醫療糾紛的醫學學術鑑定

 

根據歷年來法院對於因醫療過失引起醫療糾紛訴訟,判決醫師有罪之理由不外是:一、應注意而未注意;二、診斷錯誤;三、治療錯誤;四、檢查錯誤;亦即多以醫師診療品質是否「疏忽不當」為依據。又由於所謂醫療品質常因人(訓練背景、專科醫師資格等)、因時(平日或天災事變等非常時期)、因地(城市或鄉村)、因物(設備和器材)而有差異,以致判斷標準殊難拿捏,通常係參考衛生署醫事審議委員會的鑑定結果,或是教學醫院或醫學會醫療糾紛鑑定委員會之鑑定意見,也因而難免引發外界對醫療過失判決有所謂「官官相護」情形的質疑。

醫療事故鑑定應包括醫學學術鑑定與醫療過程鑑定

針對醫療糾紛的案例,地方法院或檢察署通常都會去函醫療單位,明定要求查明函覆其所示之事項,並請鑑定其所載之事項。以我們台灣婦產科醫學會最近收到的產後新生兒顱內出血的案例來說,法院公函即會要求我們學會查明下列事項答覆:1.新生兒顱內出血多於何時發生?2.新生兒於接生程序發生顱內出血之機率如何?3.新生兒於母體內無顱內出血,出生後始有此情形之可能原因及機率各如何?並請鑑定:1.原告於母體內有無顱內出血情形?2.本件被告於原告生產時,是否有使用真空吸引輔助器過久、未及時進行剖腹生產手術或其他過失情形,致原告出生時缺氧及大腦出血?前者即為「醫學學術鑑定」的要求,而後者則要求學會做出「醫療過程鑑定」。

依據行政院衛生署為辦理醫療糾紛鑑定案件,特訂定的「醫療糾紛鑑定作業要點,可知衛生署受理委託鑑定機關委託鑑定案件,應提交醫事審議委員會醫事鑑定小組召開會議審議鑑定。前項鑑定流程,得先行交由相關科別專長之醫師(以下簡稱初審醫師)審查,研提初步鑑定意見,再提交「醫事鑑定小組會議」審議鑑定,作成鑑定書,醫事鑑定小組會議,必要時得邀請有關機關或專家學者列席諮商,對於鑑定案件之審議鑑定,以委員達成一致之意見為鑑定意見,不另作發言紀錄。由此流程亦可知先行交由相關科別專長之初審醫師審查者,即為了提出「醫學學術鑑定」的初審書面意見,再提交醫事鑑定小組會議審議鑑定,即為醫療過程鑑定」的複審審議。,其鑑定流程圖如下(參考王炯琅中華民國醫事法律學會2007929日國泰醫院演講資料),由此可証,一份完整的醫療事故鑑定應包括「醫學學術鑑定」與「醫療過程鑑定」兩大部份。

 


醫學學術鑑定VS醫療過程鑑定

醫學學術鑑定」的內容應包括一.死因鑑定,二.該傷病之流行病學以及.該傷病的標準作業流程。以死因鑑定來說,死因鑑定目的是為判明死因,又可分為二階段:第一階段是由法醫在檢察官指揮下,對於屍體進行解剖以判斷死因〈參照刑事訴訟法第二一三條,民事訴訟法第三六四條。〉,第二階段是病理生化鑑定。而找出死因的傷病後,方可作出學術鑑定:一.針對該傷病之流行病學作學術上的探討,並分析該醫療事件是否屬於醫療錯誤?醫療行為固有的合併症?或是醫療意外?所謂「醫療錯誤」是指任何一位合理謹慎的醫師Reasonable Prudent Doctor不可能會犯的醫療錯誤,也就是只要醫師小心謹慎就不應該會發生的傷害,而「醫療固有合併症」是指不論醫師多小心,也會有可能傷害發生的機率者,至於「醫療意外」則是指不論醫師怎麼小心也仍無法避免發生的事故。二.依照醫學原理,提出該傷病的標準作業流程---即在診斷,處置上其正確的醫術法學規則應該是什麼?總之,醫學學術鑑定是針對檢察官法官對該案產生的醫學上困惑或問題,由各專科醫學會或醫學中心的專科醫師提供純粹學術上的專業意見Medical review,作為法官審判時形成自由心証所需的証據。

至於「醫療過程鑑定」則包括一.醫療行為是否符合標準作業流程?.醫療行為是否違反醫師義務?. 醫療行為與死因是否有相當因果關係。醫療過程鑑定係指法院或檢察官將醫療糾紛訴訟案件中告訴人針對醫學上或醫療過程上所提出的攻擊爭點,以及被告醫師的防禦辯解,連同扣案病歷資料及法醫的解剖鑑定報告等卷證,送交選任鑑定人或囑託之醫學機關,請求就被告為病人所為或所不為的診察、診斷、處方、治療、檢驗、處置………等醫療過程的是非曲直作成認定,或者就訴訟當事人之間互相爭執的醫學論點及審檢機關所希望瞭解的醫學問題,請求鑑定並表示意見。

所以說,醫療鑑定中的「醫學學術鑑定」與「醫療過程鑑定」完全不同,醫學學術鑑定中的死因鑑定可以將醫療過程襯托浮現,而醫療過程鑑定也能夠釐清死因。在技術上,鑒於死因鑑定是以解剖屍體及病理生化檢鑑等醫學方法判定死因,而「醫療過程鑑定」對於死因的判斷與死因鑑定的權威性相較,其公信度偏低,醫療過程鑑定人祇能夠在死因鑑定結論中依其臨床經驗,「編寫」被告醫師的醫療過程,即使醫療過程鑑定人對於死因另有合理的判斷,因礙於法醫的死因鑑定,遂祇好避重就輕或略而不提,其結果,易於被誤導,或背離事實真象(參考李聖隆我國醫療糾紛鑑定實務的檢討)。實務上,因衛生署辦理醫療糾紛鑑定案件,不負責證據之調查或蒐集,悉以委託鑑定機關提供之相關卷證資料為之,都會要求司法或檢察機關委託鑑定時,應敘明鑑定範圍或項目,並提供下列相關卷證資料:(一) 完整之病歷資料,應並附護理紀錄,X光片等。(二) 訴狀、調查或偵查相關卷證。(三) 法醫解剖或鑑定報告。(四) 其他必要之卷證資料;加上依醫療糾紛鑑定作業要點二、 本署辦理醫療糾紛鑑定案件,依醫療法第七十三條規定,以司法或檢察機關之委託為限。下列情形,不予受理:(二) 對於器官、組織或檢體之病理檢查;所以由法醫提供的解剖或死因鑑定報告,在之後的醫學學術鑑定」上有舉足輕重的地位,也方能根據該死因鑑定,再委由醫學中心的初審醫師先行提供醫學學術鑑定報告,而複審的醫療鑑定醫事審議小組鑑定則是著重於醫療過程中,對該傷病的診斷、處置上有否疏忽或過失,以及該醫師有否盡到包括應招,轉診,說明,告知同意等醫師應盡之義務,即履行「醫療過程鑑定」的任務。總之初審醫師及醫事鑑定小組委員都應各司其職,對於鑑定案件,應就委託鑑定機關提供之相關卷證資料,基於醫學知識與醫療常規,並衡酌當地醫療資源與醫療水準,提供公正、客觀之意見,不得為虛偽之陳述或鑑定。

 

醫學學術鑑定應由專科醫學會主持

我國刑訴第 208 條規定:法院或檢察官得囑託醫院、學校或其他相當之

機關、團體為鑑定,或審查他人之鑑定,並準用第二百零三條至第二百零六條之一之規定;其須以言詞報告或說明時,得命實施鑑定或審查之人為之。即有要求司法或檢察機關送請學術單位(醫學會機關團體)鑑定之意。而目前司法實務上,醫療事故鑑定時因為醫學的學術鑑定牽涉到裁判時的事實認定甚鉅,法院為慎重起見,大多會同時找兩、三家醫學中心或是大規模的教學醫院鑑定,相互比較其醫學鑑定結果,其中若有兩家意見相同一致就成立了。醫學學術鑑定大都由臨床經驗豐富的醫師來執行,但大部份醫院鑑定(機關鑑定)報告,對外都只是由醫院掛名,鑑定醫師本人絕對不曝光,然鑑定醫師必須公正、公平,不能有私心,所以最好法院有一套遴選鑑定醫師的條件規定,如服務年資,研究領域或著作等身才能參加遴選,也最好是由各專科醫學會或地方醫師公會提供鑑定醫師名單,可以避免有人情介入不好,或直接委由各專科醫學會的資深專科醫師,由這些在專業領域學中專長的醫師來撰寫專科範圍的醫學鑑定報告,應該會更稱職,而且學以致用。

事實上,現在在中國修訂醫療事故處理條例」之後,醫療事故的技術定工作不再由衛生行政部門組織,而全面改由醫學會負責,根據新條例規定,醫療事故技術鑑定分為兩級:設區的市級或者省、自治區、直轄市直接管轄的縣級地方醫學會和省、自治區、直轄市地方醫學會;必要時,中華醫學會可以對疑難、復雜並在全國有重大影響的醫療事故爭議組織技術鑑定工作。科學公正的醫療事故鑑定是處理醫療事故的關鍵,鑑定結論是判定是否醫療事故及事故等級的依據,所以負責鑑定的專家組織應當是中立的。因此,今後負責鑑定的醫學會將建立專家庫,並組織相關專業的專家獨立地進行醫療事故技術鑑定工作,人民法院在審理醫療糾紛時,認為需要進行醫療事故技術鑑定的,可以按照條例的規定,從醫學會建立的專家庫中隨機抽取專家組成鑑定組,進行醫療事故技術鑒定。處理醫療事故應該遵循公開、公平、公正、及時、便民的原則,本著實事求是的科學態度,做到事實清楚、定性準確、責任明確、處理恰當,重要的指導思想就是要求正確處理醫療事故,以保護醫患雙方的合法權益,同時也要保護和促進醫學科學的健康發展。

台灣婦產科醫學會醫療糾紛學術鑑定辦法草案 2007/10/9

準此,我們學會為承接這項醫療糾紛學術鑑定工作,最近由醫療法制暨醫療糾紛委員會試擬了一個醫學學術鑑定辦法草案,比照衛生署醫事審議委員會模式,密切配合法院要求,並要求迅速,確實,期望能為我們學會的醫學學術鑑定樹立口碑,並希望學會理事或會員們踴躍參加,實際參與為會員服務的鑑定工作。草案仍需就教大家,內容暫訂如下:

一.  指定醫療法制暨糾紛委員會或學術委員會委員一名為該案初審醫師,一個月內作出「醫學鑑定」報告,於醫療法制暨糾紛委員會定期複審會議中提出討論, 初審報告必要時最多延長半個月。

二.  每週定期舉辦一次複審會議,就醫療過程及因果關係作出「醫療鑑定」結論,初審委員必須準備相關資料報告。委員當場必須作出鑑定結論,由祕書整理會議記錄後,交由初審醫師於一週內定稿,提出正式鑑定報告。若因資料收集不全,必要時得順延一次,於下週再度提出會議複審。

三.  複審會議內容不可對外公開,與會委員均有守祕義務,負責鑑定委員名單更須保密,必要時得迴避或撤換人選。委員或工作人員違反守密義務,造成糾紛或學會困擾時,除必須自負法律責任外,並交由學會紀律倫理委員會懲處。

四.  鑑定報告需經召集人審查補全,並報呈理事長校閱會簽後,一週內必須發出公函,唯結論不得違反會議記錄,若有嚴重爭議,召集人得要求再度提付複審討論。

五.  對外申請鑑定費用,其中百分之五十由負責鑑定醫師收執,百分之二十由審查召集人運用,百分之三十交給學會,充當醫療法制暨糾紛委員會基金。

六.  參與醫複審會議及初審醫師之委員,對於下列案件,應予迴避:

(一)    為現職服務該醫院之鑑定案件。

(二)   與本身具有利害關係之鑑定案件。

(三)   與訴訟事件當事人之任一方具有利害關係之鑑定案件。

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