產後七小時產婦發生羊水栓塞症致死

 

依台灣彰化地方法院97665刑事判決書記載:「有一位懷雙胞胎的孕婦,因前胎剖腹產胎及胎位不正,於十三日下午二時十分進行剖腹產。術後下午4時許、430分、5時許皆無異樣;晚上6時許主訴有噁心、嘔吐感;7時許生命徵象穩定;晚上8時許:有意識疑似混淆,情緒微顯焦躁,主訴眼前看見黑影,有模糊感,耳溫攝氏37度,心跳每分鐘88次,呼吸每分鐘22 次,血壓11072mmHg惡露量正常,無血塊,腹部傷口布膠覆蓋,外觀淨,無滲漏,仍有嘔吐出少許口水。病房護士並將上情告知主治醫師,經醫師口頭醫囑病房護士先施打生理食鹽水500毫升及止吐針1支。晚上830分,意識清楚,可自行移動雙腳,噁心、嘔吐感有改善。血壓10862 mmHg,心跳每分鐘78次,呼吸每分鐘24次,耳溫攝氏約36.7度,子宮收縮、惡露量均正常,無血塊,腹部傷口布膠覆蓋,外觀淨,無滲漏。」

「但產婦自晚上925分起,意識改變,呼叫不醒,昏迷指數3分,四肢末稍冰冷,膚色蒼白,測量不到血壓心跳,CPR945分急救後,恢復心跳,心跳每分鐘84次,呼吸每分鐘24次,無法測量血壓,昏迷指數為3分。該日晚上948分所為之腹部超音波影像顯示,此時腹腔內應沒有積存大量液體,該日晚上10 38分所為之腹部超音波影像,此時腹腔內積存大量液體。凌晨零時50分轉院,入加護病房、由另一醫師負責照顧,但到14日凌晨2 10分,急救無效死亡。經台灣婦產科醫學會與衛生署醫事審議委員會各兩次鑑定為羊水栓塞症。」

問題是要如何解釋,產後七小時產婦為什麼還會發生羊水栓塞症而猝死?

. 臨床上羊水栓塞症有何症狀?

臨床上羊水栓塞症可出現心肺功能衰竭和休克、DIC(血液不凝固)及腎功能衰竭的表現:

().呼吸迴圈衰竭:

根據病情分為暴發型和緩慢型兩種。

1.暴發型為前驅症狀之後,很快出現呼吸困難、發紺。急性肺水腫時有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失,少數病例僅尖叫一聲後,心跳呼吸驟停而死亡。

2.緩慢型的呼吸循環系統症狀較輕,甚至無明顯症狀,待至產後出現流血不止、血液不凝時才被發現。

().全身出血傾向:

部分羊水栓塞病人經搶救渡過了呼吸迴圈衰竭時期,繼而出現DIC。呈現以大量陰道流血為 主的全身出血傾向,如粘膜、皮膚、針眼出血及血尿等,且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例,缺少呼吸循環系統的症狀,起病即以產後不易控制的陰道流血為主要表現,切不要單純誤認為子宮收縮乏力引起產後出血。

().多系統臟器損傷:

本病全身臟器均受損害,除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由於腎臟缺氧,出現尿少、尿閉、血尿、氮質血症,可因腎功能衰竭而死亡;腦缺氧時病人可發生煩躁、抽搐、昏迷。

.羊水栓塞通常發生在自然產或剖腹產過程中的何時?

羊水栓塞多發生於第1產程末、第2產程宮縮較強時,亦可發生於胎兒分娩出後短時間內。本案可能是遲發型羊水栓塞症,但遲至產後七小時才發生羊水栓塞,無法解釋子宮怎麼可能還會存有羊水?但若解釋為病人是產後即已發生羊水栓塞,但因為是「緩慢型的呼吸循環系統衰竭,症狀較輕,甚至無明顯症狀,待至產後出現流血不止、血液不凝時才被發現,就更合乎學理。

正如本案產婦於210分接受剖腹生產,至晚上925分起才突然意識改變,呼叫不醒,昏迷指數3分,四肢末稍冰冷,膚色蒼白,測量不到血壓、心跳,發生意識昏迷才發現。檢視該日晚上948分所為之腹部超音波影像顯示,此時腹腔內應沒有積存大量液體,到該日晚上10 38分所為之腹部超音波影像,此時腹腔內已積存大量液體,以此約可推定子產婦腹腔內大量出血或出現大量腹水之時間應在晚上948分之後,由此可推斷產婦自晚上925分起突然意識改變,此時正是因為血液不凝固而產生腹內出血,造成休克所致。

.結論

本案應是合併「緩慢型的呼吸循環系統衰竭」的羊水栓塞症,產婦分娩後即發生羊水栓塞,但遲至產後七小時,才因血液不凝固而產生腹內出血,造成休克及意識昏迷致死。

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