產婦要求剖腹產的倫理問題

----台灣婦產科醫學會會訊165期編後語

 

本期內容豐富玲瓏滿目,可謂最具挑戰性及可讀性,切身問題值得會員慢慢詳加瀏覽。開宗明義是預告2011年將在高雄市漢神巨蛋廣場舉辦的「台灣婦產科醫學會50週年暨2011年會」的圖文介紹,令人嚮往。

自「祕書長的話」得知,針對監察院所提之糾正文,本會特與立法委員黃淑英共同召開記者會提出嚴重抗議,並發表我們學會的聲明:1.要建立生育風險補償基金,2.醫療要除罪化。自本刊16頁至25更洋灑灑列出黃淑英立委提供媒體報告的新聞,更間接表達出我們婦產科醫師的許多心聲。

在「祕書處公告」中,本會對「預告的台北市民健康檢查及篩檢實施辦法條文修正草案」,也提出不少擲地有聲的建言,可惜官方立場堅定不容動搖,但至少証明本會理事長等都已努力以赴在爭取了。

「通訊繼續教育」有林禹宏醫師的「子宮鏡在不孕症的應用」,指出不孕症有關的子宮鏡手術,包括子宮肌瘤、子宮粘黏、子宮中隔、子宮息肉、剖腹產疤痕缺口、子宮頸狹窄、近端輸卵管阻塞等。「會員園地」有李耀泰、陳福民、郭宗正醫師合寫的「子宮頸抹片的省思」,証明台灣全民健保對30歲以下婦女只能以疾病理由做抹片檢查的方法,有待檢討。

另有陳連生醫師的一篇「訂定合理剖腹生產率的商榷」,提出其個人分析剖腹生產率為何居高不下的真知灼見獨到見解,並提出對合理剖腹生產的商榷。瑞典有一篇「產婦要求剖腹產的倫理問題是否可用原則主義的方法解決」文獻報告可作佐證,他們使用原則主義principlist approach的方式來確定、分析並試圖解決孕婦在無醫療適應症下,要求剖腹產所引發的倫理問題。該文使用兩種不同的前提premises類型:事實面factua(來自 EUROBS歐洲研究有關剖腹產和具體的產科醫生態度之事實)和價值前提value premises(行善beneficence和不作惡non-maleficence原則,及尊重自主權autonomy原則和正義justice原則),加以討論。

「行善/不作惡原則」需要醫師負起責任減少危害和增大效益。不應對表面看來證據確鑿、沒有醫療適應症indication的案件,只為避免其固有的風險而施行剖腹生產,不過,由於陰道分娩也可能產生意想不到的後果,仍有必要平衡有所不同的風險和利益。「自主權的原則」構成了孕婦和醫師之間意見分歧案例的挑戰,溝通的改善目的,在能使更好的知情下選擇可以克服某些情況下的分歧。「正義的原則」禁止不公平的待遇,基本上有利於最佳資源的利用,現有可得的證據支持,無合併症的足月妊娠仍以陰道分娩為標準的照護。結論是:雖然個人層面的衝突仍然可能充滿挑戰,該原則主義的方式對產婦剖腹產的要求提供了一個有用的倫理分析框架,可確定相關人員的權利和義務,並有助於達成結論,會員可茲對照參考[1]

文末,最難能可貴的是本會醫療法制暨醫療糾紛委員會的潘恆新委員,及科內醫師們,在「法律信箱」發表的「我國婦產科醫療糾紛案例解析」一文,點出不少我國醫療糾紛的現實問題。其中最彌足珍貴的結論是,由其統計分析得知「大部份的醫療糾紛都屬『疾病因素』(不可避免因素)而產生,僅有約36.3%的比例屬『人為因素』(可避免因素)」,也因而僅有23.5%的醫療糾紛獲得民事賠償。印証個人每次以台北市醫師公會代表,參與台北市衛生局醫療爭議調處時的經驗,最感無奈的正是幾乎每案都是典型的醫療風險(醫療不幸與醫療意外)案例,也就是上述的『疾病因素』(不可避免因素)所引起者。每每醫師認定該醫療事故,純粹是醫療行為的不可預知性,不可迴避性所致,醫師業已盡最大努去迴避防阻,終仍不免發生的「醫療不幸」或「意外事故」,而受害病家反正病人體傷人亡,更是理直氣壯,那容醫師一口撇清責任,一幅事不關己的傲慢?而事實上若是醫療過失案例,事實自証原則,醫師大都噤若寒蟬,早已事先賠償了事,那敢浮出台面,還赴主管機關的調處委員會去自曝其短?最終調處往往不成立也是因為醫病雙方認知上的相岐,而談判破裂。個人每每以「醫療風險理論」兩邊勸和,只要先決條件是病家不要一味非要醫師認罪,或承認過失不可的大前提下,再三安慰病家放寬胸懷面對現實,坦然接受醫師承諾的後續復健及微薄的慰問金,至少可以亡羊補牢;同時再試圖說服涉案醫師放下身段,道義上盡最大誠意及能力,看能否撥出一筆慰問金聊表心意,多少給予病家療傷止痛,當然最令人耿耿於懷的是,講了至少五年的「醫療風險救濟基金制度」,仍在起草階段遙遙無期,使得醫病雙方的爭議窮出不絕,醫療生態更加惡化不已。

是為編後語。


 

[1] Nilstun T, Habiba M, Lingman G, Saracci R, Da Frè M, Cuttini M;Cesarean delivery on maternal request: can the ethical problem be solved by the principlist approach? BMC Med Ethics. 2008 Jun 17;9:11 ,Department of Medical Ethics, University of Lund, BMC C13, SE-221 84 Lund, Sweden 

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