治療陰道念珠球菌致死---醫師風險管電子報第二期社論

 

曾經有一次門診時,見到病人因陰道搔癢而來看診。病人說她剛看過某家婦產科,告訴她是黴菌感染,可是「怎麼吃了醫師的藥後,心臟一直碰碰跳,好難過?」,一聽之下,其實鴨嘴大夫馬上心知肚明,當然知道怎麼一回事了,也不禁暗捏一把冷汗,連忙安慰病人說:「可能藥性太強體質不合,沒關係,換一下藥就好了」,病人方才釋然。奇怪的是,在家醫科的基層醫療刊物上早就刊登過,有關抗黴菌NIZORAL和有止癢作用的第二代長效型抗組織胺,如TELDANEHISMANAL合併使用,會產生致命性藥物交互作用的文獻報告,主要是因為NIZORAL會延緩第二代抗組織胺在肝中代謝,導致血中濃度變高,因而會造成致命性的心律不整及突發性心因性死亡,家醫科醫師都能耳熟能詳,連皮膚科醫師也對長期使用抗黴菌治療頑癬會造成病人肝傷害而戰戰兢兢,病人因肝傷害而控告醫師濫用NIZORAL的醫療糾糾案例也屢見不鮮,尤其就因為用藥醫師沒有善盡告知說明義務,結果責無旁貸必須負起近千萬元的醫療過失民事賠償責任,令人遺憾;但不少婦產科醫師對治療陰道念珠球菌,病人會不幸致死的醫療不幸,仍渾然不知,對這種醫療風險,老神在在,不動如山。

「醫療風險」是什麼東東呢?醫療風險指的就是醫療行為所產生的合併症與副作用,醫療風險又因其可否預知,可分為「醫療不幸」與「醫療意外」兩種情況。前者「醫療不幸」特指「醫療合併症」與「藥物副作用」,後者「醫療意外」則特指「疾病合併症」與「藥物過敏反應」,但都與發生的病況嚴重度無關。自鴨嘴大夫參與台北市衛生局擔任台北市醫師公會代表調解員的多年實務經驗,屢屢發現,雖然醫療事故可分為醫療過失、醫療不幸與醫療意外三種情況,醫師有過失的依「事實自証原則」,早就向病家認罪協商了,真正浮到衛生局抬面的醫療爭議,大都不外乎「醫療不幸」與「醫療意外」兩種情況而已。最微妙的是,病人對相對人主治醫師的個人苛責並非想像中那麼忘恩負義,病人或病家只是對合併症或副作用引發的後續傷亡結果,感到無法承受的重,因而忿忿不平怨天尤人,必須要找個人能還她一個公道而已,問題是為什麼獨獨要找上替她們服務的醫師呢?主要的問題還是因為我國尚沒有一套完整的社會救助制度,可以因應這種上帝應該負責的醫療風險,連責任保險公司也都避之惟恐不及。所以除非我國可以建立一套針對包含「醫療不幸」與「醫療意外」的醫療風險的救濟制度,可茲運用,醫療糾紛案件仍然依舊是風起雲湧,綿延不絕。詳述分析如下:

正如前文所言,「醫療風險」中的「醫療不幸」與「醫療意外」指的是醫療行為所產生的合併症或副作用,差別就在於,前者是可以事先預知,而後者則是不可能預知者,詳言之:「醫療不幸」是指可以事先預知的「醫療合併症」與「藥物副作用」,而「醫療意外」是指不可預料,不可抗力的「疾病併發症」與「藥物過敏反應」,兩者都是醫療風險:

一.醫療不幸包括醫療合併症與藥物副作用

若合併症與副作用可以預知(結果預知可能性),且可以預防(結果迴避可能性),只要是醫師的醫療行為能達到當時、當地的醫療照護水準(客觀注意義務),且已善盡說明義務,讓病人有知的權利,並瞭解有否其他替代方案可行,最後依病人的醫療自主權作出抉擇,接受「告知後同意」的最佳選擇後,病人就必須接受這些醫療風險,而且風險自負。最終結局,可能雖然醫師符合主觀注意義務(即具上述結果預知可能性),並且已盡了最大努力去防止醫療合併症與藥物副作用的發生(結果迴避可能性),最後若仍不免發生醫療事故時,只能稱為一種「醫療不幸」,屬於非醫療過失責任範疇。醫療不幸例示如下:

().醫療合併症:

如病人因子宮肌瘤合併經血過多及嚴重貧血,必須施行子宮全切除術時,因其亦有嚴重的子宮內膜異位症,已造成骨盆腔嚴重沾粘,再加上巨大的腫瘤會使輸尿管移位,因而正常手術切除子宮時,輸尿管受損的機率比一般百分之三的機率還要大幅提升;或如腹腔鏡手術0.5%機率會穿破總腸骨動脈,若因病人過瘦,也會增加不幸發生血管穿破的機率。

().藥物副作用:

如止痛藥阿斯匹靈會引起胃痛,導致胃出血;抗黴菌藥NIZORAL會出現如厭食、噁心、嘔吐、乏力、黃疸、腹痛或小便赤黃等肝毒性的症狀,都是藥物的副作用,大部份都在仿單上已有說明,醫師必須負有主觀注意義務,即「結果預知可能性」與「結果迴避可能性」。所以針對「結果預知可能性」,醫師必須盡告知後同意的說明義務,告知病人藥物的副作用有那些,如上述抗黴菌藥NIZORAL有肝毒性云云,治療開始前應當告知病人關於肝毒性症狀和體徵的一些基礎知識治療前先對病人進行肝功能監測,以排除急、慢性肝病病史而避免使用,並且告知如果在治療期間感覺不適,或出現一些症狀,如厭食、噁心、嘔吐、乏力、黃疸、腹痛或小便赤黃時,即應馬上停止治療並進行肝功能檢測。針對「結果預知可能性」,醫師對使用NIZORAL的病人,都必須定期進行肝功能檢驗監測,在治療的第二週和第四週就要開始進行肝功能監測,以後每月一次,如果肝功能指標高於正常值的3倍,需立即停止NIZORAL治療。

二.醫療意外包括疾病合併症與藥物過敏反應

若合併症與副作用不可預知(無結果預知可能性),且無法預防(無結果迴避可能性),即使醫師符合主觀注意義務,對結局醫療事故之發生也束手無策,毫無招架之力者,即為不可預料,不可抗力的醫療意外,屬於非醫療過失責任範疇。醫療意外例示如下:

().疾病合併症

如羊水栓塞症,分娩時產婦有四萬分之一的機會會發生羊水栓塞症,並有百分之八十以上的高死亡率。

().藥物過敏反應:

過敏反應可能只是皮膚過敏發出風疹塊,或固定藥疹,停藥並給予抗過敏藥治療,即可痊癒;但也能為嚴重的即時過敏性反應Anaphylaxis:如麻醉propofol會造成惡性高溫或氣管痙攣致死,止痙藥Dilantin會致生「史蒂芬-強森症候群」SJSStevens-Johnson syndrome),若患病部位若超過體表面積百分之卅以上,則稱為「毒性表皮壞死症候群」或稱萊爾症狀群Lyell syndrome)。「史蒂芬-強森症候群」發生率為每年每一百萬人口一例,會造成廣泛的皮膚及粘膜的水疱病變,死亡率為百分之五,其原因固和個人體質有關,但有百分之五十為原因不明性;「史蒂芬-強森症候群」可能因DicloflexfluconazolevaldecoxibpenicillinsbarbituratessulfasphenytoinModafinillamotriginenevirapineIbuprofenethosuximidecarbamazepine等藥物而引發,甚至包含一些臨床經常用會使用到的磺胺劑、盤尼西林、巴比妥酸鹽(安眠藥)或抗癲癇藥物如lamotrigine phenytoin Dilantin.者,連含人參的中藥也有報導發生過。

總之,「醫療不幸」中的醫療合併症,輕則可能只是傷口化膿感染,但也可能是嚴重的腹腔鏡手術傷及腸總動脈引起腹內大出血,「醫療不幸」中的藥物副作用,輕則可能只是服用止痛藥後胃痛不適,但也可能嚴重到導致胃出血,必須緊急手術止血;同樣的,「醫療意外」中的疾病合併症,輕則可能只是前置胎盤合併表淺胎盤殖入Placenta Accreta,產後出血稍多而已,輸血或簡單的內膜刮除術即可止血,但也可能是嚴重的殖入胎盤Placenta Percreta,而造成產後大出血休克,甚至惡化成「血管內凝血病變」(DIC,血液無法凝固),必須緊急切除子宮方能救病人一命;「醫療意外」中的藥物過敏反應,輕則可能只是服用止痙藥後皮膚過敏,產生風疹塊而已,但也可能是嚴重到突發的史蒂芬-強森症候群,導致病人眼瞎或致死。所以雖無關病情的嚴重性與否,以上合併症及副作用都是醫療風險,即使醫師的醫療行為已盡到客觀注意義務,符合醫護水準常規,最終也不免發生,所以國家必須設立一套針對此類醫療風險的救濟制度,方能解決民眾遭遇醫療不幸與醫療意外的社會問題,而不是把病人醫療傷害的結果責任委由第一線的醫師全權負責,置人民生死健康而不顧。

準此,台灣婦產科醫學會曾受衛生署囑託研究「生產風險救濟基金」,林芳郁前署長當時高瞻遠囑,認為應該把麻醉風險,外科手術風險都一起納入,這個構想也與鴨嘴大夫一向提倡的,綜合現行運作良好的「預防接種受害救濟基金」、「藥害救濟基金」及近乎胎死腹中的「生產風險救濟基金」,整合成一個「醫療風險救濟制度」的理念不謀而合,若能再擴及麻醉及外科手術風險,更是錦上添花,可說針對病人所有可能遭遇到的任何醫療不幸及醫療意外,都能給付受害者某個程度上急難救助式的救濟,才是最終解決醫療糾紛,促進醫病和諧的釜底抽薪方法救濟制度本身就是在配合政府政策的推動,如「預防接種受害救濟基金」是在推動防疫政策,「生產風險救濟基金」是在推動人口政策,「藥害救濟基金」在推動健康用藥政策(合法使用藥物),何況醫療風險救濟本來就是社會福利國家社會安全系統中的社會救助之一環,政府本來就是責無旁貸,問題是,這一套呼之欲出的「醫療風險救濟制度」,只聞樓梯響,醫界三萬九千名醫師嗷嗷待哺,二千三萬台灣民眾引首以望,為什麼至今仍遲遲不見下樓人?

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