由訴訟案件談如何實行醫療照護關懷行動

 

201011 12 日鴨嘴大夫參與醫策會「醫療法律關懷論壇」,討論「如何關懷訴訟中的醫療人員」,論壇內容有兩大主題,主題一是「被告醫療人員面臨的處境」,主題二是「由各界論點談如何實行關懷行動」。因現場學者發言踴躍,但時間有限,鴨嘴大夫雖即席發表了擔任十二年台灣婦產科醫學會醫療法制暨醫療糾紛委員會召集人的醫療諮詢經驗談,但意猶未盡,未能詳加說明有關如何實行關懷行動的建言,特藉此文一舒己見。

 

醫療糾紛時,醫師最需要的協助是什麼?

鴨嘴大夫曾在醫事法學季刊發表過一篇「醫師對醫療糾紛風險管理之期望----綜合醫療糾紛問卷調查分析」論文,綜合20023 月以來至20073 月九次醫師的問卷調查結果,發現醫師對醫療糾紛風險管理之期望中,醫療糾紛風險管理的項目是以1.「委由專家全權處理」為最優先,其次2.為協助達成「調解和解」,3.則以醫療糾紛的相關問題的「法律諮詢」為最大訴求。另外發生醫療糾紛時,醫師最期望來提供風險管理服務協助者,以1.公會或醫學會派律師或風險管理專家全權處理為最優先2.由保險經紀人的風險管理專家全權處理,再次3.才是希望保險公司派理賠人員協助談判和解。

結論認為配合醫師期望,可先推動專科醫學會員的集體醫師責任保險,承諾發生保險事故時,達到「醫師退居二線」的理想,因此鴨嘴大夫建議由主管機關籌組「財團法人醫師風險管理基金會」,來提供讓當事人醫師退居二線的風險管理服務。

 

主題一:被告醫療人員面臨的處境

針對醫師對醫療糾紛風險管理之第三點期望:提供醫療糾紛的相關問題的「法律諮詢」,就是要有提供醫療法律諮詢的管道。

 

一. 提供醫療法律諮詢,案情分析及心理支持是關懷醫師當事人的第一步

醫療法律諮詢的重要性在於即時提供發生醫療糾紛的醫師當事人及時的解答,案情分析,以及同情與同理心的心理支持,尤其大家都是同在一條船上,感同身受。事實上在法律觀點,錯誤不等於過失,要看法律評價(如墮胎不罰未遂犯).,過失也不一定代表有責任,要視因果關係而定(產前超音波檢查,沒看出胎兒Limb Reduction Defect或心手症候群),醫療法律諮詢有時對手足無措的當事人頗有安定作用,譬如說醫師發生病人因羊水栓塞的猝死事件,鴨嘴大夫會安慰當事人說羊水栓塞是一醫療意外,最終醫療醫學鑑定可以還醫師一個清白,醫師應該如何配合法醫解剖,及檢察官的偵察,最終也要有心理準備必須走完漫長的調解與訴訟程序云云;但過不了半天,該醫師當事人就又氣急敗壞得來電抱怨:責怪鴨嘴大夫為什麼說沒關係,可是律師說事態嚴重,死定了,令鴨嘴大夫瞠目結舌,無言以對。

其實醫療糾紛法律諮詢的重要,在於能夠階段性的提供醫師所需的相關資訊,並且能夠配合醫療事故不同的階段,提供不同的支援與協助。鴨嘴大夫認為在第一階段(發生醫療事故時),透過法律諮詢可以提供當事人:1..案情分析2..解決醫療糾紛之途徑---和解行情與和解書寫法.3.訴訟有利方向.4.介紹適任律師5.建議申請衛生局調處。第二階段(地檢署偵查庭時),透過法律諮詢可以提供:1.案情討論.2.指導撰寫陳報書.3. 繼續協助民事和解調解.4.請求鑑定事項.5.爭取緩起訴。像羊水栓塞屍體解剖時,醫師最好能夠到場觀察,並商請法醫針對肺部作詳盡病理檢查看有否胎兒細胞胎毛等栓塞物,若有發現問題就可水落石出了。第三階段(法院調查審判時),透過醫療諮詢更可以提供:1.案情討論爭點整理.2.答辯重點.3.協助繼續司法調解.4.提供司法醫學鑑定文獻.5.專家證人出庭.6.鑑定人出庭.7.爭取緩刑條件。

實務上最大的問題是要由誰來提供醫療諮詢管道?在台灣婦產科醫學會十二年來,鴨嘴大夫身為召集人,尚可濫竽充數,服務二千五百名會員,業已心力交瘁burnout,辭職不幹療養身心去了;台北市醫師公會六千多名會員,鴨嘴大夫可是孤掌難鳴,何況不在其位不謀其政,鴨嘴大夫計畫建議由公會的醫療糾紛委員會委員每月輪值,當值期間,提供手機,住家及醫療院所聯絡方式,7-11提供會員廿四小時服務,,反正每位理事只有一個月的服務機會,造福同仁,居功厥偉。

 

二. 衛生局的調處VS鄉鎮巿調解委員會

        針對醫師對醫療糾紛風險管理之第二點期望協助達成調解和解,就是要能提供調解和解的適當管道,並介入協助協商談判,早日解決爭端。

截至今年115日為止,台北市醫師公會已承接過95件調處案例,其中有32件調解成立,醫院或醫師主動申請調處的案子日漸增加,足見其和解功能已逐漸發酵。衛生局的調處是由醫師的主管機關出面當第三人調解,一般較能取得病家信任,相對是把醫師放在顯微鏡下檢視,投鼠忌器,但為什麼反而許多醫院或醫師主動申請,值得玩味。

衛生局調處的法源依據有二:一是醫療爭議調處作業要點 (民國 87 04 17 日發布 ),一是臺北市醫療爭議調處自治條例 (民國 90 07 18 日公布 ),不過其位階並不如同鄉鎮巿調解委員會的鄉鎮市調解條例(民國 98 12 30 ),或訴訟時強制司法調解的法院調解委員會一樣,與判決有相同效力,即如96年上易字第609號決要旨所云:「雙方成立之調解,並經法院核定在案,自不論調解書有無載明『刑事部分拋棄追訴權』等字樣,均有上開條例第二十七條規定之適用,而不得再行告訴。」;衛生局調處充量不過只是和解契約,但對消彌雙方岐見,頗有成效,值得推薦給醫師當事人作為解決爭端的優先直接管道。

 

三. 媒體公關:醫療糾紛案情未明時,立法禁止媒體批露

        許多醫療爭議案情錯綜複雜,加上醫療不幸與醫療意外的比例佔醫療事故的七成以上,整個事件連當事人不明事理時媒體就在報紙電視上大肆報導,置病家與醫師的隱私權於不顧,令人匪夷所思;因而也有圍事者藉由媒體當打手,醜化醫師勒索醫院,無所不用其極,往往案例水落石出或和平下幕,醫師業已身敗名裂,醫療院所也走上關門倒閉的命運。

鴨嘴大夫在政大唸碩士班時,黃立教授即好意建議,醫師可由衛生署推動立法,在醫療法條文內比照「少年事件處理法」及「性侵害犯罪防治法處理醫療爭議案例,規定在醫療事故真相大白之前,醫療糾紛案件應也可明文禁止報章雜誌隨意盲目抹黑報導,或至少尊重一下醫師,拍攝到醫師尊容及醫療院所名稱時都必須先用馬賽克處理,以尊重隱私權,維持醫師尊嚴及診所聲譽,避免惡化醫病關係,社會觀感;醫師及學會都可以出面對媒體聲明保留法律追訴權,並且行文向報社爭取平衡報導,並要求承諾事後証明醫師無罪時,要求報社必須也以相同大小篇幅平衡報導,還給醫師當事人一個洗雪清白的權益。

1.少年事件處理法第83條:

任何人不得於媒體、資訊或以其他公示方式揭示有關少年保護事件或少年刑事案件之記事或照片,使閱者由該項資料足以知悉其人為該保護事件受調查、審理之少年或該刑事案件之被告。違反前項規定者,由主管機關依法予以處分。

2.性侵害犯罪防治法第10條:

宣傳品、出版品、廣播電視、網際網路或其他媒體不得報導或記載性侵害事件被害人之姓名或其他足以識別被害人身分之資訊。但經被害人同意或因偵查犯罪之必要者,不在此限。違反前項規定者,新聞主管機關對其負責人及行為人,得各處以新台幣三萬元以上三十萬元以下罰鍰,並得沒入前項物品。行政機關及司法機關所製作必須公示之文書,不得揭露足以識別被害人身分之資訊。

 

主題二:由各界論點談如何實行關懷行動

針對如何實行關懷行動,在醫院與診所層級先天就有不平等待遇,醫院財大氣粗,人性關懷之下,本來就有專責處理部門或社工公關單位出面處理;但診所醫師,單打獨鬥,只能自求多福,就必須依賴有關單位伸出援手。說明如下:

 

一.  醫院要由專責處理部門或受訓過社工出面處理

(). 醫療風險正是造成醫療事故發生的最大原因

1.      美國耶魯New Haven 醫院就列出包括法律體系、醫療疏失、避免醫療疏失、病歷記載及病人權益等五大項風險管理任務。

2.      范德比爾特大學醫學中心Vanderbilt University Medical Center風險管理政策中,有關醫療風險管理的主題也分為一.范德比爾特風險管理規劃,包括報告系統、專業責任保險、員工補償及年度風險管理獎,.病人安全與風險管理,.醫療疏失,.其他醫療法律等四大主題。

3.      香港地區,凡具一定規模的醫院經過長期研究亦都已建立了完整的醫療風險管理機制,可以有效規避醫療事故、醫療風險,提高醫療護理品質。

4.      國內對醫療風險管理雖尚未有完整的系統化研究,,但許多學者已開始關切並注意醫療風險管理的重要性,並逐步引進國外「告知後同意學說」、病人安全制度及醫療錯誤報告系統等風險管理項目。

        在台灣的問題是,要求大小醫院都要設置一群專職的醫療風險與醫療糾紛專家部門,備而不用增加開銷,採兼職性質又因不能利用學有專長的風險管理師,社工缺乏相關學理訓練及實務經驗難免力有未逮,成效不張形同虛設,亦可也可考慮委外辦理,如可成立如英國醫師保護協會的專責機構來代理

(). 英國醫師保護協會MPS (Medical Protection Society):

        英國早在1892年,成立了世界性的醫師保護協會(Medical Protection Society, MPS),旨在服務醫師,以保障其合法權益免受侵犯。參加該協會的國家和地區有:中國香港、英國、愛爾蘭、澳大利亞、新西蘭、南非、以色列、新加坡、馬來西亞等幾十個國家和地區。MPS是一個以醫師爲會員的互助機構而非贏利性保險公司,其功能包括:醫療過失賠償責任;處理報章雜誌對醫生的惡意誹謗;協助醫師辯護患方的刑事控告(如,醫療誤殺罪等);幫助開業醫師控告供應商(如,藥廠、醫療器械廠等)當理髮行政機關制定對醫師執業有影響的法律政策時,MPS會代表醫生的利益,對有關的議員或政府官員進行遊說。該協會在香港有專職的律師。他們都非常瞭解有關醫學的法律條文,有的甚至同時擁有醫學及法學學位。

        MPS爲會員醫師開設24小時熱線服務。MPS的會員每年需繳納年費。年費根據醫師的專科風險程度,比如全科醫師年費約4000~5000港幣,專科醫師則6000~10000港幣不等,高風險的外科、婦産 科、麻醉科醫師則更高。該協會目前擁有3.36億英鎊的基金以應付各種醫療責任賠償。

        MPS是一個互助協會,具有一定的靈活性來爲會員提供各種服務。協會與會員之間的關係並不像險公司中投保人和保險人之間的關係,因此會員不能向協會「索賠」,而是向協會「求助」,故而協會對會員的幫助更具有針對性、靈活性,往往超出「保險」的狹義範疇。會員可以受到協會的終生保護而不像保險公司那樣可能因各種原因而終止投保。醫師保護協會可提供:

1.      醫療現場保護:當事故發生時,醫師可以現場撥打24小時熱線電話,當場求助。

2.      提供最佳的法律代表(如:醫學律師)。

3.      所交會費組成基金,該基金爲非贏利性,只用于保護醫生的權益免受侵犯,沒有任何商業贏利目的。香港除了MPS之外,也有少數商業保險公司從事醫療職務保險,但比例很小。

 

二.  診所要靠學會或公會醫療糾紛委員會提供醫療法律諮詢

(). 由誰來負責醫療法律諮詢的任務?

台北市醫師公會可由醫療糾紛委員會委員輪值,擔任第一線醫療諮詢,並處理會員的醫療糾紛事故。公會或學會也可考慮委外辦理,如美國的醫師公司機構一類的風險管理公司:

(). 醫師公司TDC( The Doctors' Company)

美國醫師公司TDC是由醫師所成立的全國最大的醫療糾紛保險公司,在最合理的保費下給予最上乘的保險理賠,對醫師提出最佳的保險保護。九名TDC的管理委員會(董事會)中,包括主席有六名為醫師,醫師並同時擔任公司內索賠、風險管理、保險業務、政府公關及醫學繼續教育委員會的要職。

TDC提倡「預防是針醫療糾紛索賠的第一道防止之道」,他們發行了一本風險管理手冊,「風險管理手冊」內容主要有醫師的1.簡介.2.有效溝通為防止索賠技巧3.護士和醫師溝通上的問題.4.發怒---不當醫療索賠之根源.5.正確的病歷記錄您最重要的防禦線.6.是誰讓您這樣?7.小心評估胸痛.8.和毫不掩飾的醫師工作之危險性,有超過50例如何防止損失的條文可供會員參考。

TDC會員每季會收到公司的新聞通訊The Doctors' Advocate, and timely Bulletins.,風險管理專家同時提供全國二萬名被保險人其擅長的本行或專屬地域性的服務,會員都能確定索賠、理賠或風險管理問題都能經由醫療界同事而圓滿解決。

TDC教育目標是要提供行醫的風險管理訊息,以協助會員們提供優質醫療照護和避免醫療責任;公司並提供醫學繼續教育A學分,是由醫學繼續教育鑑定委員會ACCME所委派主辦的醫師繼續教育,而這些繼續教育的活動的持續教材都是依ACCME的本質要點所設計的。

(). 醫策會下設「醫師風險管理組」或衛生署成立「財團法人醫師風險管理基金會」

斧底抽薪期望能夠由主管機關出面,在醫策會下設「醫師風險管理組」,或在衛生署成立「財團法人醫師風險管理基金會」來專責處理,設置有如張老師電話性質的醫療諮詢管道,直接插手協助醫師當事人渡過這段身心煎熬的艱辛歲月,而且提供醫師醫療風險管理的資訊,平日即做好風險管理,防患未然,讓醫師都能有一個更寬廣的行醫空間濟世救人,且無後顧之憂。

 

未來努力的方向

醫師風險管理的工作內容包羅萬象,日後如能建立起「醫療鑑定分級制度,並把衛生署的醫事審議委員會的初審工作,委由各專科醫學會負責作醫學學術方面的鑑定,以增加公信力,並由初審醫師負責鑑定人出庭,以符合目前司法院對鑑定人出庭制度的期望,不但可以減少無謂的醫療鑑定時間上的浪費,又可減輕雙方當事人的訴訟勞費。

最後期待能由醫師公會出面,與司法院合作,儘速培訓資深醫師當「專家証人」,並由考選部,配合司法院考訓醫師法律人當「參審法官」,譬如說可以把民國100 年新制律師考試的第一試及格者,當作錄取當參審法官的筆試標準,取得國家考試資格,參審法官就不會再有違憲之虞。諸如以上種種建議,都是未來在解決我國醫療糾紛方面,醫師風險管理專責機構必須努力以赴的方向

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