人身保險要保書告知事項之醫學觀點

 

要保書是要保人向保險公司申請投保時,所填寫的書面文件;投保後附著或黏貼於保險單,屬於保險契約的一部份。由要保人及被保險人親自填寫,並據實告知及聲明。要保書與保險單不同,保險單是要保人與保險公司雙方訂立保險契約的文件,記載契約條款及有關批註、特約條款約定等各種事項。一份完整的保險契約通常包括1.保險單、2.要保書 3.其他約定書等內容,其中保險單與要保書為必備之文件。

我國對人身保險要保書之監理規範法規主要是民國八十五年八月三十日財政部(85)台財保字第852367857號函訂定的「人身保險要保書示範內容及注意事項」, 並自八十五年十月一日起實施。民國九十六年八月二十九日行政院金融監督管理委員會金管保二字第09602523643號令修正發布全文14點。人身保險要保書示範內容及注意事項包含人壽保險、健康保險及傷害保險三種險種之要保書內容,分為「基本資料」、「告知事項」及「聲明事項」三部分(人身保險要保書示範內容及注意事項第一點),其中告知事項之內容如下:

 

.告知事項之內容

().保險人如對保險契約之承保金額或對因戰爭、核能,所致保險事故之理賠金額訂有上限者,應於要保書上載明,並於適當處或填寫說明中載明相關認定標準(人身保險要保書示範內容及注意事項第三點)

().「告知事項」主要係指對被保險人職業、身體狀況等之書面詢問事項,人壽保險之問項內容如后:

()被保險人之職業及兼業(兼業的工作性質判決)

()被保險人目前之身高體重(BMI計算)

()過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?(亦可提供檢查報告代替回答)

()最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥?

()過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥?

1高血壓症(指收縮壓OOmm舒張壓OOmm以上)、狹心症、心肌梗塞、心肌肥厚、心內膜炎、風濕性心臟病、先天性心臟病、主動脈血管瘤。

2腦中風(腦出血、腦梗塞)、腦瘤、腦動脈血管瘤、腦動脈硬化症、癲癇、肌肉萎縮症、重症肌無力、智能障礙(外表無法明顯判斷者)、巴金森氏症、精神病。

3肺氣腫、支氣管擴張症、塵肺症、肺結核。

4肝炎、肝內結石、肝硬化、肝功能異常(GPT,GOT值超過OO以上)

5腎臟炎、腎病症候群、腎機能不全、尿毒、腎囊胞。

6視網膜剝離或出血、視神經病變。

7癌症(惡性腫瘤)

8血友病、白血病、貧血(再生不良性貧血、地中海型貧血)、紫斑症。

9糖尿病、類風濕性關節炎、肢端肥大症、腦下垂體機能亢進或低下、甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下。

10紅斑性狼瘡、膠原症。

11愛滋病或愛滋病帶原。

()過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥?

1酒精或藥物濫用成癮、眩暈症。

2食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎。

3肝炎病毒帶原、肝膿瘍、黃疸。

4慢性支氣管炎、氣喘、肺膿瘍、肺栓塞。

5痛風、高血脂症

6青光眼、白內障。

7乳腺炎、乳漏症、子宮內膜異位症、陰道異常出血(女性被保險人回答)

()目前身邊機能否有失明、襲啞及言語、咀嚼、四肢機能障礙。

()過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上?

()是否已確知懷孕?如是,已經幾週?(女性被保險人回答)(人身保險要保書示範內容及注意事項第四點)

 

.醫學觀點與建議

().醫學名詞的定義不清不楚

有關過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥一項,其中高血脂症之定義,及痛風與高血尿酸症之區隔,攸關病情預後,顯有必要詳加分辨清楚:

1.高血脂症之定義

血中脂肪物質(血油)過高所造成的代謝異常疾病血中脂物質如膽固醇、三酸甘油脂、及血脂蛋白等,其中血脂蛋白又分四種,包括:乳糜粒脂蛋白(Chylomicrons)、極低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)、中密度脂蛋白(IDL)、高密度脂蛋白(HDL)。高密度脂蛋白(HDL)可將膽固醇帶離肝臟預防囤積,又稱為「好膽固醇」,而低密度脂蛋白(LDL)會增加膽故囤積於肝臟,又稱為「壞膽固醇」,其標準值各有不同。

 

項目

正常值(mg/dl)

接近理想(mg/dl)

邊緣性高值(mg/dl)

高值

(mg/dl)

極高值

(mg/dl)

血總膽固醇

200

100-129

200~239

240

 

LDL

100

 

130~159

160~189

190

血三酸

甘油脂

150

 

150~199

200~499

500

 

2.痛風與高血尿酸症之區隔:

痛風是尿酸新陳代謝異常性疾病,由於血液堛尿酸水平過高,引致尿酸鹽積聚,沉澱在關節、泌尿道及軟組織等地方。最後發展為急性關節炎及軟組織炎症。如不治療,繼而會發展為慢性關節破壞、皮膚及軟骨間形成痛風石、腎病等。高血尿酸症指血中尿酸濃度約大於7 mg/dl以上,此種狀態以後易引起急性痛風或尿路結石,並非所有高尿酸人士都發生痛風症,也就是說痛風臨床上可分幾個階段如無症狀症高尿酸血症、急性痛風、中間緩解期和慢性痛風,預後一樣不佳。而另外還有「假性痛風」指的是焦磷酸鈣雙水化物結晶沈著於關節軟骨所致的疾病,也有必要區隔。

 

().有關高血壓的標準業已下修:

1.1978年世界衛生組織制訂標準, 3次檢查核實後,按血壓值的高低分為正常血壓、臨界高血壓和診斷高血壓。

 (1)正常血壓:收縮壓在140mmHg或以下,舒張壓90mmHg或以下,而又非低血壓者,應視為正常血壓。

 (2)臨界高血壓:收縮壓在141159mmHg和舒張壓在9195mmHg)之間者。

 (3)確診高血壓:收縮壓達到或超過160mmHg和舒張壓達到或超過(95mm Hg者。

.1999 年世界衛生組織 / 高血壓專家委員會 (WHO/ISH) 制訂診斷標準,中華民國心臟基金會、中華民國心臟學會、台灣高血壓學會共同撰寫的本土首部高血壓治療指引,高血壓定義從140/90毫米汞柱,下修至130/80毫米汞柱。

(1) 正常血壓 收縮壓在 130mmHg 或以下 , 舒張壓在 85mmHg 或以下,而 又非低血壓者 , 應視為正常血壓。

(2) 臨界高血壓 收縮壓在 140-149mmHg 和舒張壓在 90 - 94mmHg 之間者。

(3) 確診高血壓 收縮壓達到或超過140mmHg和舒張壓達到或超過 90mmHg者。

().告知事項可加列家族史及疾病危險因子,作為核保的重要依據

1.大腸直腸癌、乳癌、攝護腺癌幾類相關癌症都有家族史

一般判定癌症家系的WHO標準是直系親屬中,每代至少要有2-3人患同種類型腫瘤(來源於同一胚層),並且連續兩代出現患者,患者中至少要有一人發病年齡低於50[1]。惟為簡化要保書,可只詢及母有否罹患上述相關癌症已足。

2.中風的危險因子

包括年齡、性別、氣候、遺傳、高血壓、糖尿病、高膽固醇、抽煙、過量飲酒、頸動脈狹窄、缺乏運動、肥胖與心臟疾病等。特別值得注意的是高血壓,70%的中風患者合併有高血壓,高血壓患者的中風相對危險性為沒有高血壓的4倍,規則使用降血壓藥物可以有效減少約40%的中風發生,平時應常量血壓及記錄[2]

3.心血管疾病相關的危險因子

包括不可改變的有種族、性別、遺傳基因和年歲增長;而可改變的危險因子有糖尿病、高血壓、血脂異常、吸菸和缺乏運動。

 

().瞭解病人有否持續治療及治療控制後的結果

被保險人應告知慢性病好壞(檢驗報告憑據),因攸關病人健康狀態甚鉅,實亦為核保時對價平衡不可忽視的重要參考資料。

 

 

[註1]怎樣才算癌症家族遺傳,百度知道http://zhidao.baidu.com/question/55801892.html?fr=qrl&cid=770&index=2&fr2=query

[註2]鄭建興,大醫院神經部醫師,出危險因子預防腦中風阿斯特捷利康網http://www.astrazeneca.com.tw/e-hospital/physicians-forum/5157939?itemId=5157939。

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