安比西林過敏是誰的錯?

---安比西林不等同盤尼西林

報載宜蘭縣陳姓男子日前因為腳部受傷引發蜂窩性組織炎,因而到一家醫院就醫。雖然陳姓男子及家屬已經清楚告訴院方病患對盤尼西林過敏,但在七月十一日深夜,黃姓護士先是錯將陳姓男子的藥注入鄰床病患點滴藥袋裡,發覺自己弄錯後竟偷懶未更換藥袋,便將鄰床病人殘留盤尼西林的點滴藥袋直接掛回給陳姓男子使用,以致陳姓男子至今仍然昏迷,生命垂危。

本文首先要澄清的是鄰床病人殘留的點滴藥袋中之抗生素並不是盤尼西林,而是AMPOLIN(安比西林),雖字音相近,但意義卻相差甚遠,基本上兩者並非同一種藥物,不可魚目混珠,混為一談。而本案該院黃姓護理人員確實犯了兩個錯誤,第一錯是加錯藥劑,把原來要注射蜂窩組織炎A病人的CLINCIN加到另一個B病人的點滴內,但她一發現錯誤,及時停止B病人的點滴注射,排掉注射管內的點滴後,把加入CLINCIN抗生素的點滴接回本來該用的A病人身上,基本上就沒有打錯針加錯藥的問題了;但問題來了,因為B病人的殘餘點滴內有加入AMPOLIN(安比西林),偏偏原來蜂窩組織炎的A病人對盤尼西林過敏,結果A病人竟也因交叉免疫,對AMPOLIN發生了過敏性休克而昏迷,並導致詞及多重器官衰竭,乃至生命垂危,這就是她的第二錯---因為病人居然也對安比西林過敏!

站在醫療立場,醫護人員有錯就要承認,春秋責於賢者,醫護人員本來就要有比一般人具更高的注意義務,但本來錯錯為正,藥袋換過來就是在糾正錯誤了,惟一始料未及的是竟會碰到不可預料,不可抗力的的過敏性休克。過敏本是病人本身體質的關係,對盤尼西林過敏之外,甚至交叉免疫,連半合成青黴素衍生物的安比西林也竟會產生如此嚴重的過敏休克反應,確是出乎意料之外,雖然黃姓護士錯誤在先,事實自証原則,難逃其咎,但面對不可抗力acts of God的過敏反應,罪不至死,顯然應該還有許多可以檢討討論的空間:

一. 病人對盤尼西林過敏,就一定會對安比西林過敏嗎?

其實不然,雖然盤尼西林過敏者,對同類的β-?胺類Lactam抗生素也會有交叉免疫反應,而這類β-?胺類藥物其實包羅萬象,含括(一).青黴素抗生素一族的抗生素(有Penicillin VK青黴素VK,Penicillin G青黴素G ,Dicloxacillin雙氯西林,Oxacillin苯唑,Nafcillin奈夫西林,Amoxicillin阿莫西林,Ampicillin氨芐西林 ,Augmentin 含amoxicillin/clavulanate安美汀,Unasyn 含ampicillin/sulbactam, Zosyn含pipercillin/tazobactam),(二).頭孢菌素一族的抗生素(有Keflex 即cephalexin頭孢氨芐,Ancefcefazolin頭孢唑?,Ceftin 即cefuroxim頭孢?辛, Ceftin ,Cefzil即cefprozil頭孢丙烯,Omnicef 即cefdinir頭孢地尼,Vantin 即cefpodoxime頭孢泊?和以"cef-" 或"ceph-"字母開頭的所有抗生素)及(三).Imipenem亞胺培南抗生素等三種。

對過敏青黴素過敏的人,使用頭孢菌素類藥物發生過敏的總比率大約只有5至10 %,換句話說安比西林並不是盤尼西林,病人對盤尼西林過敏,也未必就一定會對安比西林過敏,何況該病人病歷上有記載病人對安比西林過敏嗎?就是真的病人因安比西林過敏,如果是第一次病發,也不是護理人員所能掌控的,何況安比西林又沒有人在作皮膚試驗?甚至今日國外連盤尼西林也沒有在作皮膚試驗了,因為太不可靠,沒有診斷價值。

二. 盤尼西林過敏體質者,對同類的β-?胺類Lactam抗生素過敏也都會致命嗎?

該護士是把加錯點滴袋的藥劑拿回給原病人使用,本來錯錯為正,最後原加錯的藥CLINCIN最終還是使用在正確的病人身上,只恨偏偏碰到藥袋含有原患者殘餘之抗生素安比西林---但護士不是已排空了嗎? 安比西林加在500西西點滴注射己大量稀釋得非常微量了,又怎可能會造成那麼急速的敏性休克反應呢?

退一萬步想,即使該病人對安比西林過敏,但安比西林過敏反應也從沒聽過90秒內立即產生如此嚴重休克反應者,幾乎要比盤尼西林過敏還要嚴重,也真是不可思議,因為雖在美國每年大約有300人歸因於青黴素過敏死亡,事實上青黴素過敏反應的症狀可能只是蕁麻疹,皮膚腫脹,氣喘症狀,以及非過敏症狀如血清病,某些形式的貧血,以及其他藥物皮疹而已。鴨嘴大夫個人接生二十餘年莫不都在剖腹生產後常規使用每六小時靜脈注射安比西林當作預防性抗生素,數十年如一日,合法正當使用下亦從未聞安比西林導致過敏性休克事件。

三. 是否還有其他引起多重病器官衰竭的可能?

引起多重病器官衰竭的原因很多,包括敗血症,休克,嚴重呼吸窘迫等等,經常是在受傷,廣泛的炎症反應,感染,休克或上列疾病組合結果之後1。退萬步而言,既然懷疑安比西林不太可能會造成如此嚴重的休克反應及急劇昏迷,而致多重病器官衰竭,會不會是因病人的蜂窩組織炎病情惡化?且因病人過敏體質而有用藥限制,因而惡化成敗血症休克,導致多重器官衰竭?因而全程悲劇只是因為疾病惡化的不可避免性的自然病程而已?想想其實亦不無可能,那又何干病人本身對盤尼西林過敏的體質?

識者會謂,既然安比西林仿單有言:盤尼西林過敏者不宜使用安比西林,但正如上述,對盤尼西林過敏者幾乎所有的抗生素都不能使用的情況下,簡直無藥可用,院方可能才不得不選擇單一的CLINCIN(Cleocin)或效力較不強的藥物,以保護病人。然仿單上的警語只是在提醒醫師用藥時要注意,必要時救命要緊,醫師還是有裁量權,即使必須動用了不該用的藥,只要是對病人有利,即使發生不良反應,醫師也並非即曰罪不可恕,何況安比西林並非就是盤尼西林, 只是針對盤尼西林過敏的病人要儘量避免使用即可。

四. 藥物過敏的醫療意外是屬於藥害救濟的範疇

總之,若本案真的確定是發生了意外的安比西林過敏反應,也是屬於一種十分令人遺憾的醫療意外事件,有如接種疫苗的小孩致死的不幸意外,正是個人體質使然的無奈。假設今天是一般正常體質的人,在該護士更換藥袋的亡羊補牢措施下,病人沒有過敏反應時,該護士不也是神不知鬼不覺安然無事了嗎?所以碰到這位病人的特殊體質,完全是一種始料未及的醫療意外,而必須澄清的是,病人的體質過敏應是屬於藥害救濟的範疇之內,不能完工要苛求護士全權負責。站在公平正義的立場來解讀,本案可說是一種「因果關係中斷」---亦即原來的錯誤行為本尚未造成任何傷害,是後來的不可預料不可抗力的過敏體質的意外發生了.後來加上去了,才是造成今日病人病危的「責任成立的因果關係」2 ,如果可以這樣解釋的話,護士的錯中錯,因「因果關係中斷」,反而並不足以成立業務過失重傷害的罪了。

最後撇開不談醫師處方合法使用藥物的正常風險。十多年前台灣人就是愛濫用安比西林,普遍到連藥師都會直接調劑給感冒的病人吃,安比西林早就因為藥師如此偏好濫用而產生抗藥性而失效,醫師必須升級處方,改用頭孢菌素類的抗生素來代替。藉本案如此可怕的過敏休克事件也可以給藥局藥師們一些警愓與機會教育,下次再違法,胡亂調劑安比西林或頭孢菌素類的抗生素給病人吃的時候,不要忘了,萬一病人在服藥後九十秒內昏迷不醒,變成植物人時,藥師不但有密醫罪,六個月以上五年以下有期徒刑,病人因過敏反應而致命或變成植物人時,藥師還會因未經醫師處方,非法使用藥物而害被害人領不到藥害救濟金,民事賠償時可能除了賠償植物人所受損失的三千萬新台幣外,還要多付出150萬到200 萬藥害救濟金的所失利益呢!

 

 

1. Kaye AD, Hoover JM, Baluch AR ,A contemporary review of multiple organ failure, Middle East J Anesthesiol, 2005 Jun;18(2):273-92

2. 所謂「因果關係中斷」,係指前一條件已開始發生作用,但尚未造成結果發生之前,被因前一條件所引發之後一條件介入,並獨立造成結果之發生,從而造成前一條件之效力因而中斷。例如甲持刀殺乙,乙受傷就醫,由於手術錯誤,乙因而死亡,甲因「因果關係中斷」而免責。

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