醫美常見的醫療糾紛與處置方式            高添富醫師 991219

壹 醫美常見的醫療糾紛案例分析

. 脈衝光雷射手術醫療糾紛案例

. 美白換膚抗痘醫療糾紛案例

. 減肥醫療糾紛案例

. 美容院美容師醫療糾紛案例

貳 醫美醫療糾紛之法律責任

. 醫師刑事責任

. 醫師民事責任

. 醫師行政責任

. 負責醫師之法律責任(合夥問題)

參 醫美醫療糾紛之處置

 .醫療諮詢

.衛生局調處

.醫療風險理論

肆 如何預防醫美醫療糾紛醫師風險管理

.說明義務:告知後同意的書面記錄

.醫師繼續教育,追求新知

.醫療廣告問題

.醫療行為與醫療輔助行為

 

 

壹 醫美常見的醫療糾紛案例

在醫學美容科的領域,一般不包括整型外科的隆乳美容等涉及手術麻醉的醫療糾紛,法院判決上可大分為以下四類:

 

. 脈衝光雷射手術醫療糾紛案例

1.          95年易字第1663號以「強力脈衝光為告訴人甲OO進行腿部除毛時致受有雙側下肢多處外傷性疤痕及傷口之傷害(無罪)

2.          吳女到診所進行飛梭雷射美白淡斑,購買整套療程3萬餘元,不料卻造成臉部灼傷、紅腫,變 成大花臉,幾經治療,右頰下方仍留下約2公分疤痕,台中地院判診所和醫師雷志宏連帶賠償34萬元

3.          愛美小心想甩蝴蝶袖 雷射溶脂燒斷臂神經術後手無法抬高、連移動都有困難,後來賠三百萬元私了

4.          90十年度自字第971號使用雷射器時,醫師未注意護士吳孟樺尚未戴上護目鏡誤觸雷射器踏板擊中吳孟樺之右眼。

 

. 美白換膚抗痘醫療糾紛案例

1.      98,上易,15在甲○○臉部塗抹藥膏不當,致甲○○因而受有兩側面頰及下頷疤痕之傷害。

2.      91年訴字第523:時代美膚坊以不明之化學性西藥藥水塗抹在告訴人潘芳琳臉部及頸部上黑斑後,使皮膚因之產生灼燒之「侵入性療法

3.      89年度台上字第2771:要求消除臉部少許凹雅迪專業美容名店朱秋貴訛稱可用膠原蛋白注射臉部消除為伊注射禁藥石蠟三次,賠償一百五十萬元。

 

. 減肥醫療糾紛案例

1.      22歲模特兒服用雞尾酒減肥法藥物後發生不幸,經法醫驗屍,確定是生前服食減肥藥,引發全身內臟病變衰竭死亡。蔡小姐的父親向高雄地方法院控告長春診所業務過失致死。

2.      桃園縣一知名減重診所醫師,替人以穴位埋線減肥以及各式藥物為治療手法,標榜快速減肥,採用混合多種西藥的雞尾酒療法,但當中卻包含有氟西汀、麻黃素和利尿劑等危險藥物。

 

. 美容師醫療糾紛案例

1.      92年度上易字第891:以「五感鬆綁儀」美容儀器減壓設備(下稱上開儀器)為乙○○作美容服務過失傷害上訴駁回。

2.      87年上訴字第868:林麗卿未取得合法醫師資格,擅自執行超低溫冷凍美容治療醫療業務,因而致人傷害,處有期徒刑壹年肆月。

3.      98年訴字第839號美容機構之負責人以收費不等之代價,為不特定之求診顧客施打脈衝光並進行具有侵入性之醫療行為。

4.      96年醫訴字第10號違反醫師法開設美容公司「臻妍生技美容有限公司為陳義芳施作臉部拉皮手術

5.      91年訴字第523號時代美膚坊違反醫師法,以不明之化學性西藥藥水塗抹在告訴人潘芳琳臉部及頸部上黑斑後,使皮膚因之產生灼燒之「侵入性(按告訴人潘芳琳因之造成其臉部及頸部多處化學性灼傷併發炎後色素沈著之傷害結果)」療法,自屬醫師法第二十八條所規定之「醫療業務」行為,至為灼然。

6.      公平會表示,蘿亞美容館與許惠婷美容美體世界於該會調查前,未於營業場所公開揭示或陳列聘僱人員之美容師證照及未與會員制之消費者簽訂書面契約,亦未於交易前主動提供定型化書面契約供消費者審閱.各罰十萬。

 

貳 醫美醫療糾紛之法律責任

.刑事責任案例

1. 99年度桃醫簡字第1號因訓練未足之被告甲○○對其施打雷射美容後,受有臉部皮膚破皮及條紋式色素沈澱之傷害處有期徒刑參月

2.女性美容工作人員,在台中地區一搭一唱鼓吹客人打豐胸針牟利,這種擅自執行醫療業務的行為造成一人死亡,二人因而遭到法辦,一審都被分別判處一年二個月至一年十個月的有期徒刑

3.植睫毛變「窗簾」熟女怒告醫師業務過失。

 

.民事責任案例

95年醫字第4號損害賠償被告美容醫學中心就醫動手術,非但結果未如預期,還失去原有之正常容貌,致精神上遭受極大之痛苦,應為可採.

.行政責任案例

 

(). 密醫罪問題.

1.96年醫訴字第10號違反醫師法開設美容公司「臻妍生技美容有限公司為陳義芳施作臉部拉皮手術。

2. 94年醫訴字第1號武○○明知未取得合法醫師資格,不得執行醫療行為,竟基於擅自執行醫療業務之犯意,於民國 8687 年間,在○○○○○○○○○號「○○○美容美體店」內,為曾○○(原名曾○○)施作以針筒將液體注入女姓胸部,屬於醫療行為之小針美胸(即隆乳)2 次,而擅自執行醫療業務。

3.95年上易字第1765號違反醫師法由值班護理人員對上門客人以問卷方。式代之,未經醫師親自指示,又逕由護理人員為客人進行大腸水療。

(). 違反醫療法醫療廣告問題

1.97年簡字第425號醫療業務非屬營利事業,有別於一般商品,不得有以不正當方法招攬病人就醫、刺激或創造醫療需求等情形。

2. 75年判字第96號美容院刊登之廣告,有關換膚、更皮術、健胸豐乳,全身漂白、減肥、脫毛等舉凡能影響身體結構及生理機能之行為,應屬醫療名詞。

(). 違反藥事法

1. 90年訴字第173號徐華麗連續輸入禁藥泰國減肥藥,違反藥事法處有期徒刑壹年。

2.95年台上字第179號輸入禁藥罪,以行為人有輸入「未經核准擅自輸入之禁藥」之犯罪故意,即成犯罪,不以明知為必要。

(). 違反化菻~管理條例

92年易字第209號被告智誠公司有未經核准輸入,擅自輸入含藥化菻~之情事,除處罰行為人外,處罰被告智誠公司罰金刑。

(). 違反食品衛生管理法與健康食品管理法

91年判字597號僅屬食品,並非藥物,乃竟於系爭廣告宣播,身上贅肉、油脂、脂肪全部排除消失,一星期減八至十公斤,非但涉及療效,且其療效較一般減肥藥物更具療效,自屬涉及療效、虛偽、誇張者。

(). 違反醫療器材管理辦法

92年度簡字第385號未經核准擅自輸入之醫療器材FPLS脈衝光回春儀處有期徒刑肆月。

(). 違反兒童及少年性交易防制條例

87年上訴字第2527號楊麗寬意圖營利刊高勝嵐『全』身美膚廣告,媒介未滿十八歲之人為性交易,處有期徒刑參年

 

. 負責醫師之法律責任(合夥問題)

負責醫師因故不能執行業務,負責醫師雖得指定合於負責醫師資格之醫師代理,惟代理期間,不得逾一年;醫療法第19條:「負責醫師因故不能執行業務,應指定合於負責醫師資格之醫師代理。代理期間超過四十五日者,應由被代理醫師報請原發開業執照機關備查。前項代理期間,不得逾一年。」

().合夥契約公証問題

().醫療行政責任問題

包括1.容留密醫.2.護士醫療輔助行為.3.醫療廣告問題4.藥事法問題等等

醫療法第108條:

醫療機構有下列情事之一者,處新臺幣五萬元以上五十萬元以下罰鍰,並得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務,處一個月以上一年以下停業處分或廢止其開業執照:

一、屬醫療業務管理之明顯疏失,致造成病患傷亡者。

二、明知與事實不符而記載病歷或出具診斷書、出生證明書、死亡證明書或死產證明書。

三、執行中央主管機關規定不得執行之醫療行為。

四、使用中央主管機關規定禁止使用之藥物。

五、容留違反醫師法第二十八條規定之人員執行醫療業務。

六、從事有傷風化或危害人體健康等不正當業務。

七、超收醫療費用或擅立收費項目收費經查屬實,而未依限將超收部分退還病人。

()醫療糾紛責任問題

1.刑事責任行為者

刑法第 276 過失致人於死

刑法第 284 過失傷害人

2.民事責任

民法第 184 條 侵權行為

民法第 226  給付不能(債務不履行)

民法第 227  不完全給付(債務不履行)

民法第188--連帶責任(衡平責任)

3.行政責任

醫療法第108:

醫療機構有下列情事之一者,處新臺幣五萬元以上五十萬元以下罰鍰,並得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務,處一個月以上一年以下停業處分或廢止其開業執照:一、屬醫療業務管理之明顯疏失,致造成病患傷亡者。

()全民健保給付問題

()販賣美容保養品課稅營業稅問題

 

參 醫美醫療糾紛之處置

:醫療諮詢(人性關懷)

醫療糾紛法律諮詢的重要,在於能夠階段性的提供醫師所需的相關資訊,並且能夠配合醫療事故不同的階段,提供不同的支援與協助。

().發生醫療事故時,透過法律諮詢可以提供當事人:

1.案情分析

2.解決醫療糾紛之途徑---和解行情與和解書寫法.

3.訴訟有利方向.

4.介紹適任律師

5.建議申請衛生局調處。

().地檢署偵查庭時,透過法律諮詢可以提供:

1.案情討論.

2.指導撰寫陳報書.

3.繼續協助民事和解調解

4.請求鑑定事項.

5.爭取緩起訴。

().法院調查審判時,透過醫療諮詢更可以提供:

1.案情討論爭點整理.

2.答辯重點.

3.協助繼續司法調解.

4.提供司法醫學鑑定文獻.

5.專家證人出庭

6.鑑定人出庭.

7.爭取緩刑條件。

 

.衛生局調處VS鄉鎮巿調解委員會調解

針對醫師對醫療糾紛風險管理之第二點期望協助達成調解和解,就是要能提供調解和解的適當管道,並介入協助協商談判,早日解決爭端。

截至今年115日為止,台北市醫師公會已承接過95件調處案例,其中有32件調解成立,醫院或醫師主動申請調處的案子日漸增加,足見其和解功能已逐漸發酵。衛生局的調處是由醫師的主管機關出面當第三人調解,一般較能取得病家信任,相對是把醫師放在顯微鏡下檢視,投鼠忌器,但為什麼反而許多醫院或醫師主動申請,值得玩味。

衛生局調處的法源依據有二:一是醫療爭議調處作業要點 (民國 87 04 17 日發布 ),一是臺北市醫療爭議調處自治條例 (民國 90 07 18 日公布 ),不過其位階並不如同鄉鎮巿調解委員會的鄉鎮市調解條例(民國 98 12 30 ),或訴訟時強制司法調解的法院調解委員會一樣,與判決有相同效力,即如96年上易字第609號決要旨所云:「雙方成立之調解,並經法院核定在案,自不論調解書有無載明『刑事部分拋棄追訴權』等字樣,均有上開條例第二十七條規定之適用,而不得再行告訴。」;衛生局調處充量不過只是和解契約,但對消彌雙方岐見,頗有成效,值得推薦給醫師當事人作為解決爭端的優先直接管道。

 

. 醫療風險理論:可容許的危險與客觀歸責理論

().醫療糾紛的分類

一九八六年「哈佛研究」發現每100名住院病患,3.7名受有醫療傷害;在醫療傷害事件,有28%是由於醫療過失所引起---以過失為歸責原因fault-based之過失責任。有72%的醫療傷害受害人,其傷害非因過失造成,而是醫療本質上的高風險性及不確定性所引起,其損害沒有辦法受到填補(醫療風險理論)

1.可預見醫療傷害:「可以預知」的併發症、副作用,是屬於「告知後同意」法則所要規範的範疇。如果醫師有在事前善盡告知義務,則病患可對此一風險做規劃—醫療不幸 medical mishap

2.不可預見醫療傷害--醫療意外 medical accident

故醫療事故包含為醫療過失、醫療不幸與醫療意外三種情況,其中醫療不幸包括醫療合併症與藥物副作用,而醫療意外則包括疾病併發症與藥物過敏反應。

().不是醫療糾紛的情況

不可避免性情況即不屬於醫療事故,即非醫療糾紛,如壽終正寢natural death或疾病使然(疾病歷程natural course )。中國國務院200291日頒布的《醫療事故處理條例》第三十三條即明文規定,正面表列六種「不屬於醫療事故的情形」[1],包括:().在緊急情況下為搶救垂危患者生命而採取緊急醫學措施造成不良後果的﹔().在醫療活動中由於患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外的﹔().在現有醫學科學技術條件下,發生無法預料或者不能防範的不良後果的﹔().無過錯輸血感染造成不良後果的﹔().因不可抗力造成不良後果的。

().什麼是醫療風險醫療不幸與醫療意外

 

 

醫療過失

醫療不幸

醫療意外

內容

事實自証原則

1.醫療合併症

2.藥物副作用

1.疾病併發症

2.藥物過敏反應

發生率

28%醫療事故

          72%醫療事故

流行病學

---

萬分之一以下

(試管嬰兒IVF合併妊娠1/100~700)

萬分之一以上

(合併妊娠:1/30000)

醫療照護水準

不符合(低)

符合

符合

結果預見可能性

結果迴避可能性

無(無法)

 

()醫療風險救濟

醫療不幸或醫療意外,屬於一種醫療風險。因為醫師客觀上已盡注意義務,符合醫療常規;主觀上不論有無「結果預見義務」,醫師已盡力防阻,因無「結果迴避義務」,結果若仍不免發生醫療傷害時,醫師並無醫療疏失可言,故醫療風險理應由國家社會救助機制,對受害者予以救濟。

法源依據如藥害救濟法第4:「因正當使用合法藥物所生藥害,得依本法規定請求救濟。」在此,非過失責任理應由福利國家的社會救濟制度負責。

 

肆 如何預防醫美醫療糾紛醫師風險管理

.說明義務告知後同意的書面記錄

1.醫療機構實施手術,醫療法第63

2.醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療,醫療法第64

3.醫院、診所診治病人時,醫療法第74

4.醫療機構施行人體試驗時,醫療法第63

 

.醫師繼續教育,追求新知

醫療過失PPA藥品20067月禁用,,nizoral+長效抗組織胺致死

醫療不幸:nizoral的肝毒性,

醫療意外:protorfol麻醉高熱或anaphylactic shock

 

.醫療廣告問題

臺北市醫療院所市招醫療廣告刊載說明 (民國 95 12 21 日發布 )

項目

違反醫療法

可刊載項目

市招名稱

一、  手術名稱。

二、  儀器名稱。

三、  不可加註「斷指斷肢、顯微再接」。

一、  本局核准事項。

二、  醫療法第 85 條規定事項。

三、  「指定辦理藥物濫用之勒戒、治療及醫藥諮詢機構」與本局核發之「糖尿病照護網」得以上述文字刊載市招,俾利民眾辨識,惟市招字體不得大於診所名稱。

科別

非具專科證書不得懸掛專科名稱。非專科之名稱亦不得懸掛為專科別如:戒毒、醫學美容中心等。

負責醫師執業醫師之專科別。

病名

非國際病名與敘述病因、症狀、病情或療效,如:輸精卵管結紮、婦科整形及男女性機能等。

國際病名(ICD-9)。

誇大

史上最強大、全國唯一、包醫、包治、免開刀、無痛根治、治療性機能、增強性能力。

 

 

臺北市瘦身美容業市招醫療廣告刊載說明 (民國 95 12 21 日發布 )

 

項目

違反醫療法

可刊載

 

00診療所。醫學美容、以醫學技術減肥、瘦身、健胸等。

腳底按摩、沐足、00純按摩院、全身指壓、美白等、頭頸肩背疏經、促進血液循環等。

業務內容

一.  刊登之儀器名稱不得使用如解脂儀、排毒儀、人錯誤之文詞。

二.  強化五臟六腑、全身經穴療法、淋巴引流排毒、延齡自然療法、艾灸養生、生物活化、深層洗白、腮鬍髮際永久去除等。

三.  凡能影響人類身體結構及生理機能之行為。

四.  請參考行政院衛生署 91/04/22 瘦身美容業廣告規範。

一、  頭頸肩背疏經、推拿整復、脊背調理、棉花刮痧。

二、  促進血液循環、雀斑、面皰、黑斑、粉刺、痘痘、去角質、潤足。

三、  舒筋指壓按摩、塑身、專業護膚美容、挖耳。

四、  以人身表面化妝美容為目的。

備註

一、可刊載項目若隨意變更詞句內容使其暗示影射具醫療效能者亦屬違規刊載。例如:頭頸肩背疏經,變更為治療頭頸肩背疏經皆屬違規。

二、不得涉及藥品、醫療器材之行銷買賣及宣稱療效、誇大不實情事。

三、依醫療法第 84 條規定:「非醫療院所不得為醫療廣告」。

四、「醫療業務」之行為,係指以治療矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺為目的,所為的診察、診斷及治療;或基於診察、診斷結果,以治療為目的,所為的處方、用藥、施術或處置等行為的全部或一部,均屬之。」。

 

.醫療行為與醫療輔助行為

().醫療主要行為

1.「須由(西)醫師親自執行之醫療行為」有診斷、處方、記載病歷、手術、麻醉五種。

2.「須由中醫師親自執行之醫療行為」有看診、把脈、針灸(含剌針放血、剌血療法、轉針等)、針灸加電後之按摩、推拿、拔針等電療行為。

().醫療輔助行為

醫療工作之診斷、處方、手術、病歷記載、施行麻醉等醫療行為,應由醫師親自執行,其餘醫療工作得在醫師指示下,由輔助人員為之,但該行為所產生之責任應由指示醫師負責。

所謂「指示」,得由醫師視情況自行斟酌指式方式或以醫囑為之,不限於醫師眼睛能見度範圍以內。為病人洗眼睛或上藥膏屬治療行為,並無須由醫師親自執行。未具醫事人員人員資格者,在眼科診所於醫師指示下執行上開行為,尚不構成醫師法第二十八條所稱之擅自執行醫療業務。

衛署醫字第 8105857 :診所所負責醫師出國,該診所聘用之輔助人員,依該醫師「出國前之指示」,於醫師出國期間執行醫療業務,宜認屬醫師法第二十八條所稱之「擅自執行醫療業務」。

說明:按醫療工作之診斷、處方、手術、病歷記載、施行麻醉等醫療行為,應由醫師親自執行,其餘醫療工作得在醫師「指示」下,由輔助人員為之,但該行為所產生之責任應由指示醫師負責,前經本署函釋在案。所稱「指示」,固得由醫師視情況自行斟酌指示方式或以醫囑為之,惟自應以醫師經親自診治病人為要件,方能確定病人之治療方針或用藥等。醫師出國,其於出國前既無法事先預見有那些病人會於其出國期間前來求診,復不能明白求診患者之病情如何?自無法就病人之治療、用藥或其他處置等預為「指示」。


 

[1]立法理由為:「現代醫學科學雖然有了很大的發展,但由於目前對人體的特異性和復雜性,以及許多疾病的發生原理尚未完全認識,對某些治療措施的結果也並不能完全預測,因而有時盡管醫護人員在診療護理過程中竭盡全力,但由於種種原因仍然不能使病員痊癒。因此,《條例》明確規定了六種不屬於醫療事故的情形」

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