查計畫,根據特定基因突變略有不同,但一般來說,包括從2025歲開始的年度結腸鏡檢查。

而對於婦產科醫師來說,診斷林奇綜合徵患者尤為重要,2005年一項研究報告稱,多達71%的婦女被確定林奇綜合徵患者將得到子宮內膜癌(50歲時風險為20%)和12 %將得到卵巢癌。在近50%的最終被證實患有林奇綜合徵婦女,診斷有前哨/第一次癌都是一種婦科癌症。有趣的是,很大一部分患有林奇綜合徵的婦女同時患有婦科和結腸癌,對於這些婦女,結直腸癌診斷時的平均年齡為40歲,子宮內膜癌或卵巢癌診斷時為44歲。出現異常子宮出血且有結直腸癌家族史的婦女,可能有患林奇綜合徵的風險,特別是如果受影響的成員年齡小於50歲。一旦患有林奇綜合徵的患者完成生育child-bearing,建議她考慮進行預防性子宮切除術和雙側輸卵管卵巢切除術是合適的。

沒有完成生育的林奇Lynch綜合徵婦女,從30歲到35歲開始,應該每12年仔細檢查一次子宮內膜活檢。此外,醫師應該更加關注子宮內膜癌的風險,因為子宮內膜癌是林奇綜合征婦女出血的原因,而不是典型的出現這種出血的病人。

結論是通過常規從患者那裡獲得癌症家族史,婦產科醫師可以很好地識別可能患有林奇Lynch綜合徵的婦女。然後,他們可以與可能符合林奇綜合徵標準的患者討論基因檢測的重要性。

林奇綜合徵Lynch syndrome 是一種常染色體顯性遺傳性癌症綜合徵,其在一般人群中的發病率與乳腺癌BRCA1 / 2基因癌症相同:400人中有1人。 但民眾和醫師仍然不熟悉這種疾病,部分原因是因為我們沒有像安吉莉娜·朱莉Angelina Jolie和乳腺癌BRCA1 / 2基因有那樣的公共擁護者public advocates

在美國,預計有100萬人患有林奇綜合徵,但目前只有5%的患者被診斷出來,林奇Lynch綜合徵並不罕見,但尚未得到充分診斷。在接受癌症診斷之前,識別這些高風險家庭high-risk families是真正的實用預防醫學。婦產科醫師 Ob / gyns在識別這些家族發展癌症之前具有獨特的地位。

林奇綜合徵和癌症風險

林奇綜合徵是由去氧核醣核酸DNA錯配修復途徑mismatch repair pathway中的突變引起的。與遺傳性非息肉病性結直腸癌hereditary nonpolyposis colorectal cancerHNPCC)相關的5個基因及其患病率如下:MSH260%,MLH130%,MSH67%至10%,並且很少PMS2EPCAM。(譯者註: HNPCC主要是由於錯配修復基因 Mismatch repair geneMMR gene突變所導致。當錯配修復基因失去功能時,會造成基因複製時鹼基配對錯誤而無法修補,進而導致其他許多基因產生缺陷,最後引發癌症。)通常,我們的健康基因可以檢測錯誤的基因,並在它們成長和繁殖時進行修復。然而,對於林奇綜合徵,健康細胞不能修復錯誤的細胞,並且身體繼續產生更多有缺陷的細胞,這將導致癌症。

Henry Lynch(見林奇綜合症的起源)命名的林奇綜合徵相關的主要風險是結腸癌,這是美國第三大常見癌症 每100例結腸癌中有35例是林奇綜合徵的結果。林奇綜合徵患者,在其一生中患結腸癌的機率為50%至80%,並且在50歲開始/開始常規結腸鏡檢查時,已經患有結腸癌的風險為25%。林奇相關的結腸癌通常在50歲以下的成年人中被診斷出來,這是遺傳性癌症綜合徵的警示。

因此,重要的是,患者或家族史中的任何結腸癌都要評估額外的林奇綜合徵相關癌症additional Lynch syndrome-related cancers(子宮內膜,卵巢,胰腺等)的情況,以免錯過林奇家族Lynch families。林奇綜合徵患者的結直腸篩查計畫,根據特定基因突變略有不同,但一般來說,包括從2025歲開始的年度結腸鏡檢查annual colonoscopies

婦產科醫師的作用

對於婦產科醫師來說,診斷林奇綜合徵患者尤為重要,2005MD Anderson的一項研究報告稱,多達71%的婦女被確定林奇綜合徵患者,將得到子宮內膜癌(50歲時風險為20%)和12 %將得到卵巢癌。同樣的研究還表明,在近50%的最終被證實患有林奇綜合徵婦女,診斷有前哨/第一次癌sentinel/first cancer都是一種婦科癌症。有趣的是,很大一部分患有林奇綜合徵的婦女同時患有婦科和結腸癌,對於這些婦女,結直腸癌診斷時的平均年齡為40歲,子宮內膜癌或卵巢癌診斷時為44歲。

由於子宮內膜癌和卵巢癌的風險同時增加,重要的是當記錄患者的癌症家族史時,婦產科醫師會知名林奇綜合徵相關的癌症(表1)。

1:減少林奇綜合徵相關癌症風險的策略

l   結腸癌(終生風險30%至74%)-篩查結腸鏡檢查從2025歲開始,每12年。

l   子宮癌(終生風險20%至70%)-完成分娩生子後作預防性子宮切除術和雙側輸卵管卵巢切除術。從3035歲,每12年開始進行子宮內膜活檢切片endometrial biopsies

出現異常子宮出血且有結直腸癌家族史的婦女,可能有患林奇綜合徵的風險,特別是如果受影響的成員年齡小於50歲(表2)。一旦患有林奇綜合徵的患者完成生育child-bearing,建議她考慮進行預防性子宮切除術和雙側輸卵管卵巢切除術是合適的。

2 :識別林奇綜合徵患者的關鍵

l   結腸癌的陽性家族史 - 特別是如果是成員在50歲之前患上結腸癌。

l   結腸外林奇綜合徵癌extracolonic Lynch syndrome cancers,如子宮內膜癌,卵巢癌,小腸癌,膽管癌,腎盂癌,輸尿管癌或膠質母細胞瘤等的陽性家族史。

l   年齡小於50歲的婦女異常子宮出血,診斷為複雜性子宮內膜增生complex endometrial hyperplasia或子宮內膜癌。

沒有完成生育的林奇Lynch綜合徵婦女,從30歲到35歲開始,應該每12年仔細檢查一次子宮內膜活檢。此外,醫師應該更加關注子宮內膜癌的風險,因為子宮內膜癌是林奇綜合征婦女出血的原因,而不是典型的出現這種出血的病人。

不能過分強調,採取謹慎的癌症家族病史,對於臨床醫師評估患有林奇Lynch綜合徵風險的最有效方法,。如果患者的個人或家族病史提示林奇綜合徵,則應考慮進行診斷性基因檢測,以確認診斷(表3)。

3:阿姆斯特丹AMSTERDAM診斷遺傳性非息肉病性結直腸癌的標準(林奇綜合徵)

l   三名或三名以上親屬,經過組織學證實的遺傳性非息肉病性結直腸癌HNPCC相關癌症(結腸直腸癌,子宮內膜癌,小腸,輸尿管或腎盂癌),其中一人是其他兩人的一親等親屬first-degree relative。 應排除家族性腺瘤性息肉病Familial adenomatous polyposis

l   50歲之前診斷出一個或多個癌症病例。

可以進行結腸癌或子宮內膜癌的腫瘤檢測(MSIIHC),以觀察癌症本身的特徵,以評估林奇綜合徵的可能性。然而,這種檢測不能用於林奇綜合徵的診斷,也不能替代種系基因檢測germline genetic testing。醫囑一個遺傳性癌症專門小組hereditary cancer panel同時檢測多種癌症綜合症test for multiple cancer syndromes,現在已成為醫護的標準。

這很重要,因為基因檢測可以區分林奇綜合徵和其他結直腸癌綜合徵other colorectal cancer syndrome,如家族性腺瘤性息肉病familial adenomatous polyposisFAP)或MAP綜合徵(MUTYH相關息肉病)。 這對於婦女的醫療保健提供者來說是一個至關重要的區別,因為這些綜合症並不被認為與婦科癌症的風險增加有關。

實例探究

兩個案例說明瞭婦產科醫師在識別林奇綜合徵患者中的關鍵點。

案例173歲的婦女

個人和家庭歷史:

患者 -  45歲時的子宮內膜癌和51歲和72歲的結直腸癌
姐姐 -  56歲時腎臟/腎癌,
母親 -  45歲時子宮內膜癌
父親 -  65歲的結腸直腸癌
產婦阿姨 -  65歲時患乳腺癌

如您所見,該患者同時有結腸癌和子宮內膜癌的個人病史,這是林奇綜合徵的標誌性癌症hallmark cancers。 她的案例說明了MD Anderson文章中提到的研究結果,因為她在第一次結腸癌之前患有婦科癌症,不幸的是,這位婦女在73歲,在她的病史被確認並付諸行動前,接受了3次癌症治療。

令人驚訝的是,它是由一名乳房放射科醫師 - 而不是她的腫瘤科醫師,婦產科醫師或結腸直腸外科醫師-在常規乳房X光檢查中注意到的驚人病史。然後放射科醫師建議進行一個林奇綜合症專門小組,隨後是陽性結果。而不是聽命於遺傳學家geneticists或其他專家。重要的是,所有專科的醫師都應認識到相關癌症病史的重要性,並對其採取行動,以便在這些高風險家庭中,不會延遲或完全喪失挽救生命的診斷。

案例236歲的女人

2017年,這位有5名兒童的患者,母親和外婆中都有乳腺癌和子宮內膜癌的家族史,因此,她要求進行基因檢測。測試結果回復為「陰性」,在MLH1基因中存在「具有不確定意義的變體variant of unknown significance --VUS」。具有不確定意義的變體VUS不被認為是陽性結果,不應該在臨床上採取行動。大多數具有不確定意義的變體後來被重新歸類為良性,負責任的實驗室將監測具有不確定意義的變體結果一生,如果獲得新資訊並發送修改報告amended reports。錯誤地,患者被告知她患乳腺癌和子宮內膜癌的風險增加。 根據這一討論,她接受了雙側乳房切除術和子宮切除術。後來,隨後解釋她的遺傳結果genetic results,她對婦產科醫師和乳房外科醫師提起了醫療責任訴訟medical liability suit

對於在有限的基礎上進行基因篩查genetic screening的醫師來說,謹慎的做法是將患者送到具有遺傳風險因素評估,和基因檢測專業知識的個人身上。在這種情況下,可以通過致電他/她州的教學大學,來獲得遺傳諮詢師genetic counselor的專業知識。

結論

通過常規從患者那裡獲得癌症家族史,婦產科醫師可以很好地識別可能患有林奇綜合徵的婦女。然後,他們可以與可能符合林奇綜合徵標準的患者討論基因檢測的重要性。

如前所述,林奇綜合徵是一種極度診斷不足under-diagnosed的遺傳性疾病,因為只有約5%的林奇綜合徵攜帶者carriers被確定。與乳腺癌相比,乳腺癌在全國範圍內具有很高的知名度,有許多報紙和電視討論,粉紅絲帶Pink Ribbon遊行和事件,以及更多的慈善捐助,林奇綜合症在美國並不為人所熟知或討論過。 1998年,Katie Couric42歲時失去了她患結腸癌的第一任丈夫,在接下來的10年裡,她成為結腸鏡和結腸癌的全國發言人national spokeswoman。通過醫患討論和教育,也許可以形成關於結腸癌,其他癌症和被低估under-appreciated的林奇綜合徵之間關係的新的全國意識national awareness

[摘譯自Kirkpatrick, Cotton,Keys to identifying Lynch syndrome , eNewsletter, Nov 7, 2018,Gynecologic Cancers, Cancer, Obstetrics-Gynecology & Women's Health,Contemporary OBGYN ,http://www.contemporaryobgyn.net/gynecologic-cancers/keys-identifying-lynch-syndrome?rememberme=1&elq_mid=4398&elq_cid=499916.]

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