中央健保局在保險詐騙案件的選任監督失責

---論無罪推定原則與禁止行政恣意原則之灰色空間

 

法律明文經常與現實行政脫鈎,顯然不是一個泱泱法治大國的依法行政風範。行政罰法不是規定先刑罰後行政罰嗎?行政罰第26條第一項明文規定:「一行為同時觸犯刑事法律及違反行政法上義務規定者,依刑事法律處罰之。但其行為應處以其他種類行政罰或得沒入之物而未經法院宣告沒收者,亦得裁處之。」許醫師涉嫌用假檢體虛報健保給付,若查証屬實,確是罪不可赦,但本來就是期待刑事偵查會比行政調查精確,才要先依刑事法律處罰之,何況「無罪推定原則」之下,涉嫌人犯罪証據八字還沒有一撇,初步調查結果許醫師並無異常收入的証據,連詐騙的巨額保險金以及37萬詐騙健保給付金都還找不到進入誰的口袋?行政官員即已迫不及待,鼓動人民集體公審,骨子裡不無「打囝仔給人看」,表態自家家法嚴謹,其實不無劃清界線,早日擺脫行政監督責任不週的虛心之嫌。

事實上,行政罰第26條第二項復規定:「前項行為如經不起訴處分或為無罪、免訴、不受理、不付審理之裁判確定者,得依違反行政法上義務規定裁處之。」若最後涉嫌人犯罪証據確鑿,此時再予以吊銷醫師執照亦不遲,萬一最後証明許醫師並未涉案,而是另有隱情或另有他人時,主管機關不知要如何收場?豈不又回到當年和平醫院院長被先懲戒吊照後,最後刑事被判無罪的自打嘴巴?如此行政姿意,對未審先判的涉嫌醫師,何其不公?

何況保險詐騙的受害人應是民間的商業保險公司,要保人是詐騙集團首腦,被保險人也不無涉案之嫌,因為不論是健康保險(保險法第130)或傷害保險(保險法第135),都有保險法第105條之適用,該條文第1項即明文「由第三人訂立之死亡保險契約,未經被保險人書面同意,並約定保險金額,其契約無效。」被保險人不可能從頭到尾完全無辜置身事外,蓋也可能是被保險人故意拿不實的病理報告,或偽稱病情而誤導醫師,更何況被保險人她會接受子宮切除手術,不但是知情同意,而且都是心甘情願,甚至主動爭取而來,涉嫌醫師有可能也是間接受害者。

其實依保險法的規定:「健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致殘廢或死亡時,負給付保險金額之責(保險法第125條)」及「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時,負給付保險金額之責(同法第131條)。」被保險人若因疾病或意外而非致死,無論她書面同意投保的是健康保險或傷害保險,投保金額再高,保險賠付最多也只是日額型或實支實付型的醫療費用,以及一筆不算多的殘廢給付金而已,根本不可能會有上千萬的保險給付金,可茲詐騙。民間保險公司在商言商,能不賠就不賠,會不會只是保險公司在跨大案情,誤導視聽?藉用不實控訴,以迴避保險賠付責任的損失?未必不無可能,更遑論保險金詐騙受害人只是民間保險公司,刑事犯罪中心業已介入調查,不是說「偵查不公開」嗎?怎麼已經放話到天下皆知,群情激憤了?連中央健保局的直屬主管機關也被情勢所逼,不得不開鋤大開殺戒了呢?就算涉嫌醫師違約開刀詐領37萬健保給付,比起少數其他醫師假住院A健保局上千萬元的詐騙行為,檢察官都可以緩起訴,放人一條生路,讓犯罪醫師全身而退,本案偵查尚未終結,何需勞動上級行政主管機關震怒,一下子就越級表態,不惜動用到剥奮人民工作權的吊銷醫師執照大法,必殺無赦?

更無辜的是背後的中央健保局特約醫學中心,因醫院必須對旗下受僱醫師的故意過失,負起民法第244條的履行輔助人責任(債務人之代理人或使用人,關於債之履行有故意或過失時,債務人應與自己之故意或過失負同一責任。但當事人另有訂定者,不在此限)及民法第188條的僱用人責任(該條第一項:受僱人因執行職務,不法侵害他人之權利者,由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。但選任受僱人及監督其職務之執行,已盡相當之注意或縱加以相當之注意而仍不免發生損害者,僱用人不負賠償責任。),但書明明明文規定:「但選任受僱人及監督其職務之執行,已盡相當之注意或縱加以相當之注意而仍不免發生損害者,僱用人不負賠償責任」,醫學中心都尚未有機會証明自己是否已盡相當之注意,或尚未舉証縱加以相當之注意而仍不免發生損害者,甚至可說連刑事偵查都尚未有醫學中心未盡相當之注意的証據之時,行政機關何以就自由心証越俎代庖,認為醫學中心就必須負起選任監督不週的違約責任?汲汲重罰特約醫學中心停約一個月,或回扣1.5億的健保給付金,嚴重道德譴責之餘,又大加輿論殺伐?

何況,若要說醫學中心必須要負選任監督不週責任,中央健保局對特約醫療院所要求的選任監督高權,更應是責無旁貸,首當其衝要先被檢討者,因為中央健保局對特約醫事服務機構的選任監督權利不但鉅細靡遺,在中央健保局委任授權訂定的「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」,規範內容自對醫事服務機構的審查:「保險人對於醫事服務機構特約之申請,經審查合格者,應依其審查結果核其特約類別,據以特約(7) 」到評鑑(9:醫事服務機構經特約後,於中央衛生主管機關辦理機構評鑑或訪查時,應即參加,該評鑑或訪查合格期限將屆滿前亦同。),以及醫事人員的繼續教育要求(21條第二項:特約醫院及診所之藥事人員,應於特約期間完成符合中央衛生主管機關規定之繼續教育,始得為本保險提供藥事服務),都規定得洋洋灑灑,亦間接關係到全民健保保險對象公法上權利義務,此即大法官533解釋行政契約關係時所提及:「就此之相關內容多涉及高權性格濃厚之管理、監督性規定。」,相關條文詳述如下:

.中央健保局對特約醫事服務機構有「選任之責」

健保局選任責任之証據,包含有「據以特約」之選任責任,法源為全民健康保險醫事服務機構之特約及管理辦法第18條、第7條及第17條。「不予特約」之選任責任,法源為全民健康保險醫事服務機構之特約及管理辦法第4條、第5條、第6條。「得續約之」的選任責任,法源為全民健康保險醫事服務機構之特約及管理辦法第67條。

.中央健保局對特約醫事服務機構有「監督之責」

健保局監督責任之証據,包括有「違約記點或終止其特約」之監督責任,法源為本法第55條第二項:「前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法,由主管機關定之」,全民健康保險醫事服務機構之特約及管理辦法:第63~66條、第67條、第70條、第9條、第71條第一項及第72條,全民健康保險特約醫事服務機構合約:第二十九條第三項。「不得規避訪查或查詢」之監督責任,法源為本法第58條、第60條、第62條。

由上述條文可茲証明,中央健保局對其特約醫療院具有明確的選任監督之責,而中央健保局與其特約醫療院所固為特約契約當事人,本案特約醫學中心不折不扣也正是中央健保局的代理人或使用人(履行輔助人)。如果今天特約醫學中心有故意或過失的契約責任,中央健保局當然也要責無旁貸,負起其履行輔助人特約醫學中心的同一責任,(即民法224條所言:債務人之代理人或使用人,關於債之履行有故意或過失時,債務人應與自己之故意或過失負同一責任),詳言之,若說本案有選任監督之責的特約醫學中心,必須要負其受僱醫師違法失職的故意過失責任,遭被回扣1.5億保險給付的違約處罰,對特約醫學中心有選任監督之責的中央健保局,也應該要負其履行輔助人特約醫學中心違法失職的故意過失責任,連帶處罰,並負行政失職責任,怎麼可能事不關己置身事外,劃清界線全身而退之餘,還在一旁冷眼旁觀,隔岸觀火,又不時放話落井下石?至少其選任監督失責的行政責任,恐也難逃監察院的彈劾或糾舉吧!

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