最近鴨嘴大夫以台北市醫師公會醫療糾紛調解員的身分,兩次參與台北市衛生局的婦產科醫療爭議調處,結果一是調處成立,一是不成立,心中一點成就感也無。面對被告醫師的抑鬱無奈,鴨嘴大夫是感同身受;面對病方的訴求抱怨,鴨嘴大夫更是同情心油然而生。雖然兩案一是病人遭遇到發生率只有3萬分之一的子宮內外合併懷孕,一是因子宮肌廇經痛貧血,成功手術後(加強式截石術姿勢)的神經無用(暫時性麻痺);病人當然都是飽受病痛折磨,但問題癥結很清楚,醫師那有什麼可歸責之處?---就像有人問鴨嘴大夫,他的朋友急性闌尾炎急診,因急診醫師延誤診斷,害他朋友開刀完要休息十幾天,問可否向該醫師求償無法工作的所失利益?鴨嘴大夫沒好氣的反問,難道就是即時診斷,闌尾炎開刀術後就不要休息,馬上就可上班了嗎?問題就在這裡,許多事都要教替病人服務的醫師負全責,是因為醫師口袋麥克麥克(deep pocket theory)?是醫師單槍匹馬好欺負?還是因為醫師是救命菩薩,必須背負民間疾苦,或醫師是神,永不會錯?(to err is human )

其實不然,即時發生醫療爭議,病人對主治醫師個人的苛責並非想像中那麼忘恩負義,病人只是對後續的合併症或副作用的結果,感到無法承受的重,因而怨天尤人忿忿不平,而要找個人能還她一個公道而已,問題是為什麼獨獨要找上替他服務的醫師呢?主要的問題還是因為我國尚沒有一完整的社會救助制度!相對於現行運作良好的「預防接種受害救濟基金」,或「藥害救濟基金」以外,我國並沒有一套,針對包含「醫療不幸」與「醫療意外」的醫療風險的救濟制度,因為沒有一個完整的醫療風險救濟基金可茲運用,針對醫療不幸及醫療意外,給付受害者某個程度上急難救助式的救濟,才是當今最大的問題癥結。

「醫療風險」又是什麼呢?醫療風險指的就是合併症與副作用而已,醫療風險又因其可否預知,可分為「醫療不幸」與「醫療意外」兩種情況。前者「醫療不幸」特指醫療合併症與藥物副作用,後者「醫療意外」則特指疾病合併症與藥物過敏反應,但都無關其發生的嚴重度。

一.醫療不幸

換言之,若合併症與副作用可以預知(結果預知可能性),且可以預防(結果迴避可能性);只要是醫師的醫療行達到當時、當地的醫療照護水準(客觀注意義務),且已善盡說明義務,讓病人有知的權利,並瞭解有否其他替代方案可行,再依病人的醫療自主權作出抉擇,即最後接受「告知後同意」的最佳選擇後,病人就必須接受風險自負。最後雖然醫師符合主觀注意義務(即具上述結果預知可能性及結果迴避可能性),並且已盡了最大努力去防止醫療合併症與藥物副作用的發生,最後若仍不免發生時,只能稱為「醫療不幸」,屬於非醫療過失責任範疇。醫療不幸的例示說明如下:

(). 醫療合併症:

如病人因子宮肌瘤合併經血過多及嚴重貧血,必須施行子宮全切除術時,因其亦有嚴重的子宮內膜異位症,已造成骨盆腔嚴重沾粘,再加上巨大的腫瘤會使輸尿管移位,因而正常手術切除子宮時,輸尿管受損的機率比一般百分之三的機率還要大幅提升;或如腹腔鏡手術0.5%機率會穿破總腸骨動脈,若因病人過瘦,也會不幸發生血管穿破的機率。

(). 藥物副作用:

如止痛藥阿斯匹靈會胃痛,導致胃出血;抗黴藥NIZORAL會出現如厭食、噁心、嘔吐、乏力、黃疸、腹痛或小便赤黃等肝毒性的症狀。

 

二.醫療意外

若合併症與副作用不可預知(無結果預知可能性),且無法預防(無結果迴避可能性),即使醫師符合主觀注意義務,對醫療事故之發生也束手無策,毫無招架之力者,即屬不可預料,不可抗力的醫療意外,屬於非醫療過失責任範疇。醫療意外的例示說明如下:

(). 疾病合併症:

如羊水栓塞症,分娩時產婦有四萬分之一的機會會發生羊水栓塞症,並有百分之八十以上的高死亡率。

(). 藥物過敏反應:

過敏反應可能只是皮膚過敏發出風疹塊,或固定藥疹,但也能為嚴重的即時過敏性反應Anaphylaxis:如麻醉propofol會造成惡性高溫或氣管痙攣致死;止痙藥Dilantin會致生「表皮壞死鬆解症型」藥疹或「史蒂芬-強森症候群」,後者其發生率為每年每一百萬人口一例,造成廣泛的皮膚及粘膜的水疱病變,死亡率為百分之五 ,其原因固和個人體質有關,但有百分之五十為原因不明性;可能因DicloflexfluconazolevaldecoxibpenicillinsbarbituratessulfasphenytoinModafinillamotriginenevirapineIbuprofenethosuximidecarbamazepine等藥物而引發,甚至包含一些臨床經常用會使用到的磺胺劑、盤尼西林、巴比妥酸鹽(安眠藥)或抗癲癇藥物如lamotrigine phenytoin Dilantin.者,連含人參的中藥也有報導發生過。

「醫療不幸」可能只是傷口化膿感染,但也可能是腹腔鏡手術傷及腸總動脈大出血(醫療合併症)或服止痛藥胃痛,但也可能導致胃出血(藥物副作用);「醫療意外」可能只是前置胎盤合併輕微殖入胎盤,但也可能是產後大出血必須緊急切除子宮(疾病合併症)或服止痙藥皮膚風疹塊過敏,但也可能發生史症候群致死(藥物過敏反應),所以雖無關情嚴重性,以上合併副作用都是醫療風險,當然救濟對象就必須設立一個給付條件標準。

結論可知,若我國能整合統籌成立「醫療風險受害救濟制度」(醫療風險受害救濟法),上述兩件調處案件的醫療風險,雖不可能自身為神的履行輔助人的醫師身上得到任何賠償或補償,至少因手術姿勢過久,而不免發生「神經失用」的醫療不幸,或罕見的合併懷孕的醫療意外都可以得到國家給付的一筆救濟金,對病家困頓的生活家用不無小補,世界大同,我國才能號稱是有完整社會安全制度的社會福利國家。

最後再重提最近鬧得如火如荼的H1N1疫苗事件,應該就是我國社會觀念的一個轉折性的大啟示,面對預防接種的醫療風險,受害病家向衛生署求償當然是天經地義的權利,尤其我國有現行的「預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法」可茲應用,依法行事理直氣壯;所以只要是無法排除因果關係,死亡至或身心障礙受害者都至少可領到180(註一)的救濟,何況預防接種是國家的防疫政策,有公權力色彩的一種強制醫療,政府更應該二話不説,就直接給予救濟給付。另行來說,其實病家也不需汲汲要找衛生署的錯誤,因為要証明政府或公務員有故意或過失,要訴諸國家賠償(註二),民與官鬥,不但舉証維難費日曠時,而且民事賠償額也未必會比救濟金高,現在衛生署仍在研議死亡給付要提高到一千萬,更何況得到國家賠償就不能再請領「預防接種受害救濟基金了。所以只要整合統籌,早日靈活運用醫療風險救濟制度,任何醫療糾紛的爭議,不就都因而迎刃而解了嗎?

 

[註一] 預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法第    7    :

審議小組審議預防接種受害救濟,應依下列救濟項目及認定基準為之:一、死亡給付:(一)因預防接種致死者,最高給付新臺幣二百萬元。(二)無法排除因預防接種致死者,最高給付新臺幣一百八十萬元。(三)因其他原因致死者,不予給付。二、身心障礙給付:(一)因預防接種致身心障礙者,最高給付新臺幣二百萬元。(二)無法排除因預防接種致身心障礙者,最高給付新臺幣一百八十萬元)

[註二] 國家賠償法第2第二項:

公務員於執行職務行使公權力時,因故意或過失不法侵害人民自由或權利者,國家應負損害賠償責任。

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