醫療責任風險管理

(2011/5/17中華保險服務協會第三屆第三次會員大會演講稿)

 

[研討摘要]

壹 醫師最需要的風險管理

貳 解決醫療糾紛民事責任之保險與法律制度

參 醫療風險管理

肆 醫師責任保險應結合專業醫療風險管理

 

壹 醫師最需要的風險管理

醫療糾紛時,醫師最需要的協助是什麼?

統計20023 月以來至20073 月九次醫師的問卷調查結果,發現醫師對醫療糾紛風險管理之期望中是以1.「委由專家全權處理」為最優先,其次2.為協助達成「調解和解」,3.則以醫療糾紛的相關問題的「法律諮詢」為最大訴求。另外發生醫療糾紛時,醫師最期望來提供風險管理服務協助者,以1.公會或醫學會派律師或風險管理專家全權處理為最優先2.由保險經紀人的風險管理專家全權處理,再次3.才是希望保險公司派理賠人員協助談判和解。

結論認為配合醫師期望,建議應由主管機關籌組「財團法人醫師風險管理基金會」,並推動專科醫學會員的集體醫師責任保險,承諾發生保險事故時,提供醫師當事人風險管理服務,以達到「醫師退居二線」,又能解決爭端的理想。

 

貳 解決醫療糾紛民事責任之保險與法律制度

一:民事責任負擔的四種態樣

 

 

賠償

Indemnification

補償

Compensation

救濟

Relief

補助

Remedy

責任歸屬

過失責任

 

無關過失責任

Liability regardless of fault

非過失責任

Liability without fault

無法律責任

No fault no liability

醫療原因

醫療疏失

Medical Negligence

醫療事故medical incident包括醫療疏失、

醫療不幸、醫療意外

1醫療不幸

Medical Mishap

2. .醫療意外

Medical Accident

1.自然死亡(壽終正寢)

2.自然病程(疾病使然)

原則與

理論

1損害填補原則

2不當得利禁止原則

1.報償責任理論

--利之所存,險之所擔

2.危險控制理論

3.危險分擔理論

社會救助:配合國家政策下,國家需有配套救濟制度

 

慰問金道義輔助--無過失就無法律責任

 

相關法源依據

民法賠償責任

1侵權行為

民法第184 條:因故意或過失,不法侵害他人之權利者,負損害賠償責任。

2債務不履行

強制汽車責任保險法7:因汽車交通事故致受害人傷害或死亡者,不論加害人有無過失,請求權人得依本法規定向保險人請求保險給付或向財團法人汽車交通事故特別補償基金請求補償。

1藥害救濟法第4條:因正當使用合法藥物所生藥害,得依本法規定請求救濟。

2預防接種受害救濟基金徵收基準及審議辦法。

道義責任,非法定責任

 

. 解決醫療糾紛民事責任之保險與法律制度

 

參 醫療風險管理

.醫療風險管理英國MPS及美國TDC

() .英國醫師保護協會MPS (Medical Protection Society):

英國早在1892年即成立了世界性的醫師保護協會(Medical Protection Society, MPS),旨在服務醫師,以保障其合法權益免受侵犯。參加該協會的國家和地區有:中國香港、英國、愛爾蘭、澳大利亞、新西蘭、南非、以色列、新加坡、馬來西亞等幾十個國家和地區。MPS是一個以醫師爲會員的互助機構而非贏利性保險公司,其功能包括:醫療過失賠償責任;處理報章雜誌對醫生的惡意誹謗;協助醫師辯護患方的刑事控告(如,醫療誤殺罪等);幫助開業醫師控告供應商(如,藥廠、醫療器械廠等)當立法行政機關制定對醫師執業有影響的法律政策時,MPS會代表醫生的利益,對有關的議員或政府官員進行遊說。該協會在香港有專職的律師,他們都非常瞭解有關醫學的法律條文,有的甚至同時擁有醫學及法學學位。

MPS爲會員醫師開設24小時熱線服務。MPS的會員每年需繳納年費,年費根據醫師的專科風險程度,比如全科醫師年費約4000~5000港幣,專科醫師則6000~10000港幣不等,高風險的外科、婦産科、麻醉科醫師則更高。該協會目前擁有3.36億英鎊的基金以應付各種醫療責任賠償。
   MPS
是一個互助協會,具有一定的靈活性來爲會員提供各種服務。協會與會員之間的關係並不像險公司中投保人和保險人之間的關係,因此會員不能向協會「索賠」,而是向協會「求助」,故而協會對會員的幫助更具有針對性、靈活性,往往超出「保險」的狹義範疇。會員可以受到協會的終生保護而不像保險公司那樣可能因各種原因而終止投保。醫師保護協會可提供:
1.
醫療現場保護:當事故發生時,醫師可以現場撥打24小時熱線電話,當場

求助。
2.
提供最佳的法律代表(如:醫學律師)。
3.
所交會費組成基金,該基金爲非贏利性,只用于保護醫生的權益免受侵犯,沒

有任何商業贏利目的。香港除了MPS之外,也有少數商業保險公司從事醫療職務保險,但比例很小。

().美國醫師公司TDC( The Doctors' Company)

美國醫師公司TDC是由醫師所成立的全國最大的醫療糾紛保險公司,在最合理的保費下給予最上乘的保險理賠,對醫師提出最佳的保險保護。九名TDC的管理委員會(董事會)中,包括主席有六名為醫師,醫師並同時擔任公司內索賠、風險管理、保險業務、政府公關及醫學繼續教育委員會的要職。
    TDC
提倡「預防是針醫療糾紛索賠的第一道防止之道」,他們發行了一本風險管理手冊,「風險管理手冊」內容主要有醫師的1.簡介.2.有效溝通為防止索賠技巧3.護士和醫師溝通上的問題.4.發怒---不當醫療索賠之根源.5.正確的病歷記錄您最重要的防禦線.6.是誰讓您這樣?7.小心評估胸痛.8.和毫不掩飾的醫師工作之危險性,有超過50例如何防止損失的條文可供會員參考。

TDC會員每季會收到公司的新聞通訊The Doctors' Advocate, and timely Bulletins.,風險管理專家同時提供全國二萬名被保險人其擅長的本行或專屬地域性的服務,會員都能確定索賠、理賠或風險管理問題都能經由醫療界同事而圓滿解決。TDC教育目標是要提供行醫的風險管理訊息,以協助會員們提供優質醫療照護和避免醫療責任;公司並提供醫學繼續教育A學分,是由醫學繼續教育鑑定委員會ACCME所委派主辦的醫師繼續教育,而這些繼續教育的活動的持續教材都是依ACCME的本質要點所設計的。

 

.衛生署成立財團法人醫師風險管理基金會,全面推動醫院醫療風險管理

期望我國能夠由主管機關出面,在醫策會下設「醫師風險管理組」,或在衛生署成立「財團法人醫師風險管理基金會」來專責處理,以英國的醫師保護協MPS及美國的醫師公司TDC為藍本,設置有如「張老師電話」性質的醫療諮詢廿四小時熱線管道,人性關懷之下,直接插手協助醫師當事人,平安渡過這段身心煎熬的艱辛歲月,而且隨時提供醫師醫療風險管理的資訊,平日即做好風險管理,防患未然,讓醫師都能有一個更寬廣的行醫空間濟世救人,且無後顧之憂。

「財團法人醫師風險管理基金會」,全權負責處理醫療糾紛及保險理賠事宜,即在緊急危機處理方面,有制度的由本基金會提供「危機處理小組」,

配合醫師的期望,一但發生醫療糾紛時馬上調派一名律師,一名醫師法律人出動協助出面和病人或病家安撫談判,尋求早日和解。

()醫師風險管理

1.當事人退居二線

以學會名義致贈一筆道義慰問金,表示和解誠意,並得以讓出事醫師完全不必面對病家以醫師照常看診,不必上法院,減少媒體二度傷害,且醫院診所營運不中斷為原則;目的就是要讓當事人退居二線,委由醫療法律專家組成的責權單位全權負責處理,以減少醫師的心理威脅及精神壓力。

2.先講求醫師安全,再談病人安全

()醫師風險管理基金會任務

1.提供法律顧問

2.緊急危機處理

3.推廣醫事法學教育,爭取醫師司法權益

4.醫師個人理財,保險規劃

5.醫院管理規劃

期能分門別類,承接起醫療的全面風險管理任務,進一步達到全面的醫院醫療風險管理目標。

 

肆 醫師責任保險應結合專業醫療風險管理

「專門職業責任保險」係承保被保險人於執行業務時。因過失行為Negligent Acts,錯誤Errors或疏漏Omission或業務錯失Malpractice致第三人遭受損害害,依法應由被保險人負賠償責任,而由該第三人於保險期間內提出賠償請求時,由保險人負賠償之責,又稱為「錯誤與疏漏保險」E&O。其中的「醫師業務責任保險」就是被保險人於執行醫師業務時,因過失,錯誤或疏漏,違反其業務上應盡的責任,直接引致病人體傷或業或死亡,依法應由被保險人負賠償責任,而在保險期間內受賠償請求時,承保公司對被保險人負賠償之責。

.我國的醫師責任保險現狀

我國醫師業務責任保險,自民國55年奉財政部(55)台財錢發第03268號令准試辦,問題是我國醫師業務責任保險之業務量太小,並不符合大數法則之要求。

().醫師投保醫療責任險比率低

國科會曾委託長庚大學醫務管理學系進行大規模調查,國科會曾委託長庚大學醫務管理學系進行大規模調查國內醫療糾紛賠償金一年高達兩億元,但醫師投保醫療責任險比率低,為了解醫師投保醫療責任險意願,委託長庚大學調查.。計劃主持人楊秀儀教授表示,以供給面來看,醫療責任險並非壽險種,目前市面上只有十五家保險公司在賣醫療責任險。國內一年醫療糾紛理賠金額高達兩億七千萬元,但總計一年的醫療責任險保費收入才只有三千萬元,顯見醫師投保醫療責任險的人數相當少。

().醫療院所迷信醫院基金---風險自留 ,可以解決問題

自己保險係透過足夠數量之同類危險單位,憑本身經驗預估其損失頻率及損失額度,設立基金已被補償損失之需,使能以較低成本獲得充分之安全保障。

即醫師對於醫療事故所致的損失自行承擔,其中計劃自留,即認知風險存在,但不採取保險移轉方式,而由醫師自籌損失準備基金,以資應付偶然事故所致之損失。

(1)風險管理決策之擬定仍以損失頻率及損失幅度之巨微為參酌之指標

自己保險為自留的一種特殊方式,即依照購買保險方式,自提保險費以作損失準備,遇有損失時自該項損失準備金沖抵,

(2)醫院基金(自己保險)只是鴕鳥政策

(3)醫院基金的缺點是:

A.稅前提存之保險費不得列為當期費用

B.風險並未轉移,亦無足夠之「同質危險單位」可資分散危險

C.所提累積準備不足彌補巨災損失。
(
).
我國醫師業務責任保險承保對象分級問題

1.我國醫師業務責任保險承保對象分級,一般分為三類:

(1).甲類:內科。

(2).乙類:耳鼻喉科、眼科、皮膚科、泌尿科、神經科(不施手術)等

(3).丙類:婦產科、外科、整形科、精神科、小兒科、牙科、性病科、骨科。

也有的產物保險公司(富邦)分為下述五類. 中醫為甲類,婦產科、麻醉科歸為最高級戊類,在美國,P.S.D.承保對象為醫生、外科醫師及牙科醫師專業責任保險,各州共同特徵,按醫生所從事業務性質危險性大小而分成數個等級,等級愈高者,危險性愈大,收取保費較高。

2.醫師責任保險對承保對象分類建議

我國醫師責任保險保險費率分類應考慮個別醫師的業務量及內容差異,蓋原分類都沒有考慮到醫師行醫療業務時的(1).工作內容:門診為主或從事小手術或接生(2).業務量多寡(3).接不接生或開危險性高的重大手術。

所以建議承保對象(1)仍以科別分甲乙丙三種. 加上(2).以手術種類別來分四等,而訂保費,如第二等加25%,第三等加50%,第四等加100%

第一等:不從事外科手術的醫生。只看門診或和非侵襲性檢查,超音波, X光顯影

第二等:從事較次要手術或不構成大手術的助產程序等之醫師。如人工流產手術,電燒,切片,切開排膿,內視鏡(需局部麻醉或簡易靜脈全麻醉)

第三等:大外科手術以及由直腸肛門醫師執行之外科手術。如剖腹生產,子宮切除,乳房整型(需插管全身麻醉)

第四等:特殊外科手術。如子宮根治性手術,開心手術,器官移手術(需插管全身麻醉二小時以上)等等。

 

.推動醫學會會員集體基本保險

().推動台灣婦產科醫學會會員集體基本保險

1. 集體投保,基本保障

接生多,風險高的會員, 原已有的高額保險仍不必放棄,或也可再另行加保或由學會另外安排500萬到1000萬的excess insurance高額保險。

2. 大數法則,降低保費

3. 醫院基金改交保費,全權委託

醫院也可以用「醫院基金」替婦產科醫師分擔一半或全額保費,投保參加學會的團體基本保險,重點是一但發生保險事故(醫療糾紛),就可全權委託我們或日後成立的「財團法人醫師風險管理基金會」出面解決,醫院不需要勞師動眾或每家大小醫院都要養一大堆專職處理醫療糾紛經驗的社工或法務人員。

().結合醫療風險管理

承保時配合醫師期望,結合醫療風險管理,承諾發生保險事故時,協助被保險人達到「醫師退居二線」的理想

1.醫療糾紛,醫師退居二線.

出險時,必須委由專任律師出面協解醫療糾紛,律師費用由保險公司負責(保險法第33:保險人對於要保人或被保險人,為避免或減輕損害之必要行為所生之費用,負償還之責。其償還數額與賠償金額,合計雖超過保險金額,仍應償還。)

2.保險事故一發生,先以學會名義支付一筆慰問金,表現醫師的誠意。

3.保險事故的醫療鑑定,可由專科醫學會的醫術委員會及醫療糾紛委員會負責

4.訴訟律師費,不分民刑庭全由保險公司負責。

5 .醫院基金改交保費,全權委託。

 

.如何與產險業達成共識

96325日台灣婦產科醫學會,96年度年會暨擴大學術研討會針對醫療倫理法律演講後的會員問卷調查,統計分析1544份問卷中,有475名有意願參加會員團體保險,佔30.8%。其中有接生開刀會員,希望投保200萬保險金額的甲案,而只看門診者不接生的會員,則大都想投保150萬為保險金額的乙案,符合一般人的預期。只要後續服務達到「醫師退居二線」的目標,近二千名會員全體投保的理想是指日可待的。

().由專科醫學會負責保險事故鑑定

醫學會鑑定具學術權威性, 承擔鑑定人法律責任會員較為信服, 對會員有約束箝制力量又可避免保險公司有裁判兼球員之嫌。.

().給付慰問金(道義賠償金)

死亡5,植物人或新生兒死亡或CP 3 ,輕傷發炎,臂神經受傷 1萬。

() 瞭解消費者的需求與心聲

1業者擇肥而食,逆逆選擇。

2.瞭解醫師發生保險事故時不願訴訟,怕上法院怕張揚的弱點,以及希望息事寧人,早點理賠解決的心態。

3.醫師只相信公正第三者或前輩同仁的學術鑑定,學會為保險公司背書。

4.醫師不怕出錢,也很盲從,但最怕被當憨人

5.醫師責任保險大有可為,有利可圖又能承擔社會責任,挽救醫療生態

   一九八六年哈佛研究,發現每100名住院病患中有3.7名受有醫療傷害;在醫療傷害事件,有28%是由於醫療過失所引起---以過失為歸責原因fault-based之過失責任,亦即有72%的醫療傷害受害人,其傷害非因過失造成,而是醫療本質上的高風險性及不確定性所引起,其損害沒有辦法受到填補---無醫療過失,亦非理賠範圍。

依我國歷年醫事鑑定案件鑑定結果統計,亦得知有醫療過失者,僅達25.6%:

 

   

依事實上估計,醫責險並不至於不敷成本。2004年來醫責險賠損率loss ratio26.69%,逐年下降。何況大數法則下,同質性高的團保方式,更是有利可圖。

台版白色巨塔電視劇說:「醫師本來就是一個令人遺憾的職業」 #@&^#%?!

醫療糾紛因當事人態勢迴異,各界人士醜化抹黑,加諸醫師負面的形象不勝於力,導致醫療生態丕變。布希總統說美國至少有1600 個郡county找不到合格的產科醫師。台灣出生人口九十三年為二十一萬六千,九十四年為二十萬五千, 2010年出生數只有十六萬八千,更大的問題是,沒有醫療風險管理機制將來,誰要來為我們的孫子接生?

推動專科醫學會的集體投保醫師責任保險,迫在眉睫!期望保險界前輩多予協助。

 

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