產後最晚多久還可能發生延遲性羊水栓塞症?

 

一般而言,羊水栓塞症在產後晚期發病是很少見的,羊水栓塞一般都是發生在產前或產中,分婏結束後,羊水都已流出殆盡,怎麼可能再發生延遲性羊水栓塞症?

但文獻說明,在脊髓半身麻醉的剖腹生產手術後,當靜脈張力在脊髓麻醉的抵消,和交感神經阻滯之後回復,以至於原積集擴張的子宮靜脈內的羊水動員起來,造成急性類過敏性反應,所以可見分娩後90分鐘才造成羊水栓塞症急性發病,並非不可能,尤其在脊髓半身麻醉時的剖腹生產手術之後更容易發生。

那到底產後最晚多久還可能發生延遲性羊水栓塞症呢?尤其要確定為產後晚期發病的羊水栓塞症之診斷,必須先排除其他會發生在分娩時或產後期間的急性呼吸衰竭的疾病之原因之後,才能確診。臨床上文獻報導,有一產婦在瀰漫性血管內凝血病變之後,歷經休克,36天之後終告死亡,屍體解剖證實確為羊水栓塞症死亡的個案。分娩後五週才因羊水栓塞症死亡,為目前所知產後最久才因羊水栓塞症死亡案例。

以下有四篇文獻摘要可參考:

一.脊髓麻醉剖腹產後的延遲性羊水栓塞症

有一羊水栓塞案例,發生在一名輕度子癇前症pre-eclamptic的初產婦,因臀位而接受剖腹產手術分娩後90分鐘急性發病。嚴重的瀰漫性血管內凝血病變diss eminated intravascular coagulation及大量的產後出血調整正常後,病人完全復原。

本文對羊水栓塞的病理生理機制進行討論,並回顧了新的診斷測試。本文認為,在這名病人是因為擴張的子宮靜脈收集的羊水,當靜脈張力venous tone在脊髓麻醉的抵消offset和交感神經阻滯blockade.之後返回,而動員起來所致

[摘譯自Margarson MP.,Delayed amniotic fluid embolism following caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia 1995 Sep;50(9):804-6, Magill Department of Anaesthetics, Chelsea and Westminster Hospital, London.]

 

二.產後急性呼吸衰竭中晚期羊水栓塞症的鑑別診斷--病例報告和回顧

羊水栓塞症是一種死亡率高的罕見狀況,臨床上主要症狀是缺氧,低血壓,精神狀態改變及瀰漫性血管內凝血病變disseminated intravascular coagulation。這種綜合徵多在分娩期間或產後不久時發生,產後晚期發病是很少見的。

本文描述一初產婦案件,在順利分娩後,產後晚期遭受急性呼吸功能衰竭。排除其他會發生在分娩時或產後期間的急性呼吸衰竭的疾病之原因,而確定為羊水栓塞症之診斷。

[摘譯自Calvo N, Loma-Osorio P, Sionis A, Bosch X.Late amniotic fluid embolism among the diferential diagnosis of acute respiratory failure in the postpartum: case report and review,(Article in Spanish), Med Intensiva. 2008 Nov;32(8):404-5,Servicio de Cardiología. Instituto Clínico del Tórax. Hospital Clínic. Barcelona. España].

 

三.羊水栓塞症:屍體解剖證實分娩後五週死亡的個案

一名臨床上被認為是羊水栓塞症AFE28歲女子,在瀰漫性血管內凝血病變disseminated intravascular coagulation之後,歷經休克,36天之後終告死亡。屍檢在肺部梗塞壞死區仍發現到胎兒表皮細胞,且臨床診斷證實為羊水栓塞症。

[摘譯自Attwood HD, Delprado WJAmniotic fluid embolism: fatal case confirmed at autopsy five weeks after delivery. Pathology. 1988 Oct;20(4):381-2Department of Pathology, University of Melbourne, Parkville, Vic., Australia.

 

四.羊水栓塞症法醫驗屍的組織學所見

羊水栓塞症(AFE)仍然是一個最可怕,最具毀滅性的妊娠併發症,只有組織學上的檢查才能作出可靠的診斷。羊水栓塞症的偵測每每時常與產中或產後產婦死亡的法醫學方面有相關的牽連。 然而,有關羊水移轉到肺部,到檢測到羊水成分間隔時間的文獻,只有些零星的個別報告。本研究的目的是要確定臨床症狀發病多久以後,羊水的成分方可自肺部循環中檢驗出,針對29名產中或產後死亡的婦女施行屍體解剖,以及組織學和毒物學上的檢查。

7名婦女診斷為羊水栓塞症(25%)。羊水栓塞症婦女存活最久的時間,與在肺部血管系統檢測到羊水的間隔時間都為36小時,在非羊水栓塞症死亡的婦女,並沒有找到羊水成分的物質。因此,沒有任何證據顯示有生理性的羊水栓塞事件。

因子宮收縮弛緩uterine atony接著產後生殖器出血,隨後發生出血性休克,結果導致分娩後數天或甚至數週後死亡的婦女,羊水栓塞症應被視為引起凝血功能障礙的原因。

[摘譯自Sinicina I, Pankratz H, Bise K, Matevossian E.Forensic aspects of post-mortem histological detection of amniotic fluid embolism. Int J Legal Med. 2010 Jan;124(1):55-62. Epub 2009 May 16. Institute of Forensic Medicine,

結論

產後六小時或更久,或數天後才發生羊水栓塞症,造成產婦意識昏迷死亡,有可能是遲發型羊水栓塞症,但即使臨床上可出現心肺功能衰竭和休克、DIC及腎功能衰竭的表現,臨床症狀符合羊水栓塞症,但也必須先排除是否因臥床不動過久,造成小腿深層血栓靜脈發炎引起右側肺動脈栓塞致死的可能性?即要先排除其他會發生在分娩時或產後期間的急性呼吸衰竭的疾病之原因。

除非說,病人在產後即已發生羊水栓塞,但因為臨床表現是「緩慢型的呼吸循環系統衰竭,症狀較輕,甚至無明顯症狀,待至產後出現流血不止、血液不凝或意識昏迷時才被發現者,臨床上才能診斷是羊水栓塞症。

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