負責任的醫師不喜歡RU486

 

病人一走進鴨嘴大夫門診,開門見山就要求說要吃RU486做藥物人工流產。鴨嘴大夫身為優生保健醫師不能不概括承受,但心情不禁為之一沈,開始憂心忡忡起來,不自覺就開始摩拳擦掌準備曉以大義。鴨嘴大夫為什麼會那麼不喜歡RU486?甚至討厭到近乎排斥呢?因為病人先入為主許多不正確的觀念,必須要先做好醫病溝通,譬如說有人是聽說吃藥比較不會痛,有人是認為刮子宮會傷到子宮吃藥才不會,或以為吃藥就不會有後遺症,諸多前所未聞、荒腔走板的網路訛語,不一而足的錯誤觀念令醫師窮於安撫。所以鴨嘴大夫都會先來一段場面話:先客套的回應,藥物流產很好啊,然後話峰一轉,馬上就義正詞嚴,告知藥物人工流有幾點必須事先說明之點,請她務必三思而行,否則有病人一開始陣痛就呼天搶地,吵著要作手術了,或藥物流產失敗時無法接受再作手術的痛苦,所以鴨嘴大夫更必須把醜話講在前面:

一.  藥物流產沒有麻醉,所以反而比手術還痛,只有肚子愈痛,流產才會愈快完成。

二.  藥物流產必須比手術多花上兩三倍時間,吃第一次RU486後48小時,還必須回院住院觀察,至少需時四個小時以上。

三.  RU486有百分之五的失敗率,最後必須轉由人工流產手術取代,白痛一次,又白花銀子。

見病人仍私毫不受勸阻,且坦然接受恐嚇,鴨嘴大夫只好拿出自撰自印的「RU486使用安全手冊」,先指出衛生署規定的SOP標準作業流程,一一逐條唸給病人聽,RU486(Mifepristone)使用原則建議(參考衛生署85年12月7日邀集相關醫事團體討論之決議)的煩瑣程序如下:

一.  適用對象:符合73年7月9日公佈之優生保健法中第9條可施行人工流產之條件者。

二.  適應症:併用Musoprostol用於懷孕初期(49天以內)子宮內孕之人工流產用途。

三.  使用方法:

1.Mifepristone(即)在醫護人員見證之下,一次口服200或600mg並給予充分衛教,於36-48小時後得自行服用Misoprotol 400mcg,如3小時內未流產可再服用200mcg。

2.在mifepristone服用後的10-14天之間,應確實回診追蹤(臨床檢查,ß-hCG測定、超音波掃描等)來確定胚胎是否完全排出,及陰道出血的現象是否已經停止。

3.持續不斷的出血可能代表不完全流產,或者是未被注意到的子宮外孕,此時應考慮進一步的處置。

4.服藥期間,必須有及時就醫的準備。

但見病人來意已堅不受動搖,鴨嘴大夫只好再繼續唸注意事項給病人聽.,包括:

一.  RU486絕不使用於以下狀況:已知對美服錠或其他內涵物質產生過敏者,慢性腎上腺功能不全者,未被類固醇控制住的嚴重氣喘,疑似子宮外孕者,超音波評估有可能為葡萄胎者,尚未經由超音波監視或生化測定確認懷孕者,搭配Misoprotol使用時其妊娠日數已經超過49天者,與前列腺素有關者,包裝已知對前列腺素過敏者(Misoprostol),有心肺病史者,曾有心機梗塞者。

二.  一天抽煙超過10支以上。

三.  35歲以上婦女。

四.  禁止併用的藥物有:Aspirin或其他非類固醇抗發炎藥(NSAIDS)。

五.  應告知病患只要在未卻認為完全流產之前,不可以到距離開立處方的醫院太遠的地方旅行,此病患應確實被教導,如果緊急狀況發生時,特別是陰道大出血時就要馬上就醫。

最後見病人頑固不冥,堅決要吃RU486到底,鴨嘴大夫只好主隨客便,硬著頭皮,強顏歡笑奉旨給藥,如臨大敵。病人先要在醫護人員直視下,當場配上所供應的一杯開水,要病人現場吞下三顆RU486,並要求病人坐在候診室一小時,靜坐觀察,確定沒吐沒過敏才放她一條回家之路,並三囑咐隔一天早上八點整,診所大門一開就請她來報到。到後隨即馬上送入病房觀察,嚴陣以待。護士也不敢怠慢,一小時測量一次生命徵象(即血壓脈搏呼吸),鴨嘴大夫更不厭其煩,再三視察詢問病人有否出血?有否陣痛?病人愈痛,鴨嘴大夫就愈龍心大悅。一開始出血陣痛,每小時就要用陰超音波檢查,確定有否排空,或老神在在?但仍有到過了十一點多,子宮仍不動如山,妊娠安然無恙的,一堆人望著超音波興嘆、扼腕,儘管一堆人急著像熱鍋上的螞蟻,子宮仍紋風不動不痛不癢,此時後悔的後悔,扼腕的扼腕,急的人急,趕的人趕,一小時做一次陰道超音波檢查,只見胚胎照常穩定成長,只能面面相覷,徒乎負負,一籌末展。

  往往歷經四個小時到中午十二點多了,病人的「妊娠囊」大都好不容易如期流出了,仍有少數病人囤積不少血塊在子宮腔內,雖陣痛連連血流如注仍徒勞無功,此時鴨嘴大夫只有再際出抽經術(即月經規則術)協助排出。也有病人忍辱負重撑到四小時以上了,「妊娠囊」仍紋風不動者,本已屬藥物流產失敗者,但鴨嘴大夫不忍讓病人白痛又要挨刀(流產手術),只好繼續加藥,觀察到下午六七點,「妊娠囊」才終於姍姍排出,終免了上手術台一途,但勞師動眾,醫護人員付出的關照與謹慎,可比人工流產手術要多出好幾倍的心力。

比起一開始就實施人工流手術者,在血壓血氧監視器下,全身麻醉中,鴨嘴大夫不費十分鐘功夫就可一吸而光,清淨利落。而其實最重要的是,在這十分鐘危險期內,全程都是在醫師嚴密監視下完成,不但安全可靠,又是可預期性的圓滿達成,這才是醫師所最在意,所最關懷的重點。優生保健醫師喜歡作人工流手術,貪圖的就是這份安全感,流產手術沒有增加任何收費,手術的驚險困難度也要考驗醫師技術與經驗問題,但優生保健醫師所斤斤計較的,豈只是在於吃藥的煩瑣,及花費的時間太多而已?

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