誰說替病人修腳指甲為實習醫師附隨業務之一?

 

報載台中市清泉醫院實習醫師柯慶齡為罹患糖尿病的廖姓病患修剪腳指甲,未先消毒指甲刀,又不慎劃破病患的左腳大腳趾,造成其大腳趾壞死,在二個多月後死亡。台中高分院審理後,法官認為指甲修剪雖與病患死亡無直接關係,但柯慶齡仍有過失,依業務過失傷害罪判處拘役四十日(記者林良哲/台中報導, http://www.libertytimes.com.tw/2011/new/jul/14/today-life9.htm )

實習醫師柯醫師治療廖姓糖尿病患的時間流程如下(參照臺灣臺中地方法院99年度易字第1451號過失傷害判決):

1. 961212日第1次修剪指甲

柯醫師於961212日上午疏未將該指甲剪清潔消毒,且在未經過謝廖仁玉之家屬同意下,直接持該指甲剪幫罹患糖尿病,抵抗力較差謝廖仁玉修剪腳指甲,惟並無證據證明被告第1次為病患剪腳指甲完成後,造成謝廖仁玉左腳大姆指紅腫及流膿之甲溝炎症狀。

2. 961214日第2次修剪指甲

實習醫師柯醫師與主治醫師盧俊安溝通後,認為需再為謝廖仁玉修剪第2次指甲以避免甲溝炎惡化,柯醫師即在主治醫師之囑付及病人家屬之同意下,為謝廖仁玉進行該左腳大姆指之第2次修剪,惟仍不慎在謝廖仁玉之左腳大拇指右側劃破一道傷口,並造成該指甲持續黑色結疤之情形。但柯醫師辯稱傷口接下來二個月是乾的,沒有感染」

3. 柯醫師為謝廖仁玉左腳大姆指指甲蓋修剪掉1/3起,至同年月18日止之治療期間內,僅以新黴素軟膏Neomycin藥膏塗抹,而未採取其他必要之醫療行為。嗣於兩個月後的97222日,由看護替謝廖仁玉洗澡時,始發現謝廖仁玉之左腳大拇指甲蓋已脫落,且大拇指已完全發黑壞死。

4. 證人主治醫師盧俊安於偵訊時已證稱:「當初被害人左腳大姆指確實有黑的結疤,二個月後被害人由大姆指由上往下呈現黑色乾性壞死。被告是9612月修剪指甲,972月中旬才發現指甲有壞死狀況

5. 依護理紀錄,病人於961214日修剪指甲後,有定期就傷口換藥,且傷口呈現進步變化(從961227日到97114日,傷口為"""結痂"),不至會有傷口感染惡化到引發敗血症之可能。

6. 謝廖仁玉97511日死亡。

台中高分院審理後,法官依業務過失傷害罪判處實習醫師柯醫師拘役四十日。

本文所要質疑的,有以下四點:

 

一.   實習醫師替病人修剪指甲是附隨義務,還是無因管理?

一般而言,修剪指甲是看護的工作,雖然有碰到看護比較不會剪的,實習醫師就會去剪,及配合呼吸治療病房在健保局有一個評鑑病人的清潔的制度,實習醫師會幫忙病人剪頭髮、洗澡、剪指甲,但為病患修剪指甲絕非實習醫師平日之附隨業務之一,蓋醫療契約的「主給付義務」為債之關係之要素,即為醫療義務。醫療契約的「從給付義務」在於補助主給付醫療義務的功能,其存在目的在於確保債權人的醫療利益能夠獲得最大的滿足的義務。而醫療契約的「附隨義務」乃為履行給付義務或保護當事人人身或財產上利益,於契約發展過程基於誠信原則而生之義務,可分為(1)為輔助實現債權人利益所生之附隨義務,例如保管、通知、協力、說明、不作為等義務。以及(2)為維護相對人之人身及財產上利益所生之附隨義務,即所謂之保護義務(王澤鑑 ,債之關係的結構分析」,民法學說與判例研究第四冊,第八三頁至第一二七頁參照),也就是說所謂附隨義務是指乃為履行給付義務或保護當事人人身或財產上利益,於契約發展過程基於誠信原則而生之義務,今因碰到看護比較不會修剪指甲,或為配合評鑑的病人清潔,為病患修剪指甲絕非實習醫師平日之附隨業務之一,而應是「未受委任,並無義務,而為他人管理事務者,其管理應依本人明示或可得推知之意思,以有利於本人之方法為之。」的無因管理(民法第172條參照)

準此,「管理人違反本人明示或可得推知之意思,而為事務之管理者,對於因其管理所生之損害,雖無過失,亦應負賠償之責」(民法第174條第1 項參照)的反面解釋可知,若管理人未違反本人明示或可得推知之意思,而為事務之管理者,則不負賠償之責,甚至「管理人為免除本人之生命、身體或財產上之急迫危險,而為事務之管理者,對於因其管理所生之損害,除有惡意或重大過失者外,不負賠償之責。」(民法第175條參照),是是核被告所為,既非醫療業務,何有犯刑法第284條第2項前段之業務過失致傷害罪之構成要件,遑論是無因管理。

 

醫療契約與給付義務,如表所示:

 

主給付義務

從給付義務

附隨義務

義務性質

指債之關係所固有、必備,並能決定債之關係類型之基本義務,即債之關係之要素。

從給付義務僅具有補助主給付義務義務的功能,其存在目的,在於確保債權人的利益能夠獲得最大的滿足的義務。

1.從給付義務屬於可以獨立起訴要求履行的合同義務。

2.從給付義務是指為了準備、確定、支援以及完全履行主給付義務的具有本身目的的義務,旨在使得主給付義務得到滿足,實現給付的利益,使得主給付義務更臻完善,

3.從給付義務可得基於法定、約定或誠信原則而來。

4.從給付義務因以確保主給付義務為目的,故其內容在債的發生時通常可以得到確定。

5.違反的法律後果:從給付義務既然為確保和輔助主給付義務而生,違反後若致主給付義務無法履行,則發生履行利益的賠償問題。

所謂附隨義務,乃為履行給付義務或保護當事人人身或財產上利益,於契約發展過程基於誠信原則而生之義務可分為(1)為輔助實現債權人利益所生之附隨義務,例如保管、通知、協力、說明、不作為等義務。(2)為維護相對人之人身及財產上利益所生之附隨義務,即所謂之保護義務。

1.附隨義務的作用在於彌補給付義務的不足,以確保債權人的固有利益的完整,價值在於實現合同利益的最大化

2.附隨義務內容在債發生時,但其內容仍然以不確定性為其基本特點,故法定或約定可能性較小。

3.附隨義務不能獨立訴請履行,指附隨義務本身不能成為訴訟請求的客體,但如果在附隨義務被違反,且構成積極侵害債權的情況下,債權人得以損害賠償請求權之名義訴請債務人承擔賠償責任,即違反的法律後果所應賠償的範圍是固有利益的損害。

4.附隨義務以債權人的固有利益為保護的目的,故違反後原則上應僅僅產生損害賠償而沒有同時履行抗辯權和解除權的問題。

 

何況醫療契約中,醫師的債務性質屬於「手段債務」而非「結果債務」,不能僅以不良結果的發生就認為債務不履行。因此要證明「債務人未依債務之本旨而為給付」,必須先說明「債務人原應提出之給付」以及「債務人實際提出之給付並非其原應提出之給付」。這種理論套到醫療契約中,患者方面就必須證明兩件事情:1.醫師在正常情況下所應執行的醫療行為。2.醫師實際所執行的醫療行為並非其原應執行的醫療行為。(林志六律師,醫療契約的附隨義務,醫療糾紛專欄,2000/12/16)。在本案,實在無法證明修剪指甲為實習醫師在正常情況下所應執行的醫療行為,但倒可證明該醫師實際所執行的修剪指甲行為並非其原應執行的醫療行為,高院判決文亦云:爰審酌被告僅為清泉醫院之實習醫師,雖係好意替病患謝廖仁玉修剪第1次指甲,其犯罪之動機、目的尚屬單純,手段亦非暴力,惟於本院審理時完全否認犯行,犯後始終未能與被害人家屬達成和解,態度非佳等一切情狀,方才量處如主文所示之刑,並諭知易科罰金之折算標準,以資懲儆,就是在處罰該實習醫師,抵死不認罪的決心而已。

 

二.   誰說糖尿病病人修剪指甲一定會造成病患甲溝炎?

法官認定如被告未自作主張替病患第1次修剪指甲,則也不會造成病患甲溝炎之情形,自不會有第2次修剪指指甲造成傷口之後續情形,故此亦不足為被告有利之認定。事實上有二個問題沒有說明白:

1. 961212日第1次修剪指甲,並無證據證明被告第1次為病患剪腳指甲完成後,造成謝廖仁玉左腳大姆指紅腫及流膿之甲溝炎症狀。

2. 961214日第2次修剪指甲時已有甲溝炎,為避免甲溝炎惡化,柯醫師才在主治醫師之囑付及病人家屬之同意下,為謝廖仁玉進行該左腳大姆指之第2次修剪。一般而言,傷口發炎或化膿至少要經過三天潛伏期,第1次修剪指甲距第2次修剪指甲才兩天,若已有左腳大姆指紅腫及流膿之甲溝炎症狀,應是病人本來的病灶,絕非第1次修剪指甲所能造成的。

事實上糖尿病患確有白血球功能較差的現象,加上血管病變造成的缺氧,提供了細菌繁殖的環境;也因陰道細胞內糖分高,容易有陰道念珠球菌感染,加上血管病變,更易造成傷口不易癒合及「糖尿病足」,即足背及後脛骨動脈等週邊血管易發生阻塞,嚴重者還會發生壞疽,但本案,在實習醫師修剪指甲後,都未發生傷口感染,並惡化成敗血症的直接後果。

 

三.   若是趾甲傷口感染,會在二個月後才因敗血症致死嗎?

終其一生,糖尿病患有10% ~ 15% 的機會產生下肢潰瘍,更有25% 糖尿病患者因足部問題住院治療,即使在單側截肢後,約有三到六成病人在術後三、五年,另一側也被迫截肢,甚至因嚴重感染導致死亡。糖尿病足,通常屬於無痛性潰瘍,即使已經感染到深層的結構,或已造成骨骼和肌腱的發炎,病患仍不自知。發生的部位以腳趾、腳後跟及腳踝最常出現。糖尿病足的足趾壞死,通常是濕的壞疸,並且伴有異味,表示已有感染的情形發生。一旦糖尿病足也伴隨著周邊血管阻塞疾病,預後通常不好。

神經病變造成病患手腳麻木,進而喪失溫度、痛覺,一有傷口而不自知。侵犯運動神經,會使,屈伸肌失衡,足部變形,足壓增加,更是雪上加霜。(常見下肢潰瘍,http://blog.xuite.net/wjliaw.m1031/cosmetic/13671582)

本案柯醫師第2次修剪腳指甲時,雖不慎在謝廖仁玉之左腳大拇指右側劃破一道傷口,並造成該指甲持續黑色結疤之情形。但柯醫師辯稱,接下來二個月傷口都是乾的,沒有感染現象,且主治醫師亦作證證明依護理紀錄,病人於961214日修剪指甲後,有定期就傷口換藥,且傷口呈現進步變化(從961227日到97114日,傷口為"""結痂"),不會有傷口感染惡化到引發敗血症之可能,且被害人是在二個月後,大姆指由上往下呈現黑色乾性壞死,足見本案病人是因為糖尿病足,趾頭壞死,趾頭發黑壞疽,最後引發敗血症而死,致死原因與趾甲傷口感染完全無關。

 

四.   主治醫師的責任擔當

依醫師第28條第1 項第一款,實習醫師是在中央主管機關認可之醫療機構,於醫師指導下實習之醫學院、校學生或畢業生,並可接受主治醫師或住院醫師的指示與指導,執行醫療行為與醫療輔助行為,醫療責任由指導醫師負責。

本案於961212日第1次修剪指甲,係實習醫師柯醫師之無因管理,幫罹患糖尿病的修剪指甲,且並無證據造成謝廖仁玉左腳大姆指紅腫及流膿之甲溝炎症狀。而961214日第2次修剪指甲,則是為避免甲溝炎惡化,在主治醫師指示下進行,若有醫療疏失,亦必須由主治醫師出面負責才對。

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