解決醫療糾紛民事責任之保險與法律制度 

----2009年5 月6 日台北市醫師公會 醫糾法律講座演講

[課程大綱]

壹 醫療糾紛之癥結

貳 賠償乎?補償乎?救濟乎?補助乎?

基金乎?保險乎?

解決醫療糾紛民事責任靠制度

 

壹 醫療糾紛之癥結

醫療糾紛也可稱做醫療爭議,依行政院衛生署所做的定義:當醫師或是其他的醫事人員進行醫療行為時,因病患或是家屬親友對醫療過程和後果不滿意,與醫師或是醫事人員之間發生的糾紛,稱之為醫療糾紛,。而醫療糾紛通常可分為兩類,一類為廣義的醫療糾紛,另一類為狹義的醫療糾紛廣義醫療糾紛,是以醫病關係為中心所發生的一切爭議,包括所有的爭議、意見等,自病人就診時開始至診療結束,任何一個治療階段中都有可能發生醫療糾紛,包括1.費用爭執2.醫德與態度的爭執3.醫療傷害責任歸屬的爭執

1.費用的爭執,因為有時後醫療費用會高出病人家庭所預想,可能因為效果並未如預期的顯著,所以病人不願意全額支付而引發了醫療糾紛;

2.醫德與態度的爭執, 在進行醫療服務的過程中,醫生並沒有仔細聆聽病患述說病情導致沒有做最恰當的診療或醫護人員並未妥善控管自己的情緒。

3.醫療傷害的爭執,最主要原因是因為在醫病兩方面認知上的不同,醫生覺得這樣做沒什麼錯誤,但可能因為病患從其他文獻中斷章取義,而有錯誤的醫療知識而和醫院有了爭執。

而狹義的醫療專指第三類「醫療傷害責任歸屬的爭執」,包括因病人在醫療過程中遭受傷害所產生的責任歸屬,或是醫師與病人或醫師與病人家屬間,在醫療過程中對醫事人員不滿而向法院提出民事或刑事訴訟。通常所指的醫療糾紛乃指狹義的醫療糾紛[1]

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.有過失未必有責任,有責任未必要歸責

錯誤≠過失≠責任:醫療過失發生的主因包括醫療知識的不確定性,專業訓練不夠,醫事人力的不足,過度工時導致人力疲勞,醫療器材設計的問題等。

錯誤不等於過失 ---看法律評價,如墮胎不罰未遂犯,過失也不一定代表有責任---視因果關係,如產前超音波檢查,沒看出胎兒Limb Reduction Defect或心手症候群。

.什麼是無過失責任

(一)無過失責任有三種說法

一是一般人口語中的無過失,也就是沒有過失,非過失,零過失,完美無缺。

二是法律上的無過失,指的是不論對錯,無關過失,只要相對人有所損失,就要負責任。法律上的無過失責任又可分絕對責任,嚴格責任兩種,前者是結果責任,後者必須舉証已盡防止義務而免責。

三是醫事法上的無過失,為因應疾病本身的錯綜複雜與醫療行為的不確定性,可再細分為無關過夫責任,非過失責任,與沒過失責任三種::

(二).醫事法上的無過失

1.非過失責任 liability without fault

其中非過失責任是以過失之有無為分類基礎,其相對者為過失責任。非過失責任含醫療不幸medical mishap與醫療意外medical accident兩種:

(1).醫療不幸是指可預知的合併症或副作用,醫師只要事先已善盡告知後同意的說明義務,即可免責。

(2).醫療意外則為不可預知,不可抗力之意外或天災acts of God,甚至與醫療行為都完全沒有因果關係者。

2.無關過夫責任 liability regardless of fault

而無關過夫責任以損失之有無為分類基礎,其相對者為壽終正寢natural death或疾病使然natural course之沒過失責任。無關過夫責任包含所有造成醫療傷害之醫療事故medical incident者,其範圍較大,因只論及有否損失,故亦涵括過失責任與非過失責任在內。

3.沒過失責任 no fault no liability

沒過失責任,即指自然死亡natural death或自然病程natural course而言,其傷害或損失與醫療行為無關者。

 

貳 賠償乎?補償乎?救濟乎?補助乎?

. 賠償indemnity者,以不法之侵權行為,致使他人受損害時,因而填補其所受之損害,謂之賠償。補償Compensation者,指根據該法所指定的人員敲定的額度提供的金錢補助,而不是指針對不法行為或違反合同依法起訴所獲得的補償性賠償金。救濟Relief者,指由國家向貧困者提供財政幫助。補助Remedy者,可通過在民事法庭進行訴訟取得,也可以在可能的情況下通過當事人之間的磋商取得,或通過對他方威脅要提起訴訟的方式取得,並有療傷止痛的治療之意。

. 醫療傷亡結果與責任負擔態樣

「過失責任要賠償Indemnity」,「非過失責任要救濟Relief」,「無關過失責任要補償Compensation」,「沒過失責任要補助Remedy」之原則

 

 

賠償

Indemnity

補償

Compensation

救濟

Relief

補助

Remedy

責任歸屬

過失責任

 

無關過失責任

(危險責任,嚴格責任) Liability regardness of fault

非過失責任

Liability without fault

沒過失,無責任

No fault no liability

醫療原因

醫療疏失

Medical Negligence

醫療事故

Medical incident

1. 醫療不幸

Medical Mishap

包括可的醫療合併症或醫藥副作用

2.醫療意外

Medical Accident

包括不可預料,不可抗力的天災Acts of God

1.自然死亡

Natural death

---壽終正寢

2.自然病程

Natura course

---疾病使然

 

則與

理論

1損害填補原則(民法第 216 條:損害賠償,除法律另有規定或契約另有訂定外,應以填補債權人所受損害及所失利益為限。)

2不當得利禁止原則

1.報償責任理論:

利之所存,險之所擔

2.危險控制理論

3.危險分擔理論

社會救助:

配合國家政策下,國家需有配套救濟制度

 

沒過失,就無責任

 

法源依據

民法賠償責任

1侵權行為

2債務不履行

民法第 184 條:因故意或過失,不法侵害他人之權利者,負損害賠償責任。

強制汽車責任保險法第7條:因汽車交通事故致受害人傷害或死亡者,不論加害人有無過失,請求權人得依本法規定向保險人請求保險給付或向財團法人汽車交通事故特別補償基金請求補償。

1藥害救濟法第4條: 因正當使用合法藥物所生藥害,得依本法規定請求救濟

2預防接種受害救濟基金徵收基準及審議辦法

道義責任,非法定責任

 

 

基金乎?保險乎?

.風險管理決定因素---幅度與頻率

風險管理決定因素,一般是以損失幅度與損失頻率之高低來決定,以醫療糾紛來說若發生頻率很低來講,賠償的幅度也很低,那就「風險自留」,自己管理就好了;如果發生頻率高但是賠償額低,就要用「損失控制」,以減少事故的發生為主;而如果發生頻率低但是賠償額高,就必須要用保險的機制來做「風險移轉」。風險管理決定因素如下表所示:

 

風 險 管 理

決 策 因 素

           

損 失 幅   度

風險自留

損失控制

風險移轉

風險規避

風險管理決策之擬定,仍以「損失頻率」及「損失幅度」之巨微為參酌之指標危機就是轉機,除非轉行不當醫師,或全面採取防禦醫療行為,醫師要完全風險規避是不可行者,而鑑於醫療結果的不確定性,人為的試圖減低損失頻率,即減少醫療事故發生率的損失控制亦是明顯窒礙難行。所以在實務方面,醫師只有選擇妥善應用「風險移轉」,的方式,即藉由司法醫學研究,訂出醫學中各科別重要疾病的醫術法學規則,而使損失頻率減低,並在醫療糾紛民事責任方面,再藉由無關過失補償及其他賠償、救濟及道義補助的概念,以全面減少民眾使用訴訟解決的勞費,及以刑逼民造成鉅額的損失幅度,方能為醫療糾紛的困境找出轉機。

 

.基金乎?保險乎?

在民事責任負擔方面,不論是賠償、補償、救濟或補助,都可分別採取「基金」或「保險」的兩種模式解決,即上述四種責任負擔機制又都可選擇要採用「基金」的方式,或採用「保險」的方式付諸實現。所以過失責任時可用「院內基金」或「醫師醫療糾紛互相基金」的方式賠償,當然也可以用「專業責任保險」方式理賠;無關過失責任時可以用沈富雄或賴清德立委所提案的「醫療傷害補償基金」的方式,也可採用本文建議的「醫事人員強制責任保險」理賠;而非過失責任可以用「醫療風險救濟基金」方式救濟,也可以用「意外險」的理賠方式保險醫療意外;沒過失責任可以用互助基金或院內基金,先行予以受害人一筆定額慰問金的發放,當然也可以用道義保險完全理賠。

而「基金」或「保險」的最大差別就在於基金模式是一分一毛拼湊,大家有錢出錢,有難同當,但損失多少就要能賠多少,且只是一賠一的硬碰硬而已;若改以保險模式來說,保險之目的係在分散風險消化損失,即以較少之保費獲得較大之保障。醫師與保險公司採對價平衡原則,如婦產科醫師年交8~9萬保費,保險事故發時時最高可理賠到200萬,全年累積理賠可達到400萬,依保險大數法則下有一賠廿以上的倍率,何樂而不為?但主要是因為國人,尤其是醫師族向來都沒有以保險金分散風險觀念,又仍一味迷信採取基金方式,結果根本不足以應付日益攀升的民事賠償鉅額。表列如下:

 

責任種類

負擔方式

目的

基金模式

保險模式

出資或保費分擔比例

過失責任

賠償

填補病人損害,保障醫師財產權

1.院內基金2.醫師醫療糾紛互相基金

醫師專業責任保險

醫師自行全額負擔--利之所存,險之所擔

無關過失責任

補償

保障醫療受害人

醫療事故(或醫療傷害)補償基金

醫事人員強制責任保險

醫療傷害案例中有26%為醫師過失引起,醫師至少負擔四分之一以上保費

非過失

責任

救濟

政策性社會救助

醫療風險救濟基金

1.醫療平安險(意外險,第三人利益保險契約)       2.醫療風險救濟保險

醫師非過失責任,為配合國家衛生政策,應完全由國家社會救助金支出(彩券收入等)

沒過失責任

補助

醫師道義責任

慰問金:醫師醫療糾紛互相基金

1.慰問金附加在醫師專業責任保險   2.道義保險

醫師自行全額負擔--利之所存,險之所擔

 

解決醫療糾紛民事責任靠制度

 

.第一層事故補償:針對醫療傷害之醫療事故,以「醫事人員強制責任保險」為主,輔以「醫療事故特別補償基金, 」提供基本保障

醫事人員強制責任保險必須強制每一位醫師與醫事人員都要參加,並由中央健保局為每位醫事人員負擔百分之五十的保費,醫師與其他醫事人員不分科別,保費一元化原則。針對無關過失責任,只要發生醫療事故,不問對錯,無關過失問題,只要病患有損害就予以限額理賠,由醫院或醫師協助被害人向保險人申請,即由保險人經過簡單的「因果關係排除法」的檢驗,最晚必須在三個月內完成理賠作業,給付項目可包括(1)殘廢給付(2)死亡給付,但有一定之限額。

(一) 醫事人員強制責任保險,不問對錯,無關過失,只要病人有損害,「醫事人員強制責任保險」就予以限額基本保障補償

醫事人員強制責任保險可以讓醫療受害人迅速得到理賠,所以可以有三大好處:一是當作醫療糾紛和解調解的籌碼。二是減少訴訟勞費。三是醫療糾紛自然去刑化,而代以緩起訴或緩刑。若被害人不再進行訴訟,即可立竿見影解決百分之七十二的醫療糾紛了。惟被害人仍保留訴訟權利,即使領到補償金仍可控告醫師,只是進入司法程序後,則必須踐行醫療鑑定程序,就當事醫師醫療行為有否符合醫護常規,並且檢驗醫療行為與醫療事故的因果關係,而來決定醫師有否醫療過失。雖施大法官認為強制保險就賠償額所為之規定,並無排斥民法有關規定之效力,縱使受害人已依強制保險對價規定獲得賠償,若其實際損害超過強制保險之賠付額者,受害人仍得依民法規定向加害人求償,換言之,強制保險之原始目的僅在對受害人盡速提供基本保障,不在作終局之解決。

(二)輔以「醫療事故特別補償基金」---特別補償基金的適用範圍

若醫療事故不在醫事人員強制責任保險承保範圍內時時,由醫療事故特別補償基金負責賠償,此等醫療事故包括:1.未投保醫師,包括實習醫生,見習醫生與護生。2.加害人不明,或不到加害人時。3.找不到因果關係的醫療事故,如猝死症。4.不在已成立的救濟補償類型範圍內之醫療事故。均比照醫事人員強制責任保險理賠金額,給予受害人基本保障的權益。

 

.第二層風險救濟:針對醫療不幸與醫療意外的醫療風險,統籌成立「醫療風險救濟基金」制度,予以定額救濟。

若醫療事故符合現行已在運作中的各種不同的醫療風險救濟基金者,優先類型化適用,並由醫事人員強制責任保險人代受害人申請,且所領之救濟金並不自強制責任保險理賠金額扣除,要協助醫療受害者能多得到一層保障。其多元化的內容包括有:

1.藥害相關:財團法人藥害救濟基金會、人道補助藥害血友病患作業說明

2.預防接種相關:預防接種受害救濟要點

3.生產風險相關:研議中的生產風險救濟基金。

4.其他醫療意外:日後並期望由政府出面整合現有之所有風險救濟制度,設立「財團法人醫療風險救濟基金」組織,截長補短統籌運用,只要是發生醫療意外,醫療非過失責任下,一筆由政府的基金會提供醫療受害者風險救濟。

.第三層損害賠償:針對過失責任,以「醫師專業責任保險」負責損害填補責任

若証實醫師確有醫療疏失,即醫師有醫療過失,必須負起損害賠償責任,而可由醫師專業責任保險負責大部份的理賠金額。

。可採用專科醫學會員集體投保的方式,高同質性的大數法則之下必可減免不少保費,高危險科別仍可另加保倍數保險,以應付鉅額賠償的趨勢。並循序漸進,依以下步驟進行研究:1.先用專科醫學會的集體投保方式---由台灣婦產科醫學會開始作示範,並由學會負責理賠鑑定。2.再依台灣婦產科醫學會模式,推廣至全國十八個專科醫學會,中醫及牙科。3.最後再由「中華民國醫師公會全國聯合會」統籌,轉型日後也可循保險合作社模式進行,成立全國性醫師責任保險合作社。或考慮4.成立海外專屬保險公司,自己保險,或相互保險公司之構想。


(演講者為國立政治大學風險管理與保險研究所法律組博士候選人)


[1]彭瓊芳,醫療糾紛補償制度之研究,台灣師範大學三民主義碩士論文1997

 

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