全面解決醫療糾紛的保險策略(最新版本)

過失責任Tort liability,其歸責原因是醫療疏失Medical Negligence,所以要賠償Indemnification。過失責任Liability without fault,其歸責原因是醫療意外Medical Accident,就要國家予以救濟 Relief。無關過失責任Liability regardless of fault(No-fault liability),其歸責原因是醫療災禍Medical Mishap,則要補償。Compensation。而要全面解決醫療糾紛的民事賠償責任,就必須分層負責:第一層基本保障:以醫事人員強制責任保險主軸,輔以醫療故特別補償基金。第二層風險救濟:統籌醫療風險救濟基金制度,針對醫療意外事故予以定額救濟。第三層損害填補:以醫師業務責任保險,針對過失責任,負民事賠償責任。

     鴨嘴大夫唸了四年法律,四年保險法,到如今方才剛剛弄懂什麼叫「無過失責任」一詞。原來法律人談的無過失責任No-fault liability是指Liability regardless of fault,即「無關過失責任」,而醫學人瞭解的無過失責任,其實是Liability without fault,即「沒過失責任」。多年來雞同鴨講各說各話,雙方人馬舌槍唇戰互相侵犯,頑固不冥打死不退,把夾在中間的鴨嘴大夫,也搞得丈二金鋼,摸不著頭腦,最近終於開竅,矛塞頓開弄通了。也為此引經據典,訂下「過失責任Tort liability要賠償Indemnification;過失責任Liability without faul要救濟 Relief;無關過失責任Liability regardless of fault(No-fault liability),要補償」的口訣,以為紀念,自己還自鳴得意不已。

接著是鴨嘴大夫的博士論文主題---全面解決醫療糾紛的保險策略,也是絞盡腦汁,日夜苦思,先是提出三角對等關係,但顯然無法自圓其說,再來只好一夕生變,朝令夕改,硬是把風險救濟先擺在第一位,無法救濟時才改用強制責任保險補償,但救濟範圍狹隘,也是杯水車薪,無法相輔相成,顯然研究至此已遇瓶頸;最近才再改弦易轍,提出分層負責的「三層理論」,日後是否能經得起實務考驗,當然還要再接受各路行家的挑戰踢館,惟目前至少可以暫時得以苟延殘喘,野人獻曝,稍微可以左右逢源,自圓其說點

    所以,目前鴨嘴大夫提出全面解決醫療糾紛的保險策略,暫定版之內容如下:

第一層基本保障---醫事人員強制責任保險

() 無關過失補償:不問對錯,無關過失,只要病人有損害,「醫事人員強制責任保險」就予以限額補償

必須強制每一位醫師與醫事人員都要參加醫事人員強制責任保險,否則不發給執業執照,不得執業。並由中央健保局為每位醫事人員負擔百分之五十的保費,醫師與其他醫事人員不分科別,保費一元化原則。

針對無關過失責任,只要發生醫療事故,由醫院或醫師協助被害人向保險人申請,即由保險人經過簡單的因果關係排除法的檢驗就予以限額理賠補償,保險給付項目包括(1))殘廢給付(2)死亡給付。最晚必須在三個月內完成理賠作業。

() 輔以「醫療事故特別補償基金」---特別補償基金的適用範圍

凡不在醫事人員強制責任保險承保範圍者,包括:(1).未投保醫師,包括實習醫生,見習醫生與護生。(2).加害人不明,或不到加害人時。(3).找不到因果關係的醫療事故,如猝死症。(4).不在已成立的救濟補償類型範圍內之醫療事故,均比照醫事人員強制責任保險理賠,以保障受害人權益。

醫事人員強制責任保險讓醫療受害人可以迅速得到理賠,所以可以1.當作醫療糾紛和解調解的籌碼。2.減少訴訟勞費。3.醫療糾紛自然去刑化,而代以緩起訴或緩刑。若被害人不再進行訴訟,即可立竿見影解決百分之七十二的醫療糾紛了,但若被害人堅持要控告醫師,進入司法程序,則必須踐行醫療鑑定程序,就當事醫師醫療行為有否符合醫護常規,並且檢驗醫療行為與醫療事故的因果關係,而來決定醫師雖施大法官認為強制保險就賠償額所為之規定並無排斥民法有關槼定之效力,縱使受害人已依強制保險對餐規定獲得賠償,若其實際損害超過強制保險之賠付額者,受害人仍得依民法槼定向加害人求償。換言之,強制保險之原始目的僅在對受害人盡速提供基本救濟,不在作終局之解決。

第二層風險救濟: 統籌「醫療風險救濟基金」制度,針對醫療意外事故予以定額救濟

若醫療事故符合現行已在運作的多元化的醫療事故受害救濟基金範圍內者,予以類型化適用,並由醫事人員強制責任保險人代受害人申請,且所領之救濟金不必自強制保險理賠金額扣除,讓醫療受害者能多得到一層保障。

其救濟內容包括:

().藥害相關:財團法人藥害救濟基金會,人道補助藥害血友病患作業說明

().預防接種相關:預防接種受害救濟要點

().生產風險相關:研議中的生產風險救濟基金

().其他救濟法制,如台北市立醫療院所醫療事故補償作業暫行要點(已廢除),犯罪被害人保護法。

第三層損害填補---以醫師業務責任保險,針對過失責任Tort Liability,負民事賠償責任

若証實醫師確有醫療疏失,即醫師有醫療過失後,則進入第三層過失責任損害賠償,面對過失責任Tort Liabilit y,由任意性商業醫師責任保險理賠,負責填補損害。對目前醫師責任保險功效不彰的改進目標有兩大方向:

(). 強制醫師投保責任保險

尤其要求健保特約機構要主動替其院內醫師投保,否則中央健保局不予訂立合約。基層診所醫師若未投保責任保險,不但可以限制其執業,並且中央健保局可拒絕簽訂健保合約。其理由是即使中央健保局系透過公法契約之高權,委託醫療院所之醫師, ,給予限制下的醫療服務給付,形同行使公權力,但因為一是特約醫事服務機構,包括基層診所本身已對病患收取掛號費與自負額,加上二是醫療過失責任,有時是醫師本身學識能力偏差低落所致,故有義務投保任意責任保險,分散風險,消化損失,保障病人的損害填補之請求權

(). 直接請求權:有投保責任險之醫療院所,受害人直接向保險公司爭取保險理賠

每位醫師都有投保責任保險,保險公司要出面解決醫療糾紛談判和解,醫療受害人的求償額轉由保險公司決定,故受害人為取得較高之保險給付,轉而向保險公司抗爭即可。沒有投保責任險之醫療院所,受害人只好向醫療院所索取賠償金。

(). 中華民國醫師公會全國聯合會出面統籌,自己保險

目前在強制醫師責任保險未立法實施前可採權宜措施,用專科醫學會集體投保方式,大數法則下可減免不少保費,日後設立強制醫師責任保險制度之後,高危險科別仍可另加溢額保險Excess Insurance,以應付鉅額賠償的趨勢,並循序漸進,依以下步驟進行研究:

1.     先用專科醫學會的集體投保方式---由台灣婦產科醫學會開始作示範,並由學會負責理賠鑑定。

2.     再依台灣婦產科醫學會模式,推廣至全國十八個專科醫學會,中醫及牙科。

3.      最後再由「中華民國醫師公會全國聯合會」統籌,轉型日後循保險合作社模式,成立三萬八千名會員的全國性「醫師責任保險合作社」或相互保險公司之構想。

4.     最終由中華民國醫師公會全國聯合會成立「海外專屬保險公司」,自己保險。

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