乳腺癌風險評估與篩查(婦女醫學)

[鴨嘴大夫眉批]

婦科學執業公報Practice Bulletin179:乳腺癌風險---本執業公告的目的是討論乳腺癌風險評估,審查平均一般風險婦女的乳腺癌篩查指引,並概述圍繞乳腺癌篩查的一些爭議。它將提出使用共同決策框架的建議,以幫助婦女在不同年齡和間隔時間,平衡其個人價值觀與篩選的利益和危害,從而在一系列合理選擇範圍內做出個人篩選。

共同決策涉及醫生和患者之間的坦誠對話,以引出患者的價值觀,醫護目標和風險感知。為了促進這一討論,「執業公報#179」強調在40歲對50歲平均一般風險的婦女,和與不同篩查間隔相關的婦女中,開始乳腺癌篩查的終生益處和危害。

美國婦產醫學會建議臨床乳房檢查可以提供給無症狀,平均一般風險的婦女,從25歲開始直到39歲,每13年一次,此後每年一次,儘管有關增強檢測乳腺癌的微小增益的爭議導致患者預後改善;臨床乳房檢查仍然是評估有症狀或高風險婦女的重要部分。一些指引認可篩查直到75歲,基於缺乏數據,對75歲以上婦女進行乳腺癌篩查的效用有限。這是一個重要的遺漏,因為2018年美國平均75歲的婦女預計將再活12年。在圍繞何時停止乳腺癌篩查的爭議中,美國婦產醫學會斷言僅單依年齡 不應成為停止篩查乳房X線照相術決定的依據。

乳腺癌篩查的趨勢---儘管最近乳腺癌篩查指引發生了變化,但對乳腺癌篩查間隔或使用的影響微乎其微。在此期間,美國婦產醫學會執業公告#179提供了一條促進知情決策的途徑,以協調醫護提供者和患者,以提高對乳腺癌篩查建議的依從性。

執業公告委員會- 婦科學執業公報Practice Bulletin179:乳腺癌風險

平均一般風險婦女的評估和篩查Assessment and Screening in Average-Risk Women。 美國婦產科醫學會,期刊Obstet Gynecol 2017; 130e1-16 ACOG會員可在此處here.獲得執業公告#179的全文。

平均一般風險婦女的乳腺癌風險評估和篩查

乳腺癌是美國婦女中最常診斷的癌症,也是美國婦女癌症死亡的第二大原因。40歲開始的定期篩查乳房X光檢查Regular screening mammography可降低平均一般風險婦女的乳腺癌死亡率。然而篩查,還是會通過假陽性檢測結果,和對生物惰性病變biologically indolent lesions的過度診斷,使婦女受到傷害。平衡利益和危害的差異導致主要指引方針之間存在差異,這些指引關於什麼年齡開始,停止的年齡,以及在平均一般風險婦女中推薦乳腺X線攝影篩查的頻率。

乳腺癌風險評估,對於識別可能從更密集的乳腺癌監測more intensive breast cancer surveillance中受益的婦女非常重要;然而,在美國,沒有基於診所的乳腺癌風險評估的標準化方法。這可能導致錯失識別高風險乳腺癌婦女的機會,並可能導致對高風險婦女應用平均一般風險的篩查建議。高風險婦女的風險評估和鑑定,允許轉診到具有癌症遺傳學諮詢cancer genetics counseling和乳腺癌相關種系突變(即BRCA)檢測專業知識的醫療保健提供者,為病人提供減少風險方案risk-reduction option的諮詢,並進行級聯測試cascade testing,以確定也可能增加風險的家庭成員。

本執業公告的目的是討論乳腺癌風險評估,審查平均一般風險婦女的乳腺癌篩查指引,並概述圍繞乳腺癌篩查的一些爭議。它將提出使用共同決策shared decision making框架的建議,以幫助婦女在不同年齡和間隔時間,平衡其個人價值觀與篩選的利益和危害,從而在一系列合理選擇範圍內做出個人篩選personal screening choices。對高風險婦女的建議和對諸如斷層合成omosynthesis等新技術的討論,超出了本文件的範圍,並在美國婦產科醫學會American College of Obstetricians and GynecologistsACOG)的其他出版物中得到了解決。

改變指引準則

2009年,美國預防服務工作組(USPSTF)根據系統的證據審查和決策分析模型decision analysis modeling,更新了2002年針對平均一般風險婦女進行乳腺癌篩查的建議,以延長篩查間隔並加速乳房X光檢查的結束年齡ending age。這些指引於2016年得到肯定。2015年,美國癌症協會the American Cancer Society發布了2003年乳腺攝影篩查指引screening mammography guidelines的最新情況,以反映基於人群的篩查計劃based screening programs.長期隨訪的新證據。這兩個更新都明顯偏離了之前主張晚年開始篩查,年齡相關的篩查間隔,不再推薦定期臨床乳房檢查,或自我乳房檢查結合乳房X光檢查作為有效的篩查工具的篩查指引。

根據相關利益和損害的合理平衡,對這些指引進行解釋,導致針對平均一般風險婦女的乳腺癌篩查的主要專家意見和指引的變化。這些指引之間的差異,特別是開始和結束篩查的年齡,以及篩選之間的最佳間隔,給患者和醫護提供者選擇最合適的篩查方法,帶來了挑戰。

20177月發布的執業公告#179(取代#122)中,美國婦產醫學會解決了圍繞平均一般風險婦女進行最佳乳腺癌篩查的一些爭議。美國婦產醫學會確認篩查乳房X光檢查減少乳腺癌相關的死亡率的好處,和對晚期癌症治療的需求,同時承認潛在的相關不良後果,包括假陽性檢測結果,焦慮/不適,過度診斷和過度治療,以及放射線暴露。

這些指引強調了共同決策的重要性,以使患者能夠在其醫療保健中發揮知情和積極informed and active role的作用。

美國婦產醫學會鼓勵醫生將臨床會診clinical encounter用作教育患者乳腺癌風險和預防,引發其家庭和醫療風險,並定期確定患者的風險因素概況是否已經改變。美國婦產醫學會認識到沒有單一的標準化模型single standardized model來評估乳腺癌風險。基於結合家庭或個人癌症病史,人口統計學特徵,生殖史或賀爾蒙暴露以及乳房疾病,被確定為可能增加乳腺癌風險的婦女,使用《執業公告#179》中概述的若干經驗證的工具,進行額外風險評估。

共同決策涉及醫生和患者之間的坦誠對話,以引出患者的價值觀,醫護目標和風險感知。為了促進這一討論,「執業公報#179」強調在40歲對50歲平均一般風險的婦女,和與不同篩查間隔相關的婦女中,開始乳腺癌篩查commencing breast cancer screening的終生益處和危害。具體而言,表3和表4提供了關於重要考慮因素的實用數據,如假陽性檢測結果和不必要的乳房活檢,平衡這些與生命年數增加life-years gained和特定疾病的死亡率disease-specific mortality,以幫助指導決策。

乳房自我意識Breast self-awareness和臨床乳房檢查

最新的美國婦產醫學會指引,不建議基於不利的傷害/受益比率對平均一般風險婦女進行乳房自我檢查breast self-examination。美國婦產醫學會基於大多數乳腺癌被婦女自己檢測到的證據,得到了平均一般風險婦女的乳房自我意識的認可。 美國婦產醫學會鼓勵對乳腺癌的症狀和體徵進行教育,以便提醒婦女乳房發生變化,需要進行評估。美國婦產醫學會建議臨床乳房檢查clinical breast exam可以提供給無症狀,平均一般風險的婦女,從25歲開始直到39歲,每13年一次,此後每年一次,儘管有關增強檢測乳腺癌的微小增益的爭議導致患者預後改善。臨床乳房檢查仍然是評估有症狀或高風險婦女的重要部分。

停止乳腺癌篩查年齡

一些指引認可篩查直到75歲,基於缺乏數據,對75歲以上婦女進行乳腺癌篩查的效用有限。這是一個重要的遺漏,因為2018年美國平均75歲的婦女預計將再活12年。在圍繞何時停止乳腺癌篩查的爭議中,美國婦產醫學會斷言僅單依年齡不應成為停止篩查乳房X線照相術決定的依據。

執業公告#179表明,使用臨床判斷和預測模型predictive model進行共同決策和一般健康評估,是了解乳腺癌篩查決策的最佳工具。美國婦產醫學會指出,篩查乳房X光檢查不適合那些不會選擇進一步評估異常結果的婦女

乳腺癌篩查的趨勢

儘管最近乳腺癌篩查指引發生了變化,但對乳腺癌篩查間隔或使用的影響微乎其微。一項針對1200萬名年齡在65歲或以上的Medicare按服務收費fee-for-service的婦女進行的隊列研究發現,儘管2009年美國預防服務工作組USPSTF建議進行兩年一次biennial而非一年一度的乳房X線照片篩查,並在75歲時停止篩查,但在2007-2009(之前)和2010-2012之間(之後)的乳房X線照片頻率,沒有顯著下降。另一項針對4074歲婦女的前瞻性研究,她們使用乳腺癌監測聯盟Breast Cancer Surveillance Consortium的數據,在2006年至2012年期間接受乳房X光檢查篩查,結果顯示遵循2009年美國預防服務工作組USPSTF對任何年齡組的指導原則,乳房X線照片的間隔沒有變化。

作者兩項研究均得出結論,缺乏變化可能反映了患者的選擇,和臨床醫生提出的相互矛盾的建議。需要進一步研究,以評估2015年美國癌症協會指引對篩查乳房X光檢查的影響,以及患者對指引變化的看法。在此期間,美國婦產醫學會執業公告#179提供了一條促進知情決策的途徑,以協調醫護提供者和患者,以提高對乳腺癌篩查建議的依從性。

披露:作者報告沒有關於本文的潛在利益衝突。

[摘譯自Ilana Cass,Breast cancer risk assessment and screening, Dec 7, 2018, eNewsletter, Contemporary OBGYN, http://www.contemporaryobgyn.net/breast-cancer/breast-cancer-risk-assessment-and-screening?rememberme=1&elq_mid=4851&elq_cid=499916.]

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