訴諸調處的醫療風險爭議

 

鴨嘴大夫每次以台北市醫師公會代表參與台北市衛生局醫療爭議調處時,最感無奈的是幾乎每案都是典型的醫療風險案例,醫師認定該醫療事故,純粹是醫療行為的不可預知性,不可防阻性所致,醫師業已最大努去防阻,仍不免發生的醫療不幸或意外,而受害病家反正病人體傷人亡,更是理直氣壯,那容醫師撇開責任,一幅事不關己的傲慢?事實上若是醫療過失案例,醫師大都噤若寒蟬,早已事先賠償了事,那敢浮出台面,上主管機關的調處委員會去自曝其短?最終調處往往不成立也是因為醫病雙方認知上的相岐,而終必談判破裂。鴨嘴大夫每每以醫療風險理論兩邊相告勸和,只要先決條件是病家不要一味非要醫師認罪或承認過失的大前提下,先行安慰病家期望能接受醫師的慰問金或承諾的後續復健,亡羊補牢,再同時試圖說服醫師要放下身段,看最大能力能撥出一筆慰問金,給病家療傷止痛,當然最耿耿於懷的是鴨嘴大夫講了至少五年的醫療風險救濟基金的制度,政府一直未能成立,使得醫病雙方的爭議,窮出不絕,醫療生態更惡化不已。

所謂「醫療風險」不外乎指的是「醫療不幸」與「醫療意外」兩種情況,醫療不幸指的是醫療合併症與藥物副作用,醫療意外指的是疾病併發症與藥物過敏反應。發生醫療事故,不外乎是醫療過失,醫療不幸與醫療意外三種情形,只要是「應注意能注意而不注意,」,醫師的客觀注意義務就是檢視醫療行為是否符合當代醫學水準應注意,主觀的注意義務是檢視醫療事故是否有預見可能性predictable或防阻可能性preventable(能注意的範圍),醫療意外與醫療不幸之分野在那裡?簡略的說,醫療事故的發生率少到萬分之一以上為醫療意外, 萬分之一以下為醫療不幸?或說不可預期unpredictable的醫療事故為意外, predictable可預期的醫療事故為不幸?不可防阻unpreventable的醫療事故為意外, 可防阻preventable的醫療事故為不幸?但即使是醫療不幸,如醫療合併症或藥物副作用,因為其發生率雖不高,但都是可事先預期的,醫師必事先盡說明義務,再經由病人決定接不接受才能算數,也只有若病人自甘承受風險,方能成立醫療不幸,接著還要檢視醫師有否使盡渾身解數,善盡最大努力去防止醫療不幸的發生?若被害人能証明醫師未能盡最大努力去防止該合併症發生,而是出於醫師的輕率怠忽,乃未能符合醫療不幸的第二要件(防阻可能性),則無法成立醫療不幸,醫師就必須因輕率怠忽回歸醫療過失的範疇。

至於醫療意外,本身是不可預期的,包括疾病併發症,如妊娠毒血症併發Hellp症候群,小兒感冒併發心肌炎或藥物過敏反應,發生麻醉高熱或史蒂芬-強生症候群等,必須是病人以前並無使用該藥物的過敏史者,才能歸為醫療意外,若病人在門診初診時已事先告知醫師,對磺胺劑過敏會長蕁麻疹,醫師一時疏忽忘了仍不慎對該病人使用了磺胺製劑,則應是明顯的疏失,不符一般的醫護水準SOP,終究必須回歸過失範疇,只有因事先無法預知的,更無法防阻者,方能說是不可抗力,不可預料的醫療意外之一種。

也就是說,是否醫療風險?在主觀注意義務時必須檢視是否醫療不幸或醫療意外,醫療鑑定時首先要釐清:

.該醫療事故有沒有預知可能性?

有預知可能性,如藥物副作用(仿單上有註明者)方屬醫療不幸,沒有預知可能性,如藥物過敏則屬醫療意外第一要件;但若病人已告知醫師,他對某種藥物有過敏史,則因已形成有預知可能性了,則因藥物過敏而發生的醫療事故已不再符合醫療意外要件,而是明顯的醫療過失了。

.若有預知可能性,雖可能是醫療不幸,接著就要釐清:

().醫師有否已盡說明義務?告知病人該等醫療行為可能的醫療合併症或藥物副作用?.

().病人是否已告知後同意自甘接受此等合併症或副作用的風險,而且風險自負?

若醫師未盡說明義務,或病人若知有此等醫療風險,就會決定不接受此種醫療行為,而醫師仍執意一意孤行,則有明顯的醫療過失。

.再來進入防阻可能性方面的檢視,釐清該事故本身有沒有防阻可能性?

().若有防阻可能性,雖屬醫療不幸,仍要釐清醫師是否已盡最大努力去防阻?

1.醫師是否已盡最大努力去防阻,醫療事故仍不免發生,屬醫療不幸。

2.若能証明醫師未盡最大努力去防阻,醫療事故當然發生,則屬醫療過失

 

().若沒有防阻可能性可言,即符合醫療意外第二要件(事實上沒有預知可能性,當然就沒有防阻可能性),一般的疾病併發症或藥物過敏反應皆屬之。惟如前述病人已告知醫師,他對某種藥物有過敏史時,早已形成預知可能性,若有防阻可能性(即迴避不使用該藥物)而不防阻,醫師自然難逃有醫療過失之責。

所以說,固然是否醫療風險可自流行病學及發生率的學術鑑定加以區分,並非只要是醫療風險的案例,醫師就完全不必負責任了,醫療風險本身是否醫療意外或醫療不幸?還仍要檢視在醫療過程中,在預知可能性方面,醫師有否盡到說明義務?在防阻可能性方面,醫師有否盡到防阻義務?若通通沒有,仍需回歸醫療過失的範疇去負損害賠償責任。

問題是真正遇到醫療風險事故時,醫師雖毫無過失可言,而又必須要求醫師負責任到什麼程度,方能平息病家的哀慟?鴨嘴大夫每次參與爭議調處時,總見到醫師,病家與調處委員三方的無奈與無解。醫師自己碰到醫療風險性質的醫療事故,心中也不免有嚴重挫折感,理論上雖理直氣壯冠冕堂皇,亦無解於病家的哀慟不平,要醫師自認倒霉賠錢了事又賠不起,此時鴨嘴大夫就不禁要怪罪政府官僚,我國堂堂號稱是一個社會福利的國家,居然拿不出一套醫療風險救濟的制度來解決此種燃眉之急。雖不乏主管機關或立法委員努力以赴,但竟多著眼在目前一點都不急,通通有獎的醫療事故補償方案,對鴨嘴大夫一再呼籲,針對解決醫師沒錯,病人無辜,司法無從介入,普羅大眾引頸企望的醫療風險救濟制度,反而視若無睹。

其實風險救濟比事故補償急迫,只因為小眾團體不討好,所以政治人物只放眼普渡眾生,忙著籌備「無關過失,不論對錯」的醫療故補償,而置最無辜、最不幸、最無可奈何的醫療風險事故於不顧,即使迫在眉睫亦無人關心,只有林芳郁前署長曾認真思考過要整合醫療風險救濟方案,甚至推波助瀾進一步惠及到手術、麻醉領域,如手術變植物人,麻醉高熱等正當醫療行為下的風險,只要符合醫療風險的檢驗標準,証明並非醫師醫療過失所致,而確定是醫療不幸,如腹腔鏡手術的腸穿孔(醫療合併症),或非類固醇消炎藥導致胃出血(藥物副作用),或醫療意外,如生產時的羊水栓塞(疾病併發症),或止痙藥的史蒂芬-強生症候群(藥物過敏反應),就通通由國家成立的醫療風險救濟基金負責,比照預防接種受害與藥物受害救濟制度一樣予以救濟,不但與國家人口政策、醫療政策、防疫政策搭配,而且可與日後的社會安全制度接軌,又可維護正常醫療生態,以免醫學生都捨風險性高的婦產科、外科,而擠破頭要當皮膚科、眼科,顯然風險救濟制度才是迫在眉睫要先辦的事情。何況事故補償是不計較醫師有沒有對錯,先行補償病人,其著力點在保障受害人,但立法者卻又仍不能免俗,念念不忘要置醫師入罪,才會有什麼代位訴訟,代位求償的荒謬構想,不想源自美國的這套行政補償制度,最主要的精神就是要去除司法干預的魔障,而在我國南橘北枳,為發揮醫師為富不仁,醫療糾紛人人喊打的羅賓漢精神,醫師最終還是逃不了司法賠償的追究與制裁,幹嘛還要奢談行政補償?

醫師最後只有自力救助,求助保險制度來平衡,但「道義責任保險」陳義太高遙遙無期,醫師責任保險又非要醫師承認過失不賠,醫師沒有過失責任那有產險公司要公益賠償?鴨嘴大夫設計的醫師責任保險附約慰問金也無人理睬,保險公司更是嗤之以鼻。目前在市場上只找到一家外商產險公司蘇黎世產險,近期推出的「公共意外責任險附加慰問探視費用給付」,可茲參考,只要是在投保人經營處所內發生任何意外事故,並且非屬保單除外責任者,即可先行給付慰問金,此舉可提供經營業者道義補償金,使來店消費者保障自動升級[1];但該產品亦只限公共意外責任險的附約,尚不及於醫師責任保險,國人與鴨嘴大夫亦只能徒呼負負,無語問蒼天。


 

[1]台經營處所意外道義補償金有險可保---附加慰問探視費用給付.大紀元84日報導,大紀元時報, http://tw.epochtimes.com/bt/5/8/4/n1007910.htm

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