醫師沒有亂開藥止痛害人全身潰爛

 

報載有病患控訴骨科醫師濫開藥物,病患因坐骨神經痛,服用醫師處方的卡巴氮平,不幸因體質過敏而發生嚴重的史帝芬強生症候群(Steven- Johnson syndrome)。嚴重的急性藥物過敏反應Anaphylaxis,十分令人值得同情;但報上亦載台灣人吃卡巴氮平引發史帝芬強生症候群的機率,是一萬分之五點九,嚴重者皮膚有如燙熟的馬鈴薯,一碰即破,死亡率達14成。但體質過敏是不可預料,不可抗力的意外,醫師合法使用藥物,對症下藥,那有亂開藥止痛害人全身潰爛的不實指控情事?重要的是若病人一味指責是醫師的過失所造成,而不認同是因藥品之不良反應致障礙者,則不符藥害救濟法所言之「為使正當使用合法藥物而受害者,獲得及時救濟,特制定本法」之立法旨意,平白放棄國家福利政策下的救濟機制,恐因小失大,得不償失。

況鴨嘴大夫自法理分析,實看不出本案醫師有亂開止痛藥,害病人全身潰爛之故意或過失情事發生,不禁技癢,詳細解讀分析如下:

 

一.  該醫師系合法使用Tegol(學名即是卡巴氮平)治療人之坐骨神經痛,並非仿單適應症外用途off label use

商品名Tegol(又名Tegretol,中文商品名癲通長效膜衣錠),即學名為Carbamazepine CR 200毫克者,其仿單上的作用包括1. 預防及控制各類型的癲癇或痙攣。2. 解除面部三叉神經痛或其他周邊神經病變引起的疼痛。3.治療精神或情緒疾病(如躁鬱症)。病人因腰酸背痛骨頭痛引起腳痛,醫師診斷為坐骨神經痛,遂處方Tegol癲通(卡巴氮平)藥物治療,符合正當使用合法藥物,並非仿單適應症外用途off label use

所謂Off label use者,指「正式用法之外」或「說明書上沒有提到的用法」「仿單適應症外用途」,常見的Off label use案例,如避孕藥物能讓皮膚變得更好;利尿劑被用來減肥;治療攝護腺肥大的藥物,讓禿頭男重新長出頭髮;痔瘡藥膏可以治療青春痘;萬一出了問題,確容易引起醫療糾紛。所以衛生署醫事處最近行文各大醫療院所,要求醫師在開立處方藥物時,如果患者疾病不在仿單適應症範圍時,就必須善盡告知的義務,以避免日後的醫療糾紛。(聯合晚報╱記者李樹人/台北報導2008.12.08 )。本案由以上仿單適應症說明,應可明証醫師使用卡巴氮平治療病人的「其他周邊神經病變引起的疼痛」(當然包括坐骨神經痛),是正當使用合法藥物,完全符合藥害救濟法規定:「為使正當使用合法藥物而受害者,獲得及時救濟,特制定本法。」(第一條第一項)的救濟要件。

 

二.  病人當然可以申請藥害救濟

匪夷所思的是,報載藥害救濟基金會諮詢宣導組居然有人發言謂:「卡巴氮平除非合法用在癲癇等適應症的治療用途,否則藥害救濟不會給付,僅能申訴或提告爭回權益」,頗有混淆視聽之嫌,蓋本案受害人尚未申請,遑論未經藥害救濟審議委員會審議,內部人員即獨裁斷言病人無申請藥害救濟的權利,放任病人失去可以申請藥害救濟的國家福利政策,明顯有失基金會之成立與救濟立場。

事實上,依藥害救濟給付標準4條規定:「申請藥害救濟案件經審議後,可合理認定係因藥品之不良反應致障礙者,依下述障礙程度給付;經審議後,無法合理認定有其他原因致身體障礙者,亦於最高額度內,酌予給付。一、極重度障礙者最高給付新臺幣二百萬元。二、重度障礙者最高給付新臺幣一百五十萬元。三、中度障礙者最高給付新臺幣一百三十萬元。四、輕度障礙者最高給付新臺幣一百一十五萬元。前項障礙等級,依行政院衛生署公告之身心障礙等級認定之。」,依法行事,該受害人至少可以申請到新臺幣一百五十萬元給付的重度障礙給付,何況該病人情況完全符合藥害救濟法3條的申請要件,即一、藥害:指因藥物不良反應致死亡、障礙或嚴重疾病。二、合法藥物:指領有主管機關核發藥物許可證,依法製造、輸入或販賣之藥物。三、正當使用:指依醫藥專業人員之指示或藥物標示而為藥物之使用。四、不良反應:指因使用藥物,對人體所產生之有害反應。五、障礙:指符合身心障礙者保護法令所定障礙類別、等級者。但不包括因心理因素所導致之情形。六、嚴重疾病:指主管機關參照全民健康保險重大傷病範圍及藥物不良反應通報規定所列嚴重不良反應公告之疾病。不知為何斷言「藥害救濟不會給付,僅能申訴或提告爭回權益」?

 

三.  史蒂芬-強森症候群是藥物過敏反應,是一種醫療意外

文獻上上記載,史蒂芬-強森症候群的發生率為每年每一百萬人口一例,為一種藥物過敏反應,可能因Dicloflex, fluconazole, valdecoxib, penicillins, barbiturates, sulfas, phenytoin, Modafinil, lamotrigine, nevirapine, Ibuprofen, ethosuximide, carbamazepine等藥物而引發,甚至包含一些臨床經常用會使用到的磺胺劑、盤尼西林、巴比妥酸鹽(安眠藥)或抗癲癇藥物如lamotrigine phenytoin Dilantin.者,連含人參的中藥也有報導發生過,會因而造成廣泛的皮膚及粘膜的水疱病變,死亡率為百分之五,其原因固和個人體質有關,但有百分之五十為原因不明性。

藥物過敏反應是一種醫療意外,蓋在主觀注意義務方面,藥物過敏反應並無結果預見可能性,也無結果迴避可能性。藥物過敏反應為個人體質使然,輕則只是蕁麻疹或固定藥疹等皮膚過敏,重則為急性過敏反應Anaphylaxis,嚴重的過敏性休克可能引發麻醉惡性高溫(propofol),或表皮壞死鬆解症型藥疹(如phenytoinCarbamazepine )不等,因無法預見(結果預見可能性),更無法迴避(結果迴避可能性-),所以是一種醫療意外的醫療風險,並非醫療過失所致。

 

四.  醫療意外不是醫療過失,醫師沒有過失,受害人才能申請藥害救濟

一般而言,醫療事故可細分為三種:()醫療過失(medical negligence)()醫療不幸(medical mishap 醫療災禍 ),指可預知的醫療合併症或藥物副作用及()醫療意外(medical accident),包括疾病併發症或藥物過敏反應三種;造成醫療傷害者,可能是因為醫療過失責任,也可能是醫療不幸或醫療意外的醫療風險,而非醫療過失責任;尤其醫療意外為不可預知、不可抗力之意外或天災 acts of God,有時與醫療行為完全沒有因果關係,當然只能說是一種醫療風險。

 

五.  該醫師並沒有違反醫療法、醫師法

地方衛生局醫政科落井下石表示,醫師未依核准治療病症給藥,若有涉及非屬醫療行為之過度用藥,可由醫師公會或主管機關交付懲戒,最重可停業並廢照;醫師或藥師未告知病人或家屬藥物可能有不良反應且未在藥袋標示副作用等,最高可依醫療法處5萬元、醫師法處10萬元及藥師法處1萬元罰鍰,足凸顯出我行政官員未審先判,違法行政罰的老大心態,與高醫許醫師涉嫌用假檢體虛報健保給付事件,如出一轍。

蓋行政罰第26 條第一項明文規定:「一行為同時觸犯刑事法律及違反行政法上義務規定者,依刑事法律處罰之。但其行為應處以其他種類行政罰或得沒入之物而未經法院宣告沒收者,亦得裁處之。」事實上,行政罰第26 條第二項復規定:「前項行為如經不起訴處分或為無罪、免訴、不受理、不付審理之裁判確定者,得依違反行政法上義務規定裁處之。」,若最後涉嫌人犯罪証據確鑿,此時再依醫療法處5萬元、醫師法處10萬元及藥師法處1萬元罰鍰,甚至予以吊銷醫師執照亦不遲。

事實上本案未違反醫師法第19條規定:「醫師除正當治療目的外,不得使用管制藥品及毒劇藥品」;更無違反醫師法第25條第3款規定:「醫師的用藥非屬醫療必要之過度用藥時,或者進行沒有必要的治療行為,將由醫師公會或主管機關移付懲戒 (懲戒範圍依醫師法第25條之1各款規定,輕者將予其警告,重者甚至可廢止執業執照以及醫師證書。) 」。因藥袋上未標明副作用,惟一可能只是違反藥袋標示行政命令,故理當依中央健康保險局941122日健保審字第0940034614號函公告處分:「基層診所及藥局藥袋標示嚴重不符醫療辦法不予支付指標。行政處罰方式為一、實地審查特約醫療院所及特約藥局,當日發現同一家機構藥袋標示不符規定之件數在:(一)3 - 9 件,不予支付5 倍當日藥事服務費。(二)10 件以上,不予支付10 倍當日藥事服務費。」,何勞動地方行政主管機關,一下子就動用家法(醫療法醫師法母法),不惜懲戒、吊銷?而斷送一名年輕醫師的辛勞與奉獻?

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