醫療鑑定與分級制度

---初稿發表於陳忠純紀念促進醫病關係教育公益信託基金會、西園教學醫院主辦,月旦法學雜誌協辦的「九十九年度醫學倫理與法律的交錯與應用()─醫病糾紛的法律實務()訴訟法」研討會

 

因為法院的醫療訴訟案件,目前大都要依賴行政院衛生署醫事審議委員會的醫療鑑定報告,而演變成必要性的醫療鑑定,往往一再重覆由同一醫師或同一醫院(機關)負責初審,且鑑定內容大都只在解釋先前的鑑定結果,即使重覆二次或三次的鑑定,也可預期了無新意,不可能會有不同的第二意見,無助於法院對案情的釐清。所以本文呼應蔡墩銘教授所提議的醫療鑑定分級制度,提出初步構想。

 

壹 醫療風險理論

醫療行為本身具風險性與不確定性。91年上字第215號判決要旨有云:「但就醫療行為,其醫療過程充滿危險性,治療結果充滿不確定性,醫師係以專業知識,就病患之病情及身體狀況等綜合考量,選擇最適宜之醫療方式進行醫療,若將無過失責任適用於醫療行為,醫師為降低危險行為量,將可能專以副作用之多寡與輕重,作為其選擇醫療方式之惟一或最重要之因素;但為治癒病患起見,有時醫師仍得選擇危險性較高之手術」,足証一斑。

醫療風險理論的重點在於只有可避免性avoidability的醫療結果才是醫療事故,如壽終正寢natural: death或疾病使然natural course就不在討論範圍之內,其次自結果預知可能性predicability及結果迴避可能性preventability,我們可以把醫療事故medical incident區分為醫療過失medical negligence、醫療不幸medical mishaps或醫療意外medical accident三種。

 

.醫療事故分為醫療過失醫療不幸醫療意外

醫療事故可分為醫療過失、醫療不幸與醫療意外三種情況:

()醫療過失事實自証原則

().醫療不幸包括醫療合併症與藥物副作用

1.醫療合併症[1]:如腹腔鏡手術有萬分之五的機會造成腸內動脈血管傷害,子宮全切除術有百分之三造成輸尿管傷害。

2.藥物副作用:如止痛藥會有胃出血,類固醇會有月亮臉,NIZORAL 的肝毒性。

().醫療意外:包括疾病併發症與藥物過敏反應

1.疾病併發症[2]:如小兒感冒會併發心肌炎致死,生產會併發羊水栓塞症(1/2000)

2.藥物過敏反應:抗癲癇藥卡巴氮平過敏會發生史蒂芬-強生症候群,麻醉藥propofol過敏會支氣管痙攣變成植物人。

 

.醫療過失為醫師注意義務之違反

醫師注意義務包括客觀注意義務與主觀客觀注意義務,客觀注意義務即檢視醫療行為有否符合醫療照護水準,主觀客觀注意義務則在檢視該醫療事故有否結果預知可能性,及結果迴避可能性,藉此而將醫療事故區分為醫療過失、醫療不幸或醫療意外三種,如下表所示:

 

表一:醫療事故與醫師注意義務

 

 

醫療過失

醫療不幸

醫療意外

內容

事實自証原則

1.醫療合併症

2.藥物副作用

1.疾病併發症

2.藥物過敏反應

發生率

28%醫療事故

          72%醫療事故

流行病學

---

萬分之一以下

(IVF合併妊娠1/100~700)

萬分之一以上

(合併妊娠:1/30000)

醫療照護水準

符合

符合

結果預知可能性

結果迴避可能性

無(無法)

 

貳 醫療鑑定的初審與複審

首先本文建議,必須要把初審及複審的工作內容作個區隔。蓋行政院衛生署「醫事審議委員會」的成員,多以法律人為主,代表性的四大科醫師委員最多也只各派一人參與。惟複審時,醫師委員對初審鑑定報告多不會有重大變更,而法律人亦大都會尊重醫師委員的醫學背景,甚少異議,所以更加重初審醫師鑑定報告意見的決定性。

 

.初審:醫學學術鑑定

事實上依目前的鑑定流程,初審應偏重醫學學術鑑定,即應限定在純醫學理論及目前實務醫療常規的探討為主,也就是說,初審作「醫療學術鑑定」,主要是依照教科書或文獻或目前醫療常規medical custom,陳列出符合「醫學水準」的一般醫療照護水準,並依醫療事故在醫學上的發生率與流行病學,直接區分出該醫療事故是否屬「醫療不幸」?或「醫療意外」事件?但不作是否醫療過失的評價。

 

.複審:醫療過程鑑定

寫出初審報告書後,方再由資深的醫事審議委員會中的醫學專家委員,配合法律學者委員複審。複審主要工作應為「醫療過程鑑定」,就是要檢視醫師的醫療行為過程當中,由醫師委員依當時、當地的「醫療水準」,來評鑑醫師的醫療行為有否違反醫療照護水準(客觀注意義務)?有否違反主給付義務(診療義務)?或附隨義務(包括說明義務、應招義務、轉診義務)?配合法律委員的觀點,重點應放在醫療過程中的醫療行為是否有所疏失或不備?最後完成一份完整的「認定事實」醫療鑑定書,提供法官參考,俾進一步作出法律適用。

各審鑑定工作內容,表列如下:

 

表二:初審與複審鑑定內容

 

 

初審:醫學學術鑑定

複審:醫療過程鑑定

主要鑑定

內容

1醫療照護水準應如何

2疾病是否具不可預知性?不可迴避性?

3.鑑定該醫療事故是否醫療不幸或醫療意外?

1.有否符合醫療照護水準

2.醫療行為有否違反主給付義務:診療義務

3.醫療行為有否違反附隨義務:說明義務、 應招義務、轉診義務

 

參 醫療鑑定分級制度

醫療鑑定的分級之必要性,在於可避免「二次鑑定」、「三次鑑定」的反覆無創新性,正如再訴願的無效因而廢除的道理一樣,而且經常跳過下級主管機關鑑定機制,直達衛生署鑑定,更使後者工作負擔龐大,除導致鑑定時間拖延外,又使得各縣市衛生局醫事審議委員會形同虛設,所以本文建議,應比照法院審級制度及救濟機制,把第一級鑑定放在縣市衛生局,並藉此更可豎立行政院衛生署醫事審議委員會的權威性及救濟性,同時並可規畫限定各級初審機關期間,除可節省時間外,並可避免鑑定報告雜亂無章,了無創意。

 

.第一級鑑定

第一級鑑定由縣市衛生局醫事審議委員會主持,而將初審學術鑑定由縣市衛生局指定轄區內的各級醫院或教學醫學中心,由各科主任負責,必要時指定醫師寫初審鑑定報告,初審醫師並且必須出席複審會議說明鑑定內容,接受複審委員質詢,必要時由初審醫師擔任鑑定人,出庭到法院接受交互詰問。而同一鑑定事由,若有爭議或語意不明,法院可再送第二級鑑定。

 

.第二級鑑定

第二級鑑定交由行政院衛生署醫事審議委員會負責,而其初審學術鑑定,則指定由全國性的各專科醫學會負責,同樣專科醫學會指定的初審醫師,也必須出席複審委員會說明,必要時亦由初審醫師擔任鑑定人出庭,向法官說明。兩級制工作分配,表列如下:

 

表三:第一級鑑定與第二級鑑定工作分配

 

 

初審:

醫學學術鑑定

複審:

醫療過程鑑定

期限

送鑑原則

第一級

鑑定

縣市轄區內各級醫院(教學中心)

縣市衛生局

醫事審議委員會

三個月,最多延長一個月

1.先送第一級鑑定

2.不同爭點,可要求同級鑑定

第二級

鑑定

各專科醫學會醫療糾紛委員會

行政院衛生署

醫事審議委員會

三個月,最多延長一個月

1.相同爭點若有爭議,方可上送到第二級鑑 定作再鑑定

2,第二級鑑定後定讞,相同爭點即不能再送 二次鑑定

 

肆 法院送鑑原則與審判

.法院送鑑原則

法院送醫療鑑定的原則是:

().先送縣市衛生局醫事審議委員會作第一級鑑定。.

().不同爭點可要求同級鑑定。

().相同爭點若有爭議,方可上送到行政院衛生署醫事審議委員會作第二級鑑

定。

().第二級鑑定後鑑定定讞,相同爭點即不能再送二次鑑定。

鑑定期限可由衛生署規定三個月內必須完成,最多只能延長一個月。案件由各縣市衛生局分擔,負擔因而平均分配而大幅減少,期限自然可期。

 

.法官如何利用醫療鑑定審判

法官或檢察官依法審理,獨立審判,將鑑定報告的「認定事實」,再作「法律適用」,檢驗當事人是否必須負民事、刑事或行政責任,則全權交由司法官獨立審判,至此醫界人士恐即無任何置喙餘地可言。惟若能善用醫療鑑定資料,倒可化繁為簡,替法官減少耗費在末道支節的時間浪費:

().醫學學術鑑定資料

自鑑定報告中的醫學學術鑑定資料,法官可以輕易區分醫療事故是醫療不幸、醫療意外或醫療過失之一種,或根本只是不避免的非醫療事故200291日中國國務院頒布的《醫療事故處理條例》即明文規定,正面表列六種「不屬於醫療事故的情形」如下:

第三十三條 有下列情形之一的,不屬於醫療事故:

().在緊急情況下為搶救垂危患者生命而採取緊急醫學措施造成不良後果的﹔().在醫療活動中由於患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外的﹔

().在現有醫學科學技朮條件下,發生無法預料或者不能防範的不良後果的﹔

().無過錯輸血感染造成不良後果的﹔

().因患方原因延誤診療導致不良後果的﹔

().因不可抗力造成不良後果的。
其立法理由為:「現代醫學科學雖然有了很大的發展,但由於目前對人體的

特異性和復雜性,以及許多疾病的發生原理尚未完全認識,對某些治療措施的結果也並不能完全預測,因而有時盡管醫護人員在診療護理過程中竭盡全力,但由於種種原因仍然不能使病員痊癒。因此,《條例》明確規定了六種不屬於醫療事故的情形」,可茲參考。但事實上:

1.醫療不幸也可能因醫師未盡全力去迴避防阻結果的發生,而轉成醫療過失。

2.醫療意外也可能因醫師忘記病人已告知藥物過敏史,仍再誤用該藥,而轉成醫療過失。

().醫療過程鑑定資料

自鑑定報告中的醫療過程鑑定資料,法官可以瞭解醫師有否盡到應盡的主給付義務或附隨義務,甚至明白醫師事發時沒有到場親自診療,或事發後醫師有沒有探視病人,或有否和解誠意?

1.醫師未盡醫師義務(診療義務、說明義務、轉診義務、急救義務),雖未能改變醫療不幸或醫療意外的結果,醫師也難逃其咎,必須要負民事損害賠償責任。

2.事發時醫師沒有到場診療,或事發後沒有探視病人,或沒有誠意和解,事涉醫療情感倫理問題,亦可作為法官裁判量刑之參考。


 

[1]合併症:complication指醫療行為過程中引起的另一種疾病或症狀並需要進一步治療的事件

[2]併發症:comorbidity指除主疾病或失調外出現一個或多個疾病The presence of one or more disorders (or diseases) in addition to a primary disease or disorder.

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