醫師法律人的不歸路--見証五十年來我國婦產科醫療糾紛之變遷

 

綜觀我國婦產科五十年來的發展史中來,鴨嘴大夫雖只在其中尸位素餐,空佔了十分之七的歲月。三十五年來,鴨嘴大夫自長庚紀念醫院每月最高接生破百,還有單日親身連開十四台剖腹生產的金氏紀錄,到開業全盛時期,診所月接生四十名新生兒,剖腹產十餘台,令UCLA婦產科主任Dr.Todd 大驚失色,直呼遠多於UCLA的每月接生紀錄,到如今白髮蒼蒼齒床動搖,淪落到只看白帶不接生的半退休生涯,滄海桑田人事已非。驚聞去年全國總出生人數為166 千,扣掉其中一成的智障兒童,面對百分之十以上的台灣老人化社會,今後老人如何養老將是日後的最大課題。

親眼見證的三十五年婦產科醫師生涯中,獨有醫療糾紛一枝獨秀日漸攀升,婦產科醫師成了燙手山芋,年輕醫師避之唯恐不及,連醫學中心台大長庚住院醫師人材都在告急了,顯然醫療糾紛的法律難解問題最是貢獻良多。當年鴨嘴大夫還見識過前輩醫師向病人坦蕩蕩招認「對不起,把您的輸尿管切斷了」的氣派,到自己學習過程中,會陰整型手術剪破肛門,腹腔鏡檢查燒到腸子,拿避孕器穿透子宮,還都能低空掠過平安闖關,近十年來優勢已去,最終因孕婦子宮破裂搶救不及,被圍事流氓殺氣騰騰包圍,甚至打電話向公會律師求助被拒,人為刀俎我為魚肉,才驚覺業已時不我予。鴨嘴大夫遂花了十一年光陰,一頭栽入醫療法律的領域,尋求解套之道當,作閒暇的hobby研讀醫療糾紛,倒也樂在其中,不知不覺中也親身見證了這三十五年來,我國婦產科醫療糾紛之變遷。

 

醫療糾紛解決方式之演進

2005年我們學會的「改革婦產科再出發暨搶救婦產科問卷調查」,即已知婦產科基層診所 57%發生醫療糾紛一到五次,15%發生醫療糾紛六到十次,而醫院服務醫師更是多到75%發生過一到五次醫療糾紛,遑論如今時間又過了六年,醫療糾紛更是有增無減,而且型態案件也逐漸質變,只論結果,不問原因,連超音波沒有看出胎兒畸形,只要接生出任何先天或後天的瑕疵,不論是肩難產腦麻痺.吸入胎便都要接生醫師負責,最後不少婦產科醫師不只因醫療糾正心力交瘁而burnout,連沒有醫療糾紛時也整日心驚肉跳,忐忑不安,不知瘟神合時降臨,最後也終不免過勞死,過慮也死,難怪去年學會的統計說台灣婦產科醫師的平均壽命只有69歲,平均餘命比台灣人口足足少了十年。

 

終局醫療糾紛的途徑

現代醫療糾紛的發展趨勢,已逐漸由如何解決醫療糾紛進展到如何面對醫療糾紛,最後必定是要達到如何避免醫療紛的第三個階段。在第一階段「如何面對醫療糾紛」時,因為要面對病家白布條、撒冥紙的非理性抗爭,醫師必須知道如何危機處理,先尋求人身安全的自保,然最後傾家蕩產身敗名裂在所難免,所以目前業已進入「如何處理醫療糾紛」的第二階段,除了在醫療法律上尋求醫療糾紛去刑化外,至少有十分之一的醫師已開始懂得採取醫師責任保險的方式來分擔損失,消化風險。同時學會也不勝於力的在推動風險救濟(台灣婦產科醫學會的生產風險受害救濟基金),與立委們不斷的提出補償(沈富雄的醫療糾紛處理及補償條例草案、邱永仁版的醫療糾紛處理及補償條例草案、賴清德的醫療糾紛處理法草案及黃淑英立委的生產風險補償條例草案)、甚至還有提出強制醫師責任保險的立法提案(余政道強制醫療責任保險法草案、趙麗雲醫療法第15條之182條修正草案推動強制醫療責任保險),趙立委甚至還提案增列醫師執業應強制投保醫師責任保險,更可說是已加入行政補償的概念,逐漸進入「如何預防醫療糾紛」,保障行醫安全之後,醫師也正面對病人安全及風險管理的課題,思考如何在提供病人安全制度的醫療之外,如何預防醫療風險的發生(如錯誤通報系統),才是營造病人安全的最終目標,解決中止醫療糾紛的兩美的最終方式,上述解決醫療糾紛之三階段法,整理如下表所示:

 

表:解決醫療糾紛之三階段

進度

一如何面對醫療糾紛

二如何解決醫療糾紛

三如何避免醫療糾紛

訴求重點

風險管理危機處理

醫師責任保險---責任負擔

提高醫療品質---減少病人傷害

進行步驟

1.危機小組法律諮詢

2.調解、和解、仲裁

3.醫療訴訟

1.損害賠償:醫師專業責任保險

2.風險救濟:生產風險受害救濟基金

3.醫療風險去刑化,除罪化

4.緩起訴、認罪協商、緩刑

1.事故補償:醫事人員強制責任保險

2.風險救濟:整合醫療風險受害救濟基金

3.錯誤通報系統

4.病人安全制度

補償方式

爭議解決替代方式ADR與醫療訴訟

司法民事賠償

行政補償Administractive compensation

司法機關

一般法院/JURY

醫事專庭

醫事專庭Health Court+專家証人

任務

醫療諮詢

鑑定人出庭

參審法官+專家証人出庭

責任基礎

絕對責任Tort system侵權行為

過失責任Tort reform侵權改革

無關過失責任無醫療過失責任

補救方式

損害賠償affordability

損害賠償insurability可保性

事故補償,風險救濟avoidability可避免性

目標

化解醫病緊張關係

滿足病家財務需求

保障病人生命安全

 

鑑往知來,在美國早已發現用侵權行為損害賠償的方式並不足以解決醫療糾紛,醫師責任保險至今出現過三次連保險公司也拒保的保險危機,侵權改革Tort Reform之後並未見效,限制律師費用及非經濟損失的賠償上限也徒勞無功,再加上法院審判醫療案件曠日費時,陪審團又大多責求deep pocket的醫師,一面倒傾向同情弱者,最後演變成醫療訴訟大半是由訴訟外爭議替代的方式ADR來即時解決,但即使如此曲意承歡,加諸醫師日漸龐大的財務與保費負擔來看,顯然侵權行為已江郎才盡,除了推動醫事專庭health court由醫師法官或懂得醫學的法官,配合原先的專家証人出庭制度外,取而代之的是,使得最近美國必須仿傚瑞典、丹麥及紐西蘭的「行政補償」方式,無關過失責任之下以可避免性avoidability的醫療事故作為補償目標。

目前美國這種行政補償的民事糾紛解決方式,也正符合國內解決醫療糾紛的需求,第一是可避免非理性的抗爭,第二是用「不論對錯、無關過失」的責任基礎來保障被害人的方式,來取代只問結果責任的賠償和解,第三是可以避開曠日廢時的訴訟勞費,行政補償應是解決醫療糾紛的一大突破,但離如何預防醫療糾紛,顯然還有一大段路要繼續走下去。

 

推動十大法律任務,方興未艾

鴨嘴大夫擔任「醫療法制暨醫療糾紛委員會」三任召集人及一任法律顧問,八年來隨著研讀風險管理與保險的知識大增,前後陸續努力推動以下十大工作計畫,期望能自法制面提供我們會員最直接,且最優質化的服務,包括:

一.    負責「醫學學術鑑定」,由醫師法律人組成復審委員會復審

二.    建立鑑定人出庭制度

三.    開放會員口頭醫療法律諮詢

四.    會員「集體投保」醫師責任保險,以轉嫁風險,降低保費

五.    推動衛生署成立「醫事人員強制責任保險」

六.    投保羊水栓塞險(保險新商品),或設計醫療平安險等保險商品

七.    提議設立會員的「醫療糾紛互助基金辦法」

八.    利用學會的ADR「醫療爭議專家協調會」

九.    與政大風管所合作,開辦假日 「專家証人認証班 」

十.    計畫成立「財團法人醫師風險管理基金會」

學會強調的醫學學術鑑定,因本質上具備一定的學術權威性、公正性及保密性,頗受法院重視,許多會員在本會委員的指示下也勇於為權利而奮鬥,紛紛在庭上請求檢察官或法官送請本學會作學術鑑定。鴨嘴大夫一向堅持本會鑑定報告的公正性,嚴守迴避原則,杜絕人情關說,以擺脫醫醫相護的陰霾與誤解,拒絕接受會後傳聞証據或任意修改複審結論記錄,以免一粒老鼠屎壞了一鍋粥,破壞了本會鑑定結果的公平正義原則。多年來,在本委員會十多位委員努力合作下,本會每三個月配合理監事會議定期召開委員會會議,其間並不定時召開醫療糾紛鑑定複審會議,由前理事長蔡明賢教授領銜壓陣下,動用本委員會學有專長的的六位醫師法律人,包括吳建樑、王炯琅、潘恆新、施宏明、周天給等委員,排除萬難隨時召開,大家各盡所能,腦力激盪下完成了許多不可能的任務。因醫學鑑定並非為個人量身訂作,鑑定結果雖也有未盡人意的遺憾,但在法律講求公平正義的要求下,更不可能淪為人情或政治運作的工具,好在大體上以學術立場的法律評估結果,絕大多數的涉案會員都因而得以平反,還其清白,但也因為了豎立醫學鑑定的權威性與可靠性,並嚴格執行迴避條款與守密條款,不惜直接間接得罪不少重要人物,因而也豎立起我們學會為醫學權威的鑑定公信力,而逐漸獲得承法官的認同。

除此之外,在其他各項任務來說,目前可說只是方興未艾,革命尚未成功,同志仍努力;惟有由學會立法推動的生產風險受害救濟基金一項可說是功敗垂成,但為遵守「損害賠償、風險救濟、事故補償」的法學原則,鴨嘴大夫是絕對無法接受黃淑英立委的生產風險補償條例草案,仍要產科醫師自負賠補費用的做法。蓋因為學會提出的「生產風險救濟基金制度」的立法旨意:一是生產風險救濟制度目的是在提供被害人醫療不幸或醫療意外的一種社會安全體系下的「社會救助」,二是「風險救濟」不同於「過失賠償」,救濟針對的是醫療不幸或醫療意外的醫療風險,而賠償則是歸責於醫師的醫療過失的損害填補,三是婦女為配合國家人口政策,冒險懷孕生產,萬一不幸碰到醫療意外生產風險,當然要全部由國家編列預算支付救濟。

 

醫師法律人的宿命

今日愈來愈多的醫師法律人陸續自各大法學院科際整合研究所畢業,拿到法學碩士學位的不下百名,取得法學博士學位者已知至少有五名,考上律師高考的醫師律師也有十來位。這些醫師法律人在「醫療行政」方面,真正學以致用從政者寥寥無幾,最高職位的也不過是當醫事處主管或擔任醫策會幕僚,其他最多只能作些醫院管理或在學會擔任法律智庫打打雜,可嘆連衛生署的「醫療法規委員會」及「醫事審議委員會」,一位醫師法律人也擠不進去,最多只能在縣市衛生局擔任醫事審議委員會委員,尸位素餐無法發揮。「醫療立法」方面,更是法界拒絕往來戶,完全被正科班的法律人佔據,無法越權侵入置喙。「醫療司法」方面可能是顧慮醫師太講究人情,司法改革嚷了半天的參審制、陪審制都只聞樓梯響;考司法官對醫師法律人難如登天,又有年齡限制(像個人早已年超過55歲門檻,門都沒有),最多也只能在醫學會擔任醫療鑑定工作,或擔任司法院或司法務部的專家諮詢的角色,聊勝於無。學術方面深入研究醫事法學,出書立名的絕無僅有,實務方面也只有少數醫師律師敢冒大不諱,勇於替病人控告醫師者,方能生存,甚至因而飛黃騰達,醫界對他們也是敬而遠之,甚至敬畏有加,有醫療糾紛必須捷足先登找他們辯護,免得被病人委託了就死定了,其他的醫師律師狠不下心來告醫師者等沒人,只有苦哈哈硬撐,或最終回歸醫師本業,既棄所學。

去年鴨嘴大夫曾在台北市醫師公會推動「專家証人培訓認証班」與建立「專家証人智庫」的計畫,作為退休醫師事業的第二春,反應熱烈。專家証人的培訓必須要求嚴格點名與實地測驗,及格者才能給予認証,可分別聘請法官、檢察官、律師、法學者、風險管理學者、醫師法律人及調解談判專家擔任講座,上課時間至少32小時:每週六、日 半天或週日全天,至少連續四週(比照中華民國仲裁人協會的仲裁人培訓一樣嚴謹,才會具公信力)。若能充分利用政大的教學資源,比照政大學分制度,取得教育部認証,並與司法院及法務部充分合作,提供師資由法官、檢察官教授實務演練,學成之後學員自信滿滿,再加上有模擬法庭的實務演練經驗,日後不論是參與醫事專庭審判擔任專人証人或鑑定人出庭作証,或擔任鄉鎮公所或法院的調解委員、衛生局調處委員,甚至擔任衛生署醫事審議委員的委員都能配合專業能力,發揮所學,為同儕服務。

 

退休醫師擔任專家証人

「專家証人」培訓的主要對象應是退休的或資深的醫師大老,本身即具有學術地位權威者,甚至在醫界本來就是學有專長一言九鼎的專科醫師,最重要的是如此人材可能因為退休而棄而不用,不能人盡其材,殊為可惜。再加上專家証人的合理收費不低,請教過執業律師有關專家証人的合理收費標準,告知通常專家證人,即是認定你的專業,需要專業意見而請求專家證人而來。一般而言,有二個標準:

1.      即是在訴訟標的金額不高,或沒有訴訟標的金額的狀況下(如 刑事訴訟),會以一個最低的標準來算,這樣的收費5~20萬 元是一個合理的標準,沒有聽過再低的。因為再低,反而會被質疑。再者

2.      若訴訟標的金額高的話,則是用一定的比例計算,範圍大約是在千分之三到千分之五之間。

        至於法院給的費用,是依照證人出庭做證的日費及旅費給的,通常會超過二千元,若依這個標準來看,就是純證人,也是純幫忙。最重要的是,如果沒有必要專家証人不見得要出庭,出庭很容易「公親變事主」。可以的話,儘量用書面鑑定的方式,而且以機關為鑑定人,這樣子,比較少出庭的的困擾,而以鑑定報告收費,當事人也比較能接受。」,也就是說擔任專家証人,每次收費最低5萬,且是以提供書面資料為主,必要時才需出庭作証,真可說退休前輩醫師事業的第二春,也是照顧後輩醫師協助脫離困境的恩賜福利。

 

醫師法律人擔任參審法官

最近鴨嘴大夫參加西園醫院主辦的醫事法學研討會,主持人保險法權威劉宗榮教授十分同情醫師法律人的走頭無路,更鑑於司法官考試七千名生中只錄取一百名,建議醫事專庭應該好好利用這些醫師法律人,經由考選部資格考試,或由司法院甄試,以取得參審法官資格,當兼職法官,不必予以終生職或優遇,應可應付台北方法院一年不到百件的醫療訴訟案(當天研討會與談人林法官的粗估),更可以分擔只歷經五天集訓的法官就要強人所難,獨立承審醫療專庭的壓力,真是智者濬言。會後奔走相告,醫師法律人聞之莫不躍躍欲試,雀躍三丈。

「參審法官」培訓的主要對象可以學習法律,拿到碩博士法學學位或律師的「醫師法律人」為主。可由考選部,配合司法院考訓醫師法律人當「參審法官」,譬如說可以把民國100 年新制律師考試的第一試及格者,當作錄取當參審法官的筆試標準,取得國家考試資格,參審法官就不會再有違憲之虞。參審法官可以實際參與醫事專庭的醫療審判,並採取兼職方式,一方面仍繼續從事醫療工作,才不至於脫離醫界生態環境。參審法官不必享有終生職或優遇等公職人員優惠福利,所以可以比照「法官助理遴聘訓練業務管理及考核辦法」用書面資格審查甄選,或通過考選部的低門檻測驗取得任用資格。

職是,鴨嘴大夫認為「專家証人」培訓的主要對象應是退休的或資深的醫師大老,而「參審法官」培訓的主要對象則是以學習法律,拿到碩博士法學學位或律師的「醫師法律人」為主,涇渭分明。將來共同合作,參與醫事專庭審判,不論是為病人爭取公平正義,或同儕制裁,或還醫師清白,必都將會為我國的醫療審判帶來新革新與 新氣象,不但符合醫師及民眾的法感情,且更能達到社會公平正義的法期望。以上種種艱苦的的任務及目標,鴨嘴大夫不才,就是廢寢忘食也不知何時何日才能圓滿達成,但責無旁貸,只有懷抱唐吉訶德的傻勁,努力以赴,這應該也可說是咱們醫師法律人的不歸路吧。

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