「遠距臨床法律討論會」  羊水栓塞死亡案例討論代言心得

民國10152日(週三)中午1230~130由台灣婦產科醫學會主辦了一場「杏法論壇─距臨床法律討論會」。題目是「羊水栓塞死亡案例討論─先出血後休克與先休克後出血在法律上之評價」。這個有繼續教育學分的「空中研討會」是透過電話與電腦簡報系統,參加者可多向溝通,現場並可點名及舉辦測驗,「秀才不出門」即可以獲取1繼續教育積分,本次還完全免費提供會員參加,真是物超所值,可惜當天只有60名會員報名參加。

這種高科技的空中研討會,案例教材都是由台灣婦產科醫學會醫療糾紛委員會副召集人吳建樑醫師一手精心設計編輯完成的,除蕭乃彰醫師提供技術支援外,個人忝為現場代言人,請到召集人王炯琅醫師當引言人,並特別邀請到兩位外來貴賓,一位是信業法律事務所所長、美國康乃爾大學法律研究所碩士的古清華律師,另一位是八里療養院社區精神科主任、台大法律研究所博士的吳文正醫師擔任現場講評。為不使末能參與的會員扼腕,個人特地整理相關內容的討論心得,與大家分享。

產後七小時產婦發生羊水栓塞症致死

依台灣彰化地方法院97665刑事判決書記載:「有一位懷雙胞胎的孕婦,因前胎剖腹產胎及胎位不正,於十三日下午二時十分進行剖腹產。術後下午4時許、430分、5時許皆無異樣;晚上6時許主訴有噁心、嘔吐感;7時許生命徵象穩定;晚上8時許:有意識疑似混淆,情緒微顯焦躁,主訴眼前看見黑影,有模糊感,耳溫攝氏37度,心跳每分鐘88次,呼吸每分鐘22 次,血壓11072mmHg惡露量正常,無血塊,腹部傷口布膠覆蓋,外觀淨,無滲漏,仍有嘔吐出少許口水。病房護士並將上情告知主治醫師,經醫師口頭醫囑病房護士先施打生理食鹽水500毫升及止吐針1支。晚上830分,意識清楚,可自行移動雙腳,噁心、嘔吐感有改善。血壓10862 mmHg,心跳每分鐘78次,呼吸每分鐘24次,耳溫攝氏約36.7度,子宮收縮、惡露量均正常,無血塊,腹部傷口布膠覆蓋,外觀淨,無滲漏。」

「但產婦自晚上925分起,意識改變,呼叫不醒,昏迷指數3分,四肢末稍冰冷,膚色蒼白,測量不到血壓心跳,CPR945分急救後,恢復心跳,心跳每分鐘84次,呼吸每分鐘24次,無法測量血壓,昏迷指數為3分。該日晚上948分所為之腹部超音波影像顯示,此時腹腔內應沒有積存大量液體,該日晚上10 38分所為之腹部超音波影像,此時腹腔內積存大量液體。凌晨零時50分轉院,入加護病房、由另一醫師負責照顧,但到14日凌晨2 10分,急救無效死亡。經台灣婦產科醫學會與衛生署醫事審議委員會各兩次鑑定為羊水栓塞症。」

問題是要如何解釋,產後七小時為什麼還會發生羊水栓塞症而猝死?

. 臨床上羊水栓塞症有何症狀?

臨床上羊水栓塞症可出現心肺功能衰竭和休克、DIC(血液不凝固)及腎功能衰竭的表現:

().呼吸循環衰竭:根據病情分為暴發型和緩慢型兩種。

1.暴發型為前驅症狀之後,很快出現呼吸困難、發紺。急性肺水腫時有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失,少數病例僅尖叫一聲後,心跳呼吸驟停而死亡。

2.緩慢型的呼吸循環系統症狀較輕,甚至無明顯症狀,待至產後出現流血不止、血液不凝時才被發現。

().全身出血傾向:

部分羊水栓塞病人經搶救渡過了呼吸迴圈衰竭時期,繼而出現DIC。呈現以大量陰道流血為 主的全身出血傾向,如粘膜、皮膚、針眼出血及血尿等,且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例,缺少呼吸循環系統的症狀,起病即以產後不易控制的陰道流血為主要表現,切不要單純誤認為子宮收縮乏力引起產後出血。

().多系統臟器損傷:

本病全身臟器均受損害,除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由於腎臟缺氧,出現尿少、尿閉、血尿、氮質血症,可因腎功能衰竭而死亡;腦缺氧時病人可發生煩躁、抽搐、昏迷。

.羊水栓塞通常發生在自然產或剖腹產過程中的何時?

羊水栓塞多發生於第1產程末、第2產程宮縮較強時,亦可發生於胎兒分娩出後短時間內。本案可能是「晩期羊水栓塞症」,但遲至產後七小時才發生羊水栓塞,無法解釋子宮怎麼可能還會存有羊水?若解釋為病人是產後即已發生羊水栓塞,因為是「緩慢型的呼吸循環系統衰竭」,症狀較輕,甚至無明顯症狀,待至產後七小時出現流血不止、血液不凝時才被發現,就更合乎學理。

正如本案產婦於210分接受剖腹生產,至晚上925分起,即產後七小時十分才突然意識改變,呼叫不醒,昏迷指數3分,四肢末稍冰冷,膚色蒼白,測量不到血壓、心跳,發生意識昏迷才發現。檢視該日晚上948分所為之腹部超音波影像顯示,此時腹腔內應沒有積存大量液體,到該日晚上10 38分所為之腹部超音波影像,此時腹腔內已積存大量液體,以此約可推定子產婦腹腔內大量出血或出現大量腹水之時間應在晚上948分之後,由此可推斷產婦自晚上925分起突然意識改變,此時正是因為血液不凝固而產生腹內出血,造成休克所致。

.案例分析結論

本案應是合併「緩慢型的呼吸循環系統衰竭」的羊水栓塞症,產婦分娩後即發生羊水栓塞,但遲至產後七小時,才因血液不凝固而產生腹內出血,造成休克及意識昏迷致死。

代言人心得有四:

由以上司法醫學的分析,又經經台灣婦產科醫學會與衛生署醫事審議委員會共四次的鑑定,都一致確定為「羊水栓塞症」,但三審法院都因礙於法醫師一再堅持是剖腹生產子宮傷口血管沒有紮緊縫合,導致腹內出血,失血性休克死亡,案件一直拖延至今已超過六年。身為婦產科醫師,兎死狐悲,當然感觸良多:

.單純的羊水栓塞,95年延宕至今,就只因為法醫研究所的法醫顧問(外科醫師)的誤判,該法醫有否涉及偽證罪?

1.法醫固然可以有個人見解,若眾所周知已證明背離醫學常理,即使只是對婦產科的不夠深入瞭解,也是情有可原,但真理應是愈辯愈明,若已有十足的實證醫學駁斥其誤判,卻又因攸關個人面子問題而一味堅持己見,把一個單純的醫療意外事故官司拖上五年十年,害法官一直無法下定判決,法醫診斷錯誤難道就可以消遙法外,不必負任何法律責任嗎?法醫自圓其說不肯更正其錯誤,又沒有「再解剖鑑定」可以審查或反駁他的死因檢驗報告,因而有的法醫更是有恃無恐,吃了秤鉈鐵了心死不認錯,非置醫師於死罪不可,難道不該當偽證犯的故意要件嗎?

2.法醫鑑定也應有「分級救濟制度」,法官或檢察官至少可以逕行指定上級法醫研究所再作二次鑑定,以還清病人的死因真相。

. 衛生署醫事審議委員會審譵時,應要求負責解剖的法醫接受質詢

在衛生署的醫事審議委員會審議時,應該要把負責解剖的法醫也調來審議委員會,與初審醫師一同接受質詢(「醫事鑑定小組會議,必要時得邀請有關機關或專家學者列席諮商」,醫療糾紛鑑定作業要點第14條參照),直接向臨床醫師審議委員解釋清楚,為什麼不是羊水栓塞?該作的大體解剖與病理顯微鏡檢查是否完備?由醫師專業間的對話討論,至少可以早日找出事實,還原真相。

.建議「鑑定分級制度」

1.目前衛生署醫事審議委員會鑑定案件過多,醫事鑑定小組委員疲於奔命,我們婦產科醫學會醫療糾紛委員會則是頂著學術權威高帽躍躍欲試,不勝餘力爭取機會為會員服務,法醫研究所的法醫解剖鑑定則是一夫獨大,沒有審議或救濟制度。三個鑑定單位已是多頭馬車都擺不平了,如今聽說全聯會又要成立醫療鑑委員會進來攪局,連醫師的行政單位都要來淌混水,醫療鑑定還會有公信力嗎?

2.建議早日成立「鑑定分級制度」:把縣市衛生局的醫事審議委員會當作「一級鑑定」,由各行政區內的教學醫院及醫學中心的醫師負責寫初審報告,再送衛生局醫事審議委員會審議。同樣爭點有疑義時,才可提至衛生署醫事審議委員會作「二級鑑定」,由各專科醫學會負責寫初審報告,再送衛生署的醫事審議委員會審議。初審醫師及法醫師都必須列席接受審委員諮詢,必要時也要出庭當鑑定證人。

3.原台灣婦產科醫學會的醫療鑑定,初審報告都由全國各地的婦產科科主任負責,再交回學會,由具法律背景的吳建樑,王炯埌,施宏明 潘恆新,周天給及高添富等六位醫師法律人逐條審議,吹毛求疵,最後修訂完善,才由理事長發文出去。鑑定過程不但嚴謹而且公正無私,但感鑑定的權威性仍有所不足,個人才有以上鑑定分級制度的建議。

.對鑑定人出庭制度的期望

台灣婦產科醫學會業已建立學術權威口碑,頗獲法界重視,這也是歷任理事長大力支持,及全體醫療法制暨醫療糾紛委員會委員辛苦多年獲得的代價。本案又有我們學會的鑑定委員犧牲奉獻,用自己時間親自出庭擔任鑑定證人,稟持公平正義,還原事實真相,造福會員,會員不可不知。今後更期望學會能勉為其難,建立起「鑑定人出庭制度」,才是落難會員早日解套的最大救星。

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