醫療鑑定分級制度

因為法院的醫療訴訟案件,目前大都要依賴醫療鑑定報告,而演變成必要性的醫療鑑定,往往一再重覆由一人或一機關初審,且內容大都只在解釋初審醫師的個人醫學論點,就是送同一機關三次,也不可能自打嘴巴,報告也是了無新意,所以重覆二次或三次鑑定,可預期不可能會有不同的第二意見,可茲參考。所以呼應蔡鐓銘教授所提議的醫療鑑定分級制度,鴨嘴大夫積九年撰寫鑑定報告的經驗,也提出自己的初步構想,野人獻曝。

首先建議必須要把初審及複審工作內容作個區隔,蓋行政院衛生署「醫事審議委員會」的成員,多以法律人為主,代表性的各科醫師委員最多也只有一人參與。複審時,法律人大都會尊重醫師委員個人的醫學專家背景的意見,甚少異議,所以更加重初審醫師鑑定意見的決定性。事實上依目前的體系,初審應偏重醫療學術方面的鑑定,也就是應限定在純醫學理論及目前實務常規的探討為主,後方再由資深的醫事審議委員會中的醫學專家委員,配合法律學者委員,進一步作醫療行為有否符合醫療契約的核定,重點應放在醫療過程中的醫療行為是否有所疏失或不備?以及醫療行為合法性與否的探討?也就是說,初審作醫療學術鑑定,主要是依照教科書或文獻或目前醫療常規medical custom,陳列出符合「醫學水準」的一般醫療照護水準,並依醫療事故在醫學上的特徵,直接區分出該醫療事故是否屬「醫療不幸」?或「醫療意外」事件?但不作是否醫療過失的評價。而複審應為醫療過程鑑定,是要自醫療行為的過程當中,由醫學委員依當時、當地的醫療水準,加上法律委員的觀點,來評鑑醫師的醫療行為有否違反醫療照護水準(客觀注意義務)?有否違反主給付義務(診療義務)?或附隨義務(包括說明義務、應招義務、轉診義務)?認定事實後,提供法官參考,俾進一步作出法律評價。各審鑑定工作內容,表列如下:

 

初審:醫學學術鑑定

複審:醫療過程鑑定

 

主要鑑定

內容

1醫療照護水準

2疾病是否具不可預知性?不可迴避性?

3.鑑定該醫療事故是否醫療不幸或醫療意外?

1.醫療行為有否違反主給付義務:診療義務

2.醫療行為有否違反附隨義務:說明義務、應招義務、轉診義務

 

 

醫療鑑定的分級之必要性,在於可避免「二次鑑定」「三次鑑定」的反覆無創新性,正如再訴願的無效性,不得不因而廢除的道理一樣,而且經常跳過下級主管機關鑑定機制,直達衛生署鑑定,更使後者工作負擔龐大,除導致鑑定時間拖延外,又使得各縣市衛生局醫事審議委員會形同虛設,所以鴨嘴大夫建議,應比照法院審級制度及審級救濟機制,把第一級鑑定放在縣市衛生局,並藉此更可豎立行政院衛生署醫事審議委員會的權威性及救濟性,同時並可規畫限定各級初審機關期間,除節省時間外,並可避免鑑定報告雜亂無章了無創意;也就是說,第一級鑑定由縣市衛生局醫事審議委員會主持複審,而將初審學術鑑定由縣市衛生局指定轄區內的各級醫院或教學醫學中心,由各科主任負責,必要時指定醫師寫初審鑑定報告,初審醫師並且必須出席複審會議說明鑑定內容,接受複審委員質詢,必要時由初審醫師擔任鑑定人,出庭到法院接受交互詰問。而同一鑑定事由,若有爭議或語意不明,法院可再送第二級鑑定,方交由行政院衛生署醫事審議委員會負責複審,而其初審學術鑑定,則指定由全國性的各專科醫學會負責,同樣專科醫學會指定的初審醫師,也必須出席複審委員會說明,必要時亦由初審醫師擔任鑑定人出庭,向法官說明。兩級制工作分配,表列如下:

 

 

初審:醫學學術鑑定

複審:醫療過程鑑定

期限

送鑑原則

第一級

鑑定

縣市轄區內各級醫院(教學中心)

縣市衛生局

醫事審議委員會

三個月,最多延長一個月

1.先送第一級鑑定

2.不同爭點,可要求同級鑑定

第二級

鑑定

各專科醫學會醫療糾紛委員會

行政院衛生署

醫事審議委員會

三個月,最多延長一個月

1.相同爭點若有爭議,方可上送到第二級鑑定作再鑑定

2,第二級鑑定後定讞,相同爭點即不能再送二次鑑定

 

法院送醫療鑑定的原則是一.先送縣市衛生局醫事審議委員會作第一級鑑定,.不同爭點可要求同級鑑定,.是相同爭點若有爭議,方可上送到行政院衛生署醫事審議委員會作第二級鑑定,四.是第二級鑑定後鑑定定讞,相同爭點即不能再送二次鑑定;鑑定期限可由衛生署規定三個月內必須完成,最多只能延長一個月。案件由各縣市衛生局分擔,負擔因而平均分配而大幅減少,期限自然可期。至於法官或檢察官依法審理,獨立審判,將鑑定報告的「認定事實」,再作「法律適用」,檢驗當事人有否契約責任或侵權行為責任?或視其當事人是否必須負民事刑事或行政責任等(如下表所示),則全權交由司法官獨立審判,至此醫界人士恐即無任何置喙餘地可言矣。

 

 

 

契約責任:

給付不全、給付遲延、不完全給付

主給付義務:

診療義務

(符合醫療常規)

附隨義務:

告知義務、轉診義務

侵權行為責任

客觀要件:

1.須是侵害他人的權利

2.須有損害的發生 3.行為須是違法

4.在損害他人權利的行為與損害之間有因果關係。

主觀要件

1.行為人須有侵權行為能力

2.行為人須有故意或過失

 

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