醫療糾紛時中央健保局應負國家賠償責任

----全民健保特約醫事服務機構醫師違法失職時,中央健保局應負國家賠償責任

全民健保特約醫事服務機構醫師病人間的醫療關係,屬國家福利行政(給付行政)範圍,為中央健保局委託醫師行使公權力之行為,因為醫事服務機構依行政契約,接受中央健保局委託行使公權力,由受僱醫師執行職務,提供保險給付性質的醫療服務,形同公務員執行公務:

().特約醫事服務機構醫師接受健保局之行政指揮監督,處理健保有關行政事

務時所作之決定 ,包括1.確認被保險人資格的行政決定 2.核准保險給付與否

的處分時,醫事服務機構醫師若有行政疏失或怠於執行職務,影響被保險人之保

險權益,中央健保局當然必須負國家賠償責任。

().保險事故發時被保險人別無選擇,必須到保險特約醫事服務機構才能得資格

的行政決定或到保險給付的核准,所以特約醫事服務機構醫師違法失職時,中央

健保局應負起國家賠償責任。

針對醫療受害人(即被保險人),因所屬的特約醫事服務機構醫師之醫療疏失,造成醫療傷害之糾紛時,中央健保局責無旁貸,更應負起國家賠償責任,詳盡理由分述如下:

.全民健保法為醫療法的特別法,限制了醫師的醫療裁量權

全民健保法為醫療法的特別法之依據有四:

().全民健保法重覆醫療法(及醫師法)的義務規定

1.     診療義務---全民健保法第60 :「保險醫事服務機構於保險對象發生保險事故時,應依專長及設備提供適當醫療服務,不得無故拒絕。」,但本條規定無罰則,應回歸醫療法的罰則規定。醫療法第56條:「醫療機構應依其提供服務之性質,具備適當之醫療場所及安全設施。醫療法第57 條「醫療機構應督導所屬醫事人員,依各該醫事專門職業法規規定,執行業務。」(罰則:醫療法第103 :處新臺幣五萬元以上二十五萬元以下罰鍰)

2.     收費規定---全民健保法第   58   條「保險醫事服務機構對本保險所提供之醫療給付,除本法另有規定外,不得自立名目向保險對象收取費用。」 (罰則:全民健保法第   75條:違反第五十八條之規定者,應退還收取之費用,並按所收取之費用處以五倍之罰鍰。);醫師法第20條「醫師收取醫療費用,應由醫療機構依醫療法規規定收取。」(罰責:醫師法第 29:處新臺幣二萬元以上十萬元以下罰鍰。)

3.     訪查或接受查詢義務---全民健保法第62 保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關資料,不得規避、拒絕或妨礙。(罰則:全民健保法第   76 :處新台幣一萬元以上五萬元以下罰鍰。)。醫療法第26 「醫療機構應依法令規定或依主管機關之通知,提出報告,並接受主管機關對其人員配置、設備、醫療收費、醫療作業、衛生安全、診療紀錄等之檢查及資料蒐集。」(罰則:醫療法第102條處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰,並令限期改善;屆期未改善者,按次連續處罰。)

().全民健保法加重醫療法(及醫師法)所規定的醫師義務---轉診義務

1.     全民健保法第61 「保險醫事服務機構對於須轉診之保險對象,除應依醫療法規定辦理外,並應填具轉診病歷摘要,再行轉診。」 (罰則:全民健保法第71 :處新台幣二千元以上一萬元以下罰鍰。)

2.     醫療法第73條:「醫院、診所因限於人員、設備及專長能力,無法確定病人之病因或提供完整治療時,應建議病人轉診。但危急病人應依第六十條第一項規定,先予適當之急救,始可轉診。前項轉診,應填具轉診病歷摘要交予病人,不得無故拖延或拒絕。」(罰則--醫療法第102條處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰,並令限期改善;屆期未改善者,按次連續處罰。)

().全民健保法限制醫療法(及醫師法)所規定的醫師診療義務(醫療服務給付)

1.     拒絕給付---全民健保法第30條:「保險人於投保單位或被保險人未繳清保險費及滯納金前,得暫行拒絕給付及核發保險憑證。」。

2.     不予保險給付---全民健保法第 69-1 :「保險對象不依本法規定參加本保險者,處新台幣三千元以上一萬五千元以下罰鍰,並追溯自合於投保條件之日起補辦投保,於罰鍰及保險費未繳清前,暫不予保險給付。」

().全民健保法沒有特別規定的醫師義務---急診義務

醫療法第60條:「醫院、診所遇有危急病人,應先予適當之急救,並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施,不得無故拖延。」(罰則---醫療法第 102 : 處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰,並令限期改善。)醫療法第 59 條「醫院於診療時間外,應依其規模及業務需要,指派適當人數之醫師值班,以照顧住院及急診病人。」醫師法第21條「醫師對於危急之病人,應即依其專業能力予以救治或採取必要措施,不得無故拖延。」

 

.醫事服務機構依據健保規程所作出關於診療行為的決定,直接導致被害人損害情形,中央健保局當然要負起國家賠償責任。

全民健康保險法第1條明文本法立法旨意「為增進全體國民健康,辦理全民健康保險,以提供醫療保健服務,特制定本法。」,第2條復說明本法保障範圍「本保險於保險對象在保險有效期間,發生疾病、傷害、生育事故時,依本法規定給與保險給付。」,即概括承保所列舉的疾病、傷害、生育等一切事故,而非單指提供基本醫療保障或有限縮保險給付者。如今只因財務面問題,任意用行政命令訂定健保規程,限制醫療服務之範圍,或提高接受醫療給付之標準,而限制了醫師的醫療裁量權。臨床上如產婦催生未滿20小時,不得逕行剖腹生產,否則不予保險給付;或自行提高新生兒黃膽治療之標準,如照光門檻自12mg%提高至14 mg%, 換血治療自16 mg%提高至18 mg%以上,竟忽略個人體質因素,一體適用,若因而造成被保險人新生兒核黃膽,導致腦性麻痺,實難曰健保局無過失之責。所以本文認為全民健保特約醫事服務機構醫師醫療疏失造成醫療糾紛時,必須責求中央健保局負起給付不全的債務不履行責任與連帶損害賠償責任外,並應負起國家賠償責任。

唯學者不同意見認為此種理論,似應再斟酌:理由是(1)醫師與健保局之間並不當然有契約關係(例如:綜合醫院、教學醫院固然與健保局有契約關係,但是醫師與健保局卻沒有契約關係)(2)健保局與醫事服務機構,可以解釋為公法契約,但是醫事服務機構與被保險人間有沒有公法關係。本文仍認為只要能証明全民健保特約醫事服務機構醫師的醫療關係屬國家福利行政範圍,為中央健保局委託醫師行使公權力之行為,國家賠償的對象是被保險人,既不干特約醫事服務機構醫師與健保局有沒有契約關係,也不干醫事服務機構與被保險人間有沒有公法關係,蓋依國家賠償法第 2 條第2,3項即明文:「公務員於執行職務行使公權力時,因故意或過失不法侵害人民自由或權利者,國家應負損害賠償責任。公務員怠於執行職務,致人民自由或權利遭受損害者亦同。」,只要被保險人的身份是人民,即有要求國家賠償的權利。

然國家賠償法另有明文規定:「國家損害賠償,除依本法規定外,適用民法規定」(5),「國家損害賠償,本法及民法以外其他法律有特別規定者,適用其他法律」(6 )。因之中央健保局即使要負起國家賠償責任,有上述的民事連帶損害賠償責任,與本身應負的債務不履行民事責任優先適用來說,國家賠償責任不過是只具宣示性的作用而已,唯期寄望由此承擔國家賠償責任的宣示,待日後推動醫事人員強制責任保險時,為了提供醫療受害人的基本保障,中央健保局責無旁貸,應該有義務為其特約醫事服務機構之醫事人員負擔一半保費,亦可說為此保費分擔責任找到一法源根據矣。

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