子宮外孕的風險管理

最近鴨嘴大夫連續接到三件醫師訂戶的子宮外孕的醫療糾紛,一是患者開始登報詆譭醫師,一是進入衛生局調處階段,一是進入司法偵訊階段,發行人應接不暇,但因為都是「醫師風險管理電子報」的忠實訂戶,其中有諮詢高達十四次以上者,發行人也感同身受,絕無怨言。但醫療諮詢的電話興隆並非好事,表示風險管理指導尚待加強,不在話下。

其中有一例子宮外孕的醫療糾紛,好在該當事人醫師訂戶在醫療過程當中,都有遵循風險管理的步驟,按部就班步步為營,不時提醒關懷病人健康安危,一再囑咐病人萬一有突發狀況,就要及時回診,或與醫師聯絡接受指示,但病人仍不免粗枝大葉,結果腹痛一整天了才姍姍跑去大醫院急診接受手術,雖不幸中之萬幸,術後並無大礙,但仍挾怨回頭要找原來醫師求償,而且動輒開價要求五六百萬,要求醫師替她日後付試管嬰兒的費用。可嘆的是造成子宮外孕的罪魁禍首不是病人的男友或先生嗎?而會發生子宮外孕的原因不也只是因為病人自身嚴重的骨盆腔炎症所致?子宮外孕正是一種醫療不幸,怎能完全要教醫師負責?遑論醫師在醫療過程中早已三令五申,一再ectopic warning,吩咐病人要隨時注意回診追蹤了。醫師這樣子渾身解數了,還要把醫師當作發錢銀行一樣予取予求,就真的太說不過去了。

其實子宮外孕的診斷,對婦產科醫師來說,不但最具挑戰性,而且更突顯出醫師不但不是神,根本就像白痴一樣。如果病人聽到醫師如此嘮嘮叨叨地說:「現在子宮內看不到妊娠囊,有三個可能:一是剛受孕,二是子宮內懷孕但受精卵萎縮,三是子宮外孕,所以要請病人一週後回診再照超音波追蹤」,不嫌醫師如此笨者幾稀;一週後大概只有三分之二的病人會回診,但超音波仍看不到妊娠囊,醫師又喃喃自語說:「現在仍有兩種可能,一是子宮內懷孕但受精卵萎縮,二是子宮外孕,所以要請病人先作流產手術,一週後再回診抽血檢驗β-HCG,若數值小於5,表示已清乾淨了,但若一週後HCG 仍大於5,就表示有可能子宮外孕,必須再進一步接受腹腔鏡手術診斷及治療」,病人不懷疑醫師醫術有問題的才怪,難怪也大概只有一半以下病人會不耐醫師如此不高明而棄暗投明,另請高明去了,真正有耐心遵循醫囑因而診斷出子宮外孕的病人雖不知有多少,但絕無期望病人會有心存感激之理;但若病人不幸在觀察期間,臨時因子宮外孕輸卵管破裂,造成半夜急診開腹手術,又能期望有多少病人會諒解醫師的無奈或無能?  一個月內就有上述三例醫療糾紛可見根本絕無僅有。鴨嘴大夫曾言過,在司法研習所當講座時,最愛向法官說的一件笑話就是有關子宮外孕的診斷困難度。輸卵管妊娠未破裂之前,連教授級的前輩醫師也無法未卜先知,而吃上官司,但一旦破裂造成腹內出血時,民國六十三年當年鴨嘴大夫在馬偕急診當實習醫師,都是直接聽命推車阿嫂「一眼望穿」的診斷,連內診病人的時間及機會都沒有,就迅速把病人送到開刀房手術,而且事後證明推車阿嫂的診斷正確率,高達百分百。

所以什麼是子宮外孕的風險管理呢?醫師該作的還是要作,該說還是要說,必要時還要加上的是:該留下書面證據的,還是要不厭其煩的留存證據。譬如說超音波影像明明有看到一類似妊娠囊的陰影,雖然有可能只是血塊,但也有可能是四萬分之一的合併懷孕(同時子宮內孕與子宮外孕雙胞胎妊娠),但口說無憑,醫師至少也要拍照存檔病歷上;甚至有一次,鴨嘴大夫曾在某少女病人作完流產手術後發現有異,ectopic warning後,鴨嘴大夫再三囑咐她務必在一週內回診抽血,並先預告萬一半夜腹痛就要逕赴急診,務必告知急診醫師有可能是子宮外孕破裂,結果病人不來回診,到術後第十天搭公車上街時,不幸臨時腹內出血休克昏迷,司機只好將她送到急診室時,急診醫師按部就班,將闌尾炎、腹膜炎、憩室炎一一排除,最後才診斷出子宮外孕破裂,時病人早已奄奄一息,二十年來病人家屬(老病人)都一直無法原諒鴨嘴大夫,所以鴨嘴大夫也方採用隨身卡,讓病人隨身攜帶,以防萬一。

由此可見.診斷子宮外孕的醫師SOP(醫療標準作業流程),就是醫師要像白痴一樣心存孤疑,只要是婦女有孕,個個都可能是子宮外孕,直到證明不是為止。步驟如下:

一.    驗孕

即使病人斬釘截鐵說她月經有正常來潮,但對不正常出血,也不要信以真,蓋醫師的最怕還是子宮外孕,所以無時不刻要求病人驗孕是最保守的第一步,但病人對驗尿都很反感,尤其驗孕結果是陰性反應時,病人更是振振有詞,譏諷不滿,唸得醫師恨不得找個洞鑽。但只要婦女有懷孕,尤其碰到尿液反應呈淡淡的正負trace反應時鴨嘴大夫更怕,因為雖然可能是早期妊娠、不完全流產或.子宮外孕三選一,但醫師最好杞人憂天,先給病人來個ectopic mention,舉牌告知有子宮外孕之危險性,並請病人配合醫師檢查追蹤。尤其雖然子宮外孕機率約只三百分之一,但碰到曾經有過一側外孕者,機率就會增至十分之一,更要念念不忘。

二.    超音波檢查

子宮外孕的鑑別診斷之道無它,只要超音波檢查看到子宮內有妊娠囊,就可排除子宮外孕了,雖然有一種發生率為三萬至四萬分之一的「合併妊娠」---同時子宮外孕與子宮內孕,但因其機率太小了,所以常規只要超音波檢查看到了子宮內妊娠囊,大都就可以不必再考慮子宮外孕的問題了;但畢竟超音波本身只是黑白影像,初期的妊娠囊不過是一個1~2公分的小圓圈圈,有時子宮內有出血現象時,血塊積在子宮內也可能會誤以為是妊娠囊,所以務必照相存檔備查,否則事後子宮外孕爆裂,空口無憑,誰會相信醫師的一面之詞?

三.    人工流產手術後的檢驗

若子宮擴括術吸出的時東西不多,懷疑有可能是子宮外孕時,除了將吸出物送病理檢查外,醫師就一定要給病人ectopic warning,並囑咐病人一週後務必要回院抽血檢驗妊娠指數β-HCG,尤其收到病理檢查報告說沒有發現絨毛膜組織時,更是最好馬上電話通知病人迅速回診抽血檢驗,病歷上更要記明打電話的人員及時間,必要時可提供通聯記錄佐證。尤其醫療法有規定醫師的檢驗報告義務(醫療機構對採取之組織檢體或手術切取之器官,應送請病理檢查,並將結果告知病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人。醫療機構對於前項之組織檢體或手術切取之器官,應就臨床及病理診斷之結果,作成分析、檢討及評估。醫療法第65條參照),醫師不能以病人沒有回診而規避責任,最多只能說病人與有過失。

四.    RTC:囑咐病人何時回診

RTC就是要在病歷上交待病人回診return to clinic,並註明要做何項檢查的計畫,千方百計就是非要排除子宮外孕的可能性不可,讓病人安心,早日恢復健康。子宮外孕醫師最會犯錯的地方有兩點:一是醫師忘形,斬釘截鐵保證不可能是子宮外孕,二是醫囑沒有記明叫病人回診RTC。其實return to clinic不只是醫師的護身符而已,RTC時要做什麼檢查也最好事先寫好,同時病歷上勿忘要記上R/O ectopic pregnancy的字樣,尤其回函病理報告上明明建議要抽血檢查,醫師更不能不主動通知病人,即使用病人沒有回診作藉口,也不敵醫療法的強制規定。

總之,針對子宮外孕未爆彈的殺傷力,婦產科醫師醫療時只有如此笨笨的步步為營,而且戒慎恐懼,戰戰兢兢,子宮外孕同樣是難逃開刀一途,但寧願挨病人罵笨,得以早日正確開刀,也不能讓病人休克後再急診入院,只有碰到像鴨嘴大夫那樣笨拙的醫師,才能夠充分保障病人健康安危,也是醫師風險管理概念下,萬無一失的自保之道。

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