什麼是醫療風險理論

 

醫療行為本身具風險性與不確定性。91年上字第215號判決要旨有云:「但就醫療行為,其醫療過程充滿危險性,治療結果充滿不確定性,醫師係以專業知識,就病患之病情及身體狀況等綜合考量,選擇最適宜之醫療方式進行醫療,若將無過失責任適用於醫療行為,醫師為降低危險行為量,將可能專以副作用之多寡與輕重,作為其選擇醫療方式之惟一或最重要之因素;但為治癒病患起見,有時醫師仍得選擇危險性較高之手術」,足証一斑。中國國務院頒布的《醫療事故處理條例》第三十三條的立法理由亦云:「現代醫學科學雖然有了很大的發展,但由於目前對人體的特異性和復雜性,以及許多疾病的發生原理尚未完全認識,對某些治療措施的結果也並不能完全預測,因而有時盡管醫護人員在診療護理過程中竭盡全力,但由於種種原因仍然不能使病員痊癒」。個人經歷不少醫療爭議調解,其實爭議最多的是在於醫療風險的案件,醫師自認已盡全力,但礙於疾本的風險,病人發生傷亡後果或不良反應,根本不是醫師能力範圍所及,而病人人傷體亡,亦無法接受這種後果,各說各話爭端自然迭起,綿綿不絕。

本文提出「醫療風險理論」的重點在於醫療糾紛時首先必須分辨出到底是醫療過失與醫療風險?決定醫師義務射程所及的範圍之後,挨日後再分別以「事故補償,風險救濟,損害賠償」的方式,讓醫師不要為採規避責任,選擇副作用少,但較不利病人的防禦性醫療,而病人也需自負風險,以得到最高科技的醫療照護,戰勝病魔,兩全其美。

 

.醫療事故包括醫療過失、醫療不幸、醫療意外

事實上要討論醫療傷害或不良後果,首先必須認清只有可避免性avoidability的醫療結果才能成立醫療事故,若是壽終正寢natural: death或疾病使然natural course的醫療後果就不在討論範圍之內,其次自疾病的「結果預知可能性」predicability及「結果迴避可能性」preventability加以檢視,我們就可以把醫療事故medical incident簡單區分為醫療過失medical negligence、醫療不幸medical mishaps或醫療意外medical accident三種情況。

()醫療過失事實自証原則,如左腳病症開成右腳,手術殘留紗布在腹腔。

().醫療不幸包括醫療合併症與藥物副作用

1.醫療合併症[1]:如腹腔鏡手術有萬分之五的機會造成腸內動脈血管傷害,子宮全切除術有百分之三造成輸尿管傷害。

2.藥物副作用:如止痛藥會有胃出血,類固醇會有月亮臉,NIZORAL會致肝毒性。

().醫療意外:包括疾病併發症與藥物過敏反應

1.疾病併發症[2]:如小兒感冒會併發心肌炎致死,生產會併發羊水栓塞症(1/2000)

2.藥物過敏反應:抗癲癇藥卡巴氮平過敏會發生史蒂芬-強生症候群,麻醉藥propofol過敏會支氣管痙攣變成植物人。

 

.醫療過失為醫師注意義務之違反

醫師注意義務包括客觀注意義務與主觀客觀注意義務,客觀注意義務即檢視醫療行為有否符合醫療照護水準,主觀客觀注意義務則在檢視該醫療事故有否「結果預知可能性」,及「結果迴避可能性」,藉此而將醫療事故區分為醫療過失、醫療不幸或醫療意外三種,如下表所示:

 

表一:醫療事故與醫師注意義務

 

 

醫療過失

醫療不幸

醫療意外

內容

事實自証原則

1.醫療合併症

2.藥物副作用

1.疾病併發症

2.藥物過敏反應

發生率

28%醫療事故

          72%醫療事故

流行病學

---

萬分之一以下

萬分之一以上

醫療照護水準

符合

符合

結果預知可能性

結果迴避可能性

無(無法)

 

 

三.醫療鑑定可分為初審與複審

醫療鑑定時初審與複審的鑑定內容大有區別,初審主要作「醫學學術鑑定」,鑑定內容是1醫療照護水準應如何?2疾病是否具不可預知性?不可迴避性?

3.最後鑑定該醫療事故是否醫療不幸或醫療意外?這些都有教科書,醫療期刊文獻,或約定俗成的醫療常規可茲參照,鑑定結果亦非一成不變,以同時發生子宮內孕及子宮外孕(合併懷孕)的機率一般是三萬至四萬分之一,可說是不可預知性及不可迴避性的「醫療意外」,但若以作試管嬰兒而懷孕的婦女,其合併懷孕的機率高達一百至七百分之一,若發生只能算是「醫療不幸」,但若醫師未能警覺而事先刻意檢查加以排除,導致腹內出血病危才發現,就有可能是「醫療過失」了。

至於複審主要作「醫療過程鑑定」,鑑定內容是1.醫療行為有否符合醫療照護水準?2.醫療行為有否違反主給付義務(診療義務、急救義務)?從給付義務(說明義務告知同意)3.醫療行為有否違反附隨義務,包括應招義務、轉診義務;亦即小至醫師有否現場親自診療,到事前說明告知義務有否詳盡,病危時有否急救輸血?有否迅速轉診?甚至轉院後有否關懷病人,定期探視都是鑑定的內容,藉此區分是醫療過失與醫療風險(包括醫療不幸或醫療意外)所致?

 

 

初審:醫學學術鑑定

複審:醫療過程鑑定

主要鑑定

內容

1醫療照護水準應如何

2疾病是否具不可預知性?不可迴避性?

3.鑑定該醫療事故是否醫療不幸或醫療意外?

1.有否符合醫療照護水準

2.醫療行為有否違反主給付義務:診療義務

3.醫療行為有否違反附隨義務:說明義務、 應招義務、轉診義務

 

.官如何利用醫療鑑定審判

法官或檢察官依法審理,獨立審判,將鑑定報告的「認定事實」,再作「法律適用」,檢驗當事人是否必須負民事、刑事或行政責任,全權交由司法官獨立審判,至此醫界人士恐即無任何置喙餘地可言。惟若能善用醫療鑑定資料,倒可化繁為簡,替法官減少末道支節的時間浪費:

().醫學學術鑑定資料

自鑑定報告中的醫學學術鑑定資料,法官可以輕易區分醫療事故是醫療不幸、醫療意外或醫療過失之其中一種,或甚至根本只是不避免的非醫療事故,不屬於醫療事故者根本就不必大費周章,徒勞無功。

200291日中國國務院頒布的《醫療事故處理條例》第三十三條即明文規定,正面表列六種「不屬於醫療事故的情形」如下,更是直截了當:

().在緊急情況下為搶救垂危患者生命而採取緊急醫學措施造成不良後果的﹔().在醫療活動中由於患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外的﹔

().在現有醫學科學技朮條件下,發生無法預料或者不能防範的不良後果的﹔

().無過錯輸血感染造成不良後果的﹔

().因患方原因延誤診療導致不良後果的﹔

().因不可抗力造成不良後果的。
但事實上:

1.醫療不幸也可能因醫師未盡告知說明義務,罔顧病人醫療自主權,而竟形成暴力醫療,轉成醫療過失。因為病人可能在得知有固有風險時決定放棄醫療。

2.醫療不幸也可能因醫師未盡全力去迴避防阻結果的發生,而轉成醫療過失。

3.醫療意外也可能因醫師忘記病人已告知藥物過敏史,仍再誤用該藥,而轉成醫療過失。

().醫療過程鑑定資料

自鑑定報告中的醫療過程鑑定資料,法官可以瞭解醫師有否盡到應盡的主給付義務或附隨義務,甚至明白醫師事發時沒有到場親自診療,或事發後醫師有沒有探視病人,或有否和解誠意?

1.醫師未盡醫師義務(診療義務、說明義務、轉診義務、急救義務),雖未能改變醫療不幸或醫療意外的結果,醫師也難逃其咎,必須要負民事損害賠償責任。

2.事發時醫師沒有到場診療,或事發後沒有探視病人,或沒有誠意和解,事涉醫療情感倫理問題,亦可作為法官裁判量刑之參考。


 

[1]合併症:complication指醫療行為過程中引起的另一種疾病或症狀並需要進一步治療的事件

[2]併發症:comorbidity指除主疾病或失調外出現一個或多個疾病The presence of one or more disorders (or diseases) in addition to a primary disease or disorder.

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