實務醫療糾紛鑑定分享及討論

991024長庚醫療財團法人高雄長庚醫院/醫療糾紛鑑定品質研討會議程講稿

 

[研習大綱]

壹 醫療鑑定現況

貳 醫療鑑定分醫學學術鑑定及醫療過程鑑定

參 鑑定分級制度

肆 醫師如何撰寫醫療鑑定初審報告

伍 結論

 

 

壹 醫療鑑定現況

目前實務上,我國的醫療鑑定先行程序是由法醫的司法鑑定以找出死因,並由法官或檢察官決定是否送請鑑定。醫療鑑定的正統管道都是送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定,但依司法官偏好,也有直接送請醫學中心作鑑定報告者,而站在學術權威立場,醫師當事人多期望能送各專科醫學會作學術方面的鑑定,以釐清當事人的醫療行為是否符合醫療照護水準。

因而衍生的問題重重:如法醫的司法鑑定方面的問題有1.病理解剖報告,有沒有胎毛,胎兒細胞?有時是診斷羊水栓塞的一個重要關鍵,法醫是否能針對肺部組織作詳細檢查?2.羊水栓塞引起的肺水腫,法醫誤判為overloading肺水腫致死時。3.羊水栓塞引起的凝血病變DIC出血不止,法醫誤判為手術傷口裂開腹內出血致死,但司法鑑定沒有復審機關可以作第二級的法醫鑑定,以茲救濟。

因為法院的醫療訴訟案件,目前大都要依賴行政院衛生署醫事審議委員會的醫療鑑定報告為主,而演變成必要性的醫療鑑定,往往一再重覆由同一醫師或同一醫院(機關)負責初審,反覆送請衛生署醫事審議委員會醫療鑑定,其回覆的鑑定內容大都只在解釋先前的鑑定結果,即使重覆二次或三次的鑑定,也可預期了無新意,不可能會有不同的第二意見,無助於法院對案情的釐清,反而因多次鑑定使得審判拖延五年七年,再加上夾雜零零星星的各醫學中心的鑑定報告,使得法官在作法律適用時更加無所適從。

加上我國刑事訴訟法既不採強制鑑定,不受法律之拘束,完全由法官或檢察官決定是否送請鑑定,因此實務上常見對於是否有交付鑑定之必要,當事人、檢察官、事實審法官及最高法院法官見解常各有不同,以致形成目前鑑定單位各說各話,眾說紛紜的局面。而站在專科醫學會的立場,學會內部設有學術委員會,醫療糾紛委員會等專責機制,由資深的醫師擔任委員,在學術鑑定應具有領導性的權威,可惜目前尚未廣受司法官的重視。

 

貳 醫療鑑定分醫學學術鑑定及醫療過程鑑定

.醫療事故分類

().先依是否具可避免性avoidability,區分是否醫療事故或「不屬於醫療事故的情形」:

1.不可避免性情況即非醫療事故,如壽終正寢或疾病使然(疾病歷程)。

2.中國國務院200291日頒布的《醫療事故處理條例》第三十三條即明文規定,正面表列六種「不屬於醫療事故的情形」如下: 有下列情形之一的,不屬於醫療事故:().在緊急情況下為搶救垂危患者生命而採取緊急醫學措施造成不良後果的﹔().在醫療活動中由於患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外的﹔().在現有醫學科學技朮條件下,發生無法預料或者不能防範的不良後果的﹔().無過錯輸血感染造成不良後果的﹔().因患方原因延誤診療導致不良後果的﹔().因不可抗力造成不良後果的。

().醫療事故再依有否合乎醫護水準,區分為有否醫療過失

().無醫療過失再依是否具可預知性predictability,區分為醫療不幸或醫療意外:

1.有「結果預知可能性」的是醫療不幸,如醫療合併症或藥物副作用

(1).醫療合併症[1]:如腹腔鏡手術有萬分之五的機會造成腸內動脈血管傷害,子宮全切除術有百分之三造成輸尿管傷害。

(2).藥物副作用:如止痛藥會有胃出血,類固醇會有月亮臉,NIZORAL 的肝毒性。

2.無「結果預知可能性」的是醫療意外,如疾病併發症或藥物過敏反應;

(1).疾病併發症[2]:如小兒感冒會併發心肌炎致死,生產會併發羊水栓塞症。

(2).藥物過敏反應:抗癲癇藥卡巴氮平過敏會發生史蒂芬-強生症候群,麻醉藥propofol過敏會支氣管痙攣變成植物人。

 

 

醫療過失

醫療不幸

醫療意外

內容

注意義務之違事實自証原則

1.醫療合併症

2.藥物副作用

1.疾病併發症

2.藥物過敏反應

發生率

28%醫療事故

          72%醫療事故

流行病學

---

萬分之一以下

(IVF合併妊娠1/100~700)

萬分之一以上

(合併妊娠:1/30000)

醫療照護水準

符合

符合

結果預知可能性

結果迴避可能性

無(無法)

.醫療鑑定審議慼分為初審醫學學術鑑定及復審醫療過程鑑定兩階段

本文建議,必須要把初審及複審的工作內容作個區隔。蓋行政院衛生署「醫事審議委員會」的成員,多以法律人為主,代表性的四大科醫師委員最多也只各派一人參與。惟鑑定復審時,醫師委員對鑑定的初審報告多不會有重大變更,而法律人亦大都會尊重醫師委員的醫學背景,甚少異議,所以更加重初審醫師鑑定報告意見的終局決定性。

 

().初審醫學學術鑑定:醫療照護水準應如何?該醫療事故是否醫療不幸?或醫療意外?

依目前的鑑定流程,初審應偏重醫學學術鑑定,即應限定在純醫學理論及目前實務醫療常規的探討為主,也就是說,初審作「醫療學術鑑定」,主要是依照教科書或文獻或目前醫療常規medical custom,陳列出符合「醫學水準」的一般醫療照護水準,並依醫療事故在醫學上的發生率與流行病學,直接區分出該醫療事故是否屬「醫療不幸」?或「醫療意外」事件?但不作是否醫療過失的評價。

 

().復審醫療過程鑑定:醫療行為有否符合醫療照護水準?醫師有否違反注意義務?診療義務(主給付義務)?或說明義務(附隨義務)?

初審報告書出爐後再提交衛生署醫事審議委員會復審,由資深的中的醫學專家委員主持,配合法律學者委員的意見作成委員會決定。故復審主要工作應為「醫療過程鑑定」,就是要檢視醫師的醫療行為過程當中,由醫師委員依當時、當地的「醫療水準」,來評鑑醫師的醫療行為有否違反醫療照護水準(客觀注意義務)?有否違反主給付義務(診療義務)?或附隨義務(包括說明義務、應招義務、轉診義務)?配合法律委員的觀點,重點應放在醫療過程中的醫療行為是否有所疏失或不備?最後完成一份完整的「認定事實」醫療鑑定書,提供法官參考,俾進一步作出法律適用。

 

各審鑑定工作內容,表列如下:

 

初審:醫學學術鑑定

復審:醫療過程鑑定

主要鑑定

內容

1醫療照護水準應如何

2疾病是否具不可預知性?不可迴避性?

3.鑑定該醫療事故是否醫療不幸或醫療意外?

1.有否符合醫療照護水準

2.醫療行為有否違反主給付義務:診療義務

3.醫療行為有否違反從給付義務:

轉診義務、急診義務

4.醫療行為有否違反附隨義務:

說明義務、協力義務、保護義務

(醫療鑑定審議、專利審議用復審。懲戒用覆審,評審升等用複審)

四 法官如何應用醫療鑑定的事實認定而為法律適用

醫療鑑定是屬於司法調查證據程序之一,乃以事後鑑定方式,運用專業上的知識,確認推論疏失不當之處,對於行為人所為之醫療行為,僅可判斷是否有醫療技術上之錯誤、治療處置選擇之錯誤等,其目的在仰賴專業人員之知識經驗,尋求專業上的協助,但鑑定人僅屬協助的角色,法院依據鑑定人的意見斷定行為人之醫療行為是否需負過失責任,所以鑑定意見應不可直接斷定該醫療行為是否有法律上意義之過失發生,更不宜直接認定行為人是否有過失責任。換言之,鑑定意見是法院委由專家就其特定領域所為之專業鑑定,鑑定報告只係形成法院心證之資料,對於法院之審判並無拘束力。

 

().自醫學學術鑑定報告,依醫學水準,區分醫療過失(客觀注意義務)或醫療不幸、醫療意外(主觀注意義務)

 

().自醫療過程鑑定報告,依醫療水準決定有否醫療過失,而決定有否刑事責任及或民事侵權責任。

().自醫療過程鑑定報告,依醫師有否違反醫師義務(主給付義務、從給付義務、附隨義務),決定有否民事契約不履行責任。

()實務上案例應用分析

1.司法院司法業務研究會第二十九期及三十三期研究

[法律問題]

甲外科醫師為罹患急性盲腸炎之某乙施行手術,並委由丙護士擔任助手, 經注射通常劑量之麻醉藥後,隨即進行手術,未幾某乙旋因體質特殊,對麻醉藥發生過敏反應而休克,經甲急救無效後死亡,則甲對於乙之死亡,應否負過失責任?

[研討結論]

病患可能因特殊體質對麻醉藥物發生過敏反應之情形,應為具有相當醫療經驗及醫療道德之外科醫師所注意(預見可能性?),為避免上開結果之發生,於施用麻醉藥品之時,即應慎加選擇所用藥品,或先予試驗(迴避可能性?),如仍未能避免上開結果之發生,始得謂無過失。(醫療意外誤判為醫療不幸)

2.符合醫療照護水準客觀注意義務

95年醫上字第2號:被上訴人所為符合醫療常規之處置,是其等所為之檢查、處置程序難謂有判斷及處置上之疏失。

3.醫療不幸案例

98台上3327:脂肪栓塞發生之原因不明縱令為適時、適當之處置,猶未必能挽救生命,自不能徒以病患死亡,即認定乙○○有醫療疏失。

4.醫療意外案例

97年醫字第11號:其醫療過程原可能仍因種種未知併發症之突發等不確定因素而告失敗.自難得逕認被告所為之醫療行為有疏失之處。

97年醫字第14號:因服用藥物之史蒂文強森症候群之症狀,進而導致其死亡,顯係醫師所不能預期之結果,實無法苛責其就病人之死亡,負其責任。

 

參 鑑定分級制度

醫療鑑定的分級之必要性,在於可避免「二次鑑定」、「三次鑑定」的反覆無創新性,正如再訴願的無效因而廢除的道理一樣,而且經常跳過下級主管機關鑑定機制,直達衛生署鑑定,更使後者工作負擔龐大,除導致鑑定時間拖延外,又使得各縣市衛生局醫事審議委員會形同虛設,所以本文建議,應比照法院審級制度及救濟機制,把第一級鑑定放在縣市衛生局,並藉此更可豎立行政院衛生署醫事審議委員會的權威性及救濟性,同時並可規畫限定各級初審機關期間,除可節省時間外,並可避免鑑定報告雜亂無章,了無創意。

 

.第一級鑑定

第一級鑑定由縣市衛生局醫事審議委員會主持,而將初審學術鑑定由縣市衛生局指定轄區內的各級醫院或教學醫學中心,由各科主任負責,必要時指定醫師寫初審鑑定報告,初審醫師並且必須出席複審會議說明鑑定內容,接受複審委員質詢,必要時由初審醫師擔任鑑定人,出庭到法院接受交互詰問。而同一鑑定事由,若有爭議或語意不明,法院可再送第二級鑑定。

 

.第二級鑑定

第二級鑑定交由行政院衛生署醫事審議委員會負責,而其初審學術鑑定,則指定由全國性的各專科醫學會負責,同樣專科醫學會指定的初審醫師,也必須出席複審委員會說明,必要時亦由初審醫師擔任鑑定人出庭,向法官說明。兩級制工作分配,表列如下:

 

 

初審:

醫學學術鑑定

復審:

醫療過程鑑定

期限

送鑑原則

第一級

鑑定

縣市轄區內各級醫院(醫學中心)

縣市衛生局

醫事審議委員會

三個月,最多延長一個月

1.先送第一級鑑定

2.不同爭點,可要求同級鑑定

第二級

鑑定

各專科醫學會醫療糾紛委員會

行政院衛生署

醫事審議委員會

三個月,最多延長一個月

1.相同爭點若有爭議,方可上送到第二級鑑 定作再鑑定

2,第二級鑑定後定讞,相同爭點即不能再送 二次鑑定

 

肆 醫師如何撰寫醫療鑑定初審報告

()受託鑑定醫療責任之應注意事項(陳榮基)

一、瞭解事實:

1.醫師問診是否詳盡、適切?且加以記錄?

2.是否完成物理診斷?且加以記錄?

3.是否已適時施予能做且必要做之各項檢查?有資料否?

4.是否週詳、密切觀察病情變化,予以記錄?

5.是否擬訂一套完整、適切而必要之醫療計劃,且按表實踐?

6.處方內容是否適當?(適時、適量和適應)

7.所有醫療步驟、程序、方法、準備、以及事後之觀察、評估與照護等,是否皆適時、正當、正確、無延誤、錯誤與疏忽?

8.醫師聘僱或指定協助執行醫療輔助之人員,其資格與能力是否適當和合法?有無行為過失?

二、搜集和參閱必要之書籍文獻,列出問題點及其合宜之答案以為參酌。

三、就個案之醫療情境與需求,試擬一份合宜之診療計劃及時間表,以為評斷之比較基準。

四、擬就鑑定意見,交付本院科務會議集體討論修正、寄出。

五、在集體討論之場合,得視需要通知被告醫師到場說明與備詢。

六、事實或問題不明而尚可調查時:

1.將案件送回司法機關,敘明事由,請司法機關再予調查。

2.刑事案件:鑑定人因鑑定之必要,得經審判長、受命推事或檢察官之許可,檢閱卷宗及證物,並得請求蒐集或調取之。鑑定人得請求訊問被告、自訴人或證人,並許其在場及直接發問 (刑事訴訟法第二百零五條)

3.民事事件:鑑定所需資料在法院者,應告知鑑定人准其利用。鑑定人因行鑑定,得請求調取證物或訊問證人或當事人,經許可後,並得對於人或當事人自行發問 (民事訴訟法第三百三十七條)

七、故意、過失責任之有無,係法院判斷問題,非鑑定機關之職掌。鑑定機關僅就個案醫療事件是否有注意到應有的醫療步驟,及事故之因果關係。

八、鑑定意見應用肯定的語氣回覆,不宜有模稜兩可之語辭。如確實無法斷定,亦應據實回覆。

()台灣婦產科醫學會醫療糾紛學術鑑定辦法

2007109日 第十八屆第二次理事會議草案通過,2009118日 第十八屆第六次理事會議增修第五至十條文通過。

一、鑑定初審

指定醫療法制暨醫療糾紛委員會或學術研究委員會委員一名為該案初審醫師,需於一個月內做出「醫學鑑定初審報告」,於醫療法制暨醫療糾紛委員會複審會議中提出討論。初審報告必要時至多以延長半個月為限。

二、復審會議

每案舉辦之復審會議,須就醫療過程及因果關係做出「醫學鑑定」結論。初審委員必須準備相關資料報告,委員當場必須做出鑑定結論,由祕書整理會議記錄後,交由初審醫師於一週內定稿,提出正式鑑定報告。若因資料收集不全,必要時得順延一次,於下次會議復審。

三、覆文時程

鑑定報告需經召集人審查補全,並報呈理事長校閱會簽後,一週內必須發出公函,唯結論不得違反會議記錄,若有嚴重爭議,召集人得要求再度提付複審討論。

每次鑑定案件最遲於三個月內,以理事長名義發文回函。

 

四、鑑定費用

對外申請之鑑定費用,其中五仟元由負責初審鑑定醫師收執,其餘交給學會,充當醫療糾紛風險會基金,專款專用。

五、迴避條款

參與複審會議之初審醫師及醫療法制暨醫療糾紛委員,對於處理事項涉及本人、配偶、三親等內親屬,應自行迴避;且於下列案件,依法應予迴避:

(一)     為現職服務醫院或所屬醫療機構、醫事機構之鑑定案件。

(二)     與本身具有利害關係之鑑定案件。

(三)     與訴訟事件當事人之任一方具有利害關係之鑑定案件。

需迴避時,除不得參與會議、提供資訊外,且不得閱覽相關文件,或揭露初審鑑定醫師姓名,違者送本會倫理紀律委員會懲處。

六、保密協議

除本委員會委員與工作人員需簽署保密協議NDA (Non-disclosure agreements)外,邀請列席人士,亦必須現場先行簽署,相關文件亦需於事後收回。

七、醫療糾紛鑑定基金專款專用

(本會承接法院之要求做學術鑑定或應會員之律師要求做案件分析,鑑定案件每案收費1~2萬,但若法院堅持不付費,為本會會員福利計,本會亦應義務無償鑑定。詳細辦法參酌「醫療法制暨醫療糾紛委員會鑑定費專款專用辦法」。

(複審會議時,初審委員與複審委員可領鑑定費(初審委員五千元,複審委員二千元);其他自願參加旁聽之委員,外縣市者可單請領車馬費,實報實銷。

八、鑑定人証人出庭

( 法院有權來函要求學術鑑定機關(本會)出庭作証,原則上由機關負責人(理事長)出庭,或由理事長指派初審委員就該鑑定案件內容出庭說明,亦有助於案件之釐清。

(醫療法制暨醫療糾紛委員(包括複審委員)或每一位專科醫師都有義務應法院或會員要求,出庭擔任鑑定人或專家証人。

(出庭作証時必須嚴守據實說明義務,否則觸犯偽証罪,刑責自負,惟期當事人會員諒解法院規定嚴格,須在真實正義原則下,依法行事,祈勿秋後算帳。

九、使用者付費

(若法院來函學會要求指派委員出庭,而應此要求以鑑定人或專家証人名義出庭者,因費心耗時,由本會補助每人1萬元及車馬費另計。

( 若由法院直接去函指定「本會鑑定人員名單」中之委員出庭當專家証人時,經該委員呈報本會後,由本會補助二千元;若是法院直接去函要求任一會員醫師出庭當專家証人作証時,本會不另補助費用(法院車馬費500元)。

(本委員會委員或以外之醫師會員,若應被告醫師或其律師要求出庭時,要求人應比照學會規定,負責補助出庭者至少1萬元及車馬費另計,本會則不另補助費用

十、專家調解會議

(本會可應會員要求,召開專家調解會議,由醫師法律人及醫師委員自醫學及法律立場替醫病雙方做案情分析並當場調解。

(日後計畫邀請消基會派員,代表病人立場參加,增加本會調解公信力。

(每次專家調解會議須向提出要求之會員收費一萬元,納入本會醫療糾紛基金,參與調解之委員則可領調解費二千元。

 

伍 結論

.醫學學術鑑定(初審)可以知道什麼是醫療照護水準SOP,可以分辨出醫療不幸或醫療意外。

.醫療過程鑑定()可以知道醫療行有否符合當時、當地的醫療照護水準?醫師有否盡到應盡的義務?

.醫療鑑定分級制度可以使鑑定結果更具權威性與救濟性,符合法院需求。

.醫療鑑定分級制度可以縮短鑑定期間。

.醫療風險鑑定可以促進法庭上和解,改以風險救濟方式(行政補償)解決紛爭,減少法院負擔。


 

[1]合併症:complication指醫療行為過程中引起的另一種疾病或症狀並需要進一步治療的事件

[2]併發症:comorbidity指除主疾病或失調外出現一個或多個疾病The presence of one or more disorders (or diseases) in addition to a primary disease or disorder.

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