與美國老友一席話

 

闊別四十年,當年建中十八班與鴨嘴大夫感情最好的老同學---老張回國了,鴨嘴大夫也終於在八月十一日晚上和他正式碰了面。四十年前孟不離焦,焦不離孟,一九六七年畢業後,一高一北各奔前途。如今老張在美國行醫已二三十年,業已打造出自己的一片天下, ,安居樂業,令人欽慕。三井闔家一席聚餐時,兩老自下午七點講個不停,彷彿又回到十八歲的少年時代,在建中紅樓教室裡,兩個年輕人有點憤世嫉俗,又有點「少年不知愁滋味,為賦新詞強說愁」的荒謬悲情;一直談到十點多還意猶未盡,人家三井都要熄燈送客了,才依依不捨,目送他們一家人搭車回旅,次日就要返美了。猶記席間,話題不斷,無所不談,甚至針對美我兩國截然不同的醫療與保險制度亦都曾頗有深入的加以討論,加上張夫人本身又是健康管理行政的學者專家,學公共衛生的,更有談不完的話題與闡釋說明,今茲擇要記述於下,不枉鴨嘴大夫這趟四十年後的一席老友重聚會議:

一.  美國的醫療糾紛---美國醫療糾紛的解決方式主要都是用民事賠償,不過加州在精神慰撫金方面有25萬的上限CAP,以防止律師索賠抽成,無限上綱。

二.  美國醫師的責任保險---在美國,任何一位醫師要開診所Office執業或進到教學醫院或大醫師服務,都一定要先行參加責任保險,而發生醫療事故時醫療訴訟過程大都交由被害人律師與保險公司的律師就賠償金額去角力折衝,不干醫師的事。醫師雖必須付出相當大的保費金額,但除非遇到鉅額賠償---加州史上有件賠償高達美金二千萬的(一位吸毒產婦娩下一腦性麻痺,四肢癱瘓的嬰兒,律師把可憐的孩子用推車推到法院,給陪審團看,陪審員全部為之老淚縱橫,當然萬惡的醫師必須負責鉅額賠償金)特殊案例,導致最後連接生醫師也不得不因而宣告破產外,一般民事賠償約一兩百萬理賠金額(最低一百萬),大都可以由保險公司負責到底。而在美國文明國家,絕對沒有民眾抬棺抗爭,或甚至暴力加害醫師的情況發生,這點在美國行醫濟世的醫師,對台灣人的翻臉抗爭文化,也深感不可思議。

三.  民眾醫療健康保險我國全民健保在「財富重分配」與「醫師同工同酬」的大帽子下,講的是醫療均貧政策,但在美國則大不同,保險公司會推出幾套不同的保險方案,任被保險人選擇,有牛肉麵的,也有陽春麵的,當然繳的保費也大不同,不像我國一體適用,財產重分配,然而有錢沒錢臨老了,因健保局散財童子早已把錢都花在照顧小病花光了,以彰顯社會福利國家的光耀,結果對病重,老殘健康,反而都沒有餘款保障,生了大病健保局兩手一攤,生死有命,不論貧富都一概只能自生自滅。但在美國,因為都是保險公司委託各家不同給付制度的HMO---健康管理機構來負責分配保險給付與醫師診療費,各家HMO的醫師費與病人受益權利也都不盡相同,自由民主國家,完全任君選擇,包括醫師與民眾都要好好選擇一家HMO結合,從此生死相伴一生。

四.  美國的公共衛生政策---美國雖然沒有全民健保,但台灣全民健保所作所為,種種措施或方案,幾乎都是完全原封不動,抄襲自美國,也就是說即使國土民情大不同,我國所有的健保措施及公共衛生政策卻都和美國一模一樣。鴨嘴大夫曾聽過一次中央健保局高層官員的演講,高官坦承美國所有的公共衛生,手段,方法,理論或計畫都早已全部被我國中央健保局一一拿來我國試用過了,難怪中央健保局點子那麼多,不過是把台灣醫療市場界當作美國公共衛生理論的實驗場而已,這套理論不成,有時不得不喊卡(如醫院卓越計畫),再重換另一套計畫試試看,所以台灣也是美國公共衛生學界最佳的免費大實驗室, 難怪許多美國人,法國人都還派人來台取經學習健保奇蹟。橘越淮而為枳,加上政治運作,原來台灣醫界烏煙瘴氣,醫療生態丕變不是沒有原因的, 至今連地大物博,財大氣粗的美國都不敢冒然施行的全民健保, 反而在我國表面功夫上,也做得有聲有色,轟轟烈烈。但奇怪的是美國也沒有全民健保大小眼待遇,更沒有醫療糾紛的壓力(保費差異而已),但年輕醫師也和台灣一樣,大家都只想走皮膚科或眼科,辛苦的婦產科,外科一樣也是乏人問津。

五.  醫師費問題---醫師診療與收費也完全受制於保險公司,因為臨床醫師都必須選擇加入一家保險公司及選擇固家的HMO來支付保險給付,因而美國醫師費也逐漸被保險公司掌控打壓,但看個病人至少美金50~100元跑不掉,也是我國醫師費的十倍以上,所以美國醫師聽不懂什麼總額給付,支付點數0.80.9的荒謬措施或門診30人次以上醫師費自300元減少到250,,或看到後來變成100元的這種藉縮減醫師診療費抑制看太多病人的奇招也真是大開了眼界。在美國基層醫師不參加一家HMO也不行,否則連病人來源都會有問題,臨床醫師必須選擇保險公司及選擇固家的HMO—因為他們HMO採取的正是目前台灣也模仿他們所推行的「家庭醫師照護制」度,固定的病人名單,依人頭給付,看不看病,醫師都有固定金額可領,台灣不也推行的如火如荼,不過台灣民眾沒有分級看病,轉診的概念,看病忠誠度與順從性世界最差,實施以來當然是一敗塗地。

六.  另外美國急診收費太貴了,所以除非危急存亡關頭,也沒有人敢上門看急診,事實上也是負擔不起,救護車都要自費,出動一趟都自上千美元起跳,更甭談急診室的黑店作風。張夫人曾親身經歷過一次手指切傷意外,臨時找不老張,只好赴急診處求醫,護士先要她自行壓迫止血,等了一個多小時才看到住院醫師姍姍來遲,壓那麼久早就止血了,醫師連消毒都沒有,最後用快乾膠粘一下傷口就要客了,一結帳居然索費二千美金,誰猜得著呢?急診處效率差,又費得離譜,難怪都門可羅雀,那像台灣國民那麼任性隨性,只因白天上班沒空利用晚上下班時間就去掛急診看感冒,在美國要看到專科醫師,都還要家醫科醫師轉診,台灣則是遍地都是專科醫師充斥,老百姓還要擠到大醫院越級治療,偏偏可能看得是訓練中的住院醫師都不知道,還自以為聰明,揀到便宜賺到了---。老張最後提了一句話說只有在日本,民眾會想到假如自己濫用了資源,當別人緊急或急需時,這機會或資源會因被自己搶走而受害,因為關心到別人,所以日本民眾都會自動自發,主動不去浪費醫療資源,或只圖自己方便,霸佔急診,使得需要緊急救治的患者錯失治療良機,全世界大概也只有日本人的這種民族性最好。一席話,令人深省,但鴨嘴大夫彷如在聽神話,實在難以置信。

總之四十年老友總有講不完的話題,尤其針對健保與美國醫療政策的比較,鴨嘴大夫更是意猶未盡,只嫌時間不夠再談,只有待下回鴨嘴大夫赴美時,再去找他聊聊天,吐吐苦水,繼續討教了。

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